有机磷农药中毒课件

1、有机磷有机磷杀虫杀虫药药中毒中毒哈励逊国际和平医院急诊科哈励逊国际和平医院急诊科李雅琴李雅琴主要内容v重点掌握有机磷农药中毒原理及临床表现特重点掌握有机磷农药中毒原理及临床表现特点及分级点及分级v熟悉阿托品和胆碱酯酶复活剂的熟悉阿托品和胆碱酯酶复活剂的 疗效、副作用和使用方法疗效、副作用和使用方法v了解预防措施了解预防措施概述概述 v有机磷杀虫有机磷杀虫药药中毒是我国最常见的急性农药中毒是我国最常见的急性农药中毒。中毒。每年有每年有5 57 7万人中毒，万人中毒，各地各地由于对有由于对有机磷杀虫机磷杀虫药药中毒中毒诊断诊断、治疗方案、治疗方案、条件的不条件的不同，救治成功率差异很大同，救治成功

2、率差异很大， 其死亡率平均为其死亡率平均为10%10%。有机磷农药的特性有机磷农药的特性v有机磷农药（有机磷农药（OPOP）对人畜的毒性主要是对对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重者因昏迷和呼吸衰神经系统等症状；严重者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。竭而死亡。有机磷农药的特性有机磷农药的特性vOPOP大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，稍有挥

3、发性，且有蒜味。一般难溶于水，不稍有挥发性，且有蒜味。一般难溶于水，不易溶于多种溶剂，在碱性条件下易易溶于多种溶剂，在碱性条件下易 分解失效（敌百虫除外）。常用的剂型有分解失效（敌百虫除外）。常用的剂型有 乳剂、油剂和粉剂等。乳剂、油剂和粉剂等。有机磷化合物的基本化学结构式有机磷化合物的基本化学结构式PRRO（S）XR和和R可为不同或相同的烷基、烷氧基、氨基、或苯基可为不同或相同的烷基、烷氧基、氨基、或苯基等；等；X可为酸根、硝基酚或其他取代基，含氧、含硫可为酸根、硝基酚或其他取代基，含氧、含硫的直链碳氢化合物。的直链碳氢化合物。有机磷杀虫药的分类vOPOP分类目前有分类目前有4 4种分类方法

4、种分类方法: : 按药效分类按药效分类 按化学结构分类按化学结构分类 按毒性分类按毒性分类 按作用方式分类的。按作用方式分类的。有机磷杀虫药的分类v按毒性分类：按毒性分类： 由于取代基的不同各种由于取代基的不同各种OPOP的毒性相差很的毒性相差很大。大。 国内生产的国内生产的OPOP的毒性大小是按大白鼠急的毒性大小是按大白鼠急性经口进入体内的半数致死量（性经口进入体内的半数致死量（LDLD5050）进行进行划分的，通常我们划分的，通常我们分为分为4 4类，类，这种分类这种分类对抢救对抢救有机磷杀虫药中毒有机磷杀虫药中毒具有重要的参考价值。具有重要的参考价值。有机磷杀虫药的分类v剧毒类剧毒类 L

5、DLD505010mg/kg,10mg/kg,如甲拌磷（如甲拌磷（39113911）、）、内吸磷（内吸磷（10591059）、对硫磷（）、对硫磷（16051605）等。等。v高毒类高毒类 LDLD50501010100mg/kg,100mg/kg,如甲基对硫磷、如甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏等。甲胺磷、氧乐果、敌敌畏等。v中度毒类中度毒类 LDLD50501001001000mg/kg,1000mg/kg,如乐果、乙如乐果、乙硫磷、敌百虫、除草磷等。硫磷、敌百虫、除草磷等。v低毒类低毒类 LDLD5050100010005000mg/kg,5000mg/kg, 马拉硫磷、马拉硫磷、辛硫磷

6、。辛硫磷。有机磷杀虫药中毒的常见原因v 生产性中度生产性中度v 使用性中毒使用性中毒v 生活性中毒生活性中毒有机磷杀虫药中毒的常见原因v生产性中度生产性中度 主要原因是在杀虫药精制、主要原因是在杀虫药精制、出料和包装过程出料和包装过程中中，手套破损或衣服和口罩手套破损或衣服和口罩污染污染； 也可因生产设备密闭不严，化学物跑、也可因生产设备密闭不严，化学物跑、冒、滴、漏冒、滴、漏， 或在事故抢修过程中，杀虫药或在事故抢修过程中，杀虫药污染手和皮肤或呼吸道所致污染手和皮肤或呼吸道所致。有机磷杀虫药中毒的常见原因v使用性中毒使用性中毒 是在使用过程中，施药人员喷洒杀虫是在使用过程中，施药人员喷洒杀虫

7、药时，药时，药液污染皮肤或衣服药液污染皮肤或衣服后再由皮肤吸收后再由皮肤吸收，以及以及吸入空气中杀虫药所致吸入空气中杀虫药所致。v生活性中毒生活性中毒 在日常生活中的急性中毒主要是由于在日常生活中的急性中毒主要是由于误服、自服，或饮用被杀虫误服、自服，或饮用被杀虫药药污染的水源或食入污污染的水源或食入污染的食品；也有因滥用有机磷杀虫药治疗皮肤病或染的食品；也有因滥用有机磷杀虫药治疗皮肤病或驱虫药而发生中毒的驱虫药而发生中毒的。毒物的吸收和代谢毒物的吸收和代谢v有机磷杀虫药主要经过胃肠道、呼吸道、皮有机磷杀虫药主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收。吸收后迅速分布全身各脏器，肤和粘膜吸收。吸收后

8、迅速分布全身各脏器，其中以肝脏浓度最高。有机磷杀虫药代谢主其中以肝脏浓度最高。有机磷杀虫药代谢主要在肝内进行生物转化。一要在肝内进行生物转化。一些农药些农药氧化后毒氧化后毒性反而增强，如对硫磷通过肝细胞微粒体的性反而增强，如对硫磷通过肝细胞微粒体的氧化酶系统氧化为对氧磷，后者对胆碱酯酶氧化酶系统氧化为对氧磷，后者对胆碱酯酶的抑制作用要比前者强的抑制作用要比前者强300300倍；倍；毒物的吸收和代谢毒物的吸收和代谢v内吸磷氧化后形成亚砜，对胆碱酯酶的抑内吸磷氧化后形成亚砜，对胆碱酯酶的抑制作用要比前者强制作用要比前者强5 5倍，然后经水解降低倍，然后经水解降低毒性。毒性。v敌百虫在肝内其侧链脱去

9、氧化氢转化为敌敌百虫在肝内其侧链脱去氧化氢转化为敌敌畏，使其毒性先有增强，而后经水解、敌畏，使其毒性先有增强，而后经水解、脱胺、脱烷基等降解失去毒性脱胺、脱烷基等降解失去毒性排出体外排出体外。毒物的吸收和代谢毒物的吸收和代谢有机磷农药皮皮 肤肤胃肠道胃肠道 呼吸道呼吸道血液 与血、组织器官生物大分子结合与血、组织器官生物大分子结合氧化、还原、水解氧化、还原、水解 氧化氧化产物（毒性增强）产物（毒性增强）血液血液 循环或渗透循环或渗透各靶组织各靶组织中毒酶中毒酶ACh蓄积蓄积中中毒症状毒症状残留血中残留血中胃粘膜、脂肪组织胃粘膜、脂肪组织再释放再释放血液血液 水解水解 产物产物 排出排出毒物的吸

10、收和代谢毒物的吸收和代谢v有机磷杀虫药排泄较快，吸收后有机磷杀虫药排泄较快，吸收后6 61212小时血小时血中浓度达高峰，中浓度达高峰，2424小时通过肾由尿排泄，小时通过肾由尿排泄，4848小时排出体外。小时排出体外。发病机制 OP OP主要是抑制乙酰胆碱主要是抑制乙酰胆碱(Ach)(Ach)，OPOP的毒的毒性作用是与胆碱酯酶（性作用是与胆碱酯酶（ChEChE）的酯解部位结合）的酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶成磷酰化胆碱酯酶( (中毒酶中毒酶) )，后者比较稳定，后者比较稳定无分解无分解AchAch的能力；引起的能力；引起AchAch蓄积，使胆碱能蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后

11、衰竭的一神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。状；严重患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。发病机制临床表现临床表现v急性中毒急性中毒 胆碱能危象胆碱能危象（acute cholinergic acute cholinergic crisis, ACCcrisis, ACC） ；与急性中毒发病时间与急性中毒发病时间、毒、毒物种类物种类、剂量和侵入途径密切相关。经皮肤剂量和侵入途径密切相关。经皮肤吸收中吸收中毒，一般在接触毒，一般在接触2 26 6小时发病，口服小时发病，口服中毒中毒在在1010

12、分钟至分钟至2 2小时出现症状，一般中毒症小时出现症状，一般中毒症状出现后状出现后, ,病情迅速发展。病情迅速发展。主要表现主要表现M M样、样、N N样样及中枢神经症状。及中枢神经症状。v毒蕈碱样症状又称毒蕈碱样症状又称M M样症状，主要是副交感样症状，主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现表现为为：v平滑肌痉挛平滑肌痉挛、 恶心、呕吐恶心、呕吐、 腹痛腹痛 、腹泻、腹泻、尿频、大小便失禁尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小心跳减慢和瞳孔缩小。v腺体分泌增加腺体分泌增加。多汗，尚有流泪、流涕、流多汗，尚有流泪、流涕、流涎、支气管痉挛和分泌物增加、

13、咳嗽、气促、涎、支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气促、严重患者出现肺水肿严重患者出现肺水肿。临床表现临床表现v 烟碱样表现又称烟碱样表现又称N N样症状，乙酰胆碱在横样症状，乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积和刺激，使面、纹肌神经肌肉接头处过多蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢、和全身横纹肌发生肌纤维眼睑、舌、四肢、和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。全身紧缩颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。全身紧缩和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸机麻痹引起周围性呼吸衰竭。交感神经末梢机麻痹引起周围性呼吸衰竭。交感神经末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压

14、增高、释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。心跳加快和心律失常。临床表现临床表现v 中枢中枢神经系统症状神经系统症状 中枢系统受乙酰胆碱中枢系统受乙酰胆碱 刺激后有头晕、头痛、刺激后有头晕、头痛、 疲乏、共济失调、烦躁疲乏、共济失调、烦躁 不安、谵妄、抽搐和昏不安、谵妄、抽搐和昏 迷迷。临床表现临床表现v迟发性多发性神经病迟发性多发性神经病( (organophosphate organophosphate induceddelayed polyneuropathy,OPIDPinduceddelayed polyneuropathy,OPIDP） 急性中急性中毒个别患者在

15、重度中毒症状消失后毒个别患者在重度中毒症状消失后2-32-3周可发周可发生迟发性神经损害，出现感觉运动型多发性生迟发性神经损害，出现感觉运动型多发性神经病变表现，主要累及肢体末端，且可发神经病变表现，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。临床表现临床表现临床表现临床表现v反跳反跳 出现出现AOPPAOPP患者经积极抢救治疗，患者经积极抢救治疗，症状明显缓解的恢复期，病情突然恶化重新症状明显缓解的恢复期，病情突然恶化重新出现出现AOPPAOPP的胆碱能危象，这种现象称为的胆碱能危象，这种现象称为“反反跳跳”，多在中毒后，多在中毒后2-92-9日。日。临床表

16、现临床表现v反跳原因是：目前不很清楚。反跳原因是：目前不很清楚。 毒物：氧化乐果、对硫磷等，毒物：氧化乐果、对硫磷等， 毒物清除不彻底致残毒吸收，进食过早，毒物清除不彻底致残毒吸收，进食过早， 毒物肝肠循环，毒性增强毒物再次吸收，毒毒物肝肠循环，毒性增强毒物再次吸收，毒物储存库再释放，物储存库再释放， 治疗不当，解毒药减量过快，复能剂用量不治疗不当，解毒药减量过快，复能剂用量不足。足。 机体本身和应激功能下降。机体本身和应激功能下降。 短期内输入大量葡萄糖液稀释了血中有活性短期内输入大量葡萄糖液稀释了血中有活性的胆碱酯酶及阿托品浓度以及农药在体内氧化后毒的胆碱酯酶及阿托品浓度以及农药在体内氧化

17、后毒性加剧等有关。性加剧等有关。v中间性综合征中间性综合征 （ intermediate syndrome,IMSintermediate syndrome,IMS） 少数病例少数病例在急性症状缓解后和迟发性病变发生前，约在急性症状缓解后和迟发性病变发生前，约在急性中毒后在急性中毒后24249696小时小时突然发生死亡，突然发生死亡，称称“中间综合症中间综合症”。其发病机制与胆碱酯酶受。其发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后肌肉接头处突触后的功能有关。的功能有关。以突然发生多组肌肉无力和麻以突然发生多组肌肉无力和麻痹为主的征象。痹为主的征象。临床表现临

18、床表现临床表现临床表现v先兆期：患者发病前先兆期：患者发病前2-3h2-3h常出现双瞳孔散常出现双瞳孔散大，心率快，四肢躁动，面色微红，类似大，心率快，四肢躁动，面色微红，类似阿托品化反应；阿托品化反应；v前驱症状：患者烦躁过后逐渐平静，首先前驱症状：患者烦躁过后逐渐平静，首先出现颅神经麻痹，先后累及面肌、眼肌及出现颅神经麻痹，先后累及面肌、眼肌及颈部肌群，表现为不能抬头、吞咽困难、颈部肌群，表现为不能抬头、吞咽困难、说话无力、眼球活动不灵活、眼睑下垂、说话无力、眼球活动不灵活、眼睑下垂、饮水呛咳；饮水呛咳；临床表现临床表现vIMSIMS表现：首先是精神紧张，四肢及全身麻木，表现：首先是精神紧

19、张，四肢及全身麻木，面色灰暗，约半小时后患者诉说呼吸困难、面色灰暗，约半小时后患者诉说呼吸困难、胸闷，表现为呼吸浅快、渐出现面色及口唇胸闷，表现为呼吸浅快、渐出现面色及口唇紫绀，在紫绀，在5-105-10分钟内呼吸停止。在医疗条件分钟内呼吸停止。在医疗条件不好的地方，若不及时人工呼吸很快死亡。不好的地方，若不及时人工呼吸很快死亡。少数发生在少数发生在7 7天。天。临床表现临床表现v局部损害局部损害 皮肤接触敌敌畏、敌百虫、皮肤接触敌敌畏、敌百虫、对硫磷杀虫药对硫磷杀虫药可引起过敏性皮炎，并可可引起过敏性皮炎，并可出现水泡和剥脱性皮炎。有机磷杀虫药出现水泡和剥脱性皮炎。有机磷杀虫药滴入眼部可引起

20、结膜充血和瞳孔缩小。滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。实验室检查实验室检查v全血胆碱酯酶活力的测定全血胆碱酯酶活力的测定：是诊断有机磷：是诊断有机磷农药中毒的特异性试验室指标农药中毒的特异性试验室指标，对中毒程对中毒程度轻重，疗效判断和预后估计均极为重要。度轻重，疗效判断和预后估计均极为重要。以正常人胆碱酯酶活力以正常人胆碱酯酶活力100%100%，急性有机磷，急性有机磷农药中毒时农药中毒时。v轻度中毒轻度中毒：胆碱酯酶活力值在胆碱酯酶活力值在70%-50%70%-50%，v中度中毒：中度中毒：胆碱酯酶活力值胆碱酯酶活力值50%-30%50%-30%，v重度重度中毒：中毒：胆碱酯酶活力值胆碱酯

21、酶活力值30%30%以下。以下。实验室检查实验室检查v尿中有机磷杀虫药分解产物测定尿中有机磷杀虫药分解产物测定：对硫磷和甲基对对硫磷和甲基对硫磷在体内氧化分解生成对硝基酚由尿排出，敌百硫磷在体内氧化分解生成对硝基酚由尿排出，敌百虫中毒时，尿中出现三氯乙醇，均可反映毒物吸收，虫中毒时，尿中出现三氯乙醇，均可反映毒物吸收，有助于有机磷杀虫药中毒的诊断有助于有机磷杀虫药中毒的诊断。v特殊的毒物检测：是利用气象特殊的毒物检测：是利用气象 色谱仪在高温下不同农药色谱色谱仪在高温下不同农药色谱 出现时间的不同而区分。出现时间的不同而区分。诊断诊断v 接触史接触史 急性有机磷杀虫剂中毒可根据有急性有机磷杀虫

22、剂中毒可根据有机磷杀虫药的接触史机磷杀虫药的接触史。结合临床呼出气多有结合临床呼出气多有蒜味蒜味 。v 典型的中毒症状及体征典型的中毒症状及体征 AOPPAOPP典型的症状典型的症状和体征主要有瞳孔针尖样大小、大汗淋漓、和体征主要有瞳孔针尖样大小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等表腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等表现，一般即可诊断。现，一般即可诊断。v 专项化验专项化验 是指测定患者血胆碱酯酶活力。是指测定患者血胆碱酯酶活力。如检测全血胆碱酯酶活力降低，可确诊。如检测全血胆碱酯酶活力降低，可确诊。 诊断v急性中毒分级：急性中毒分级：v轻度中毒轻度中毒 以以M M样症状为主，胆

23、碱酯酶活力样症状为主，胆碱酯酶活力70%-50%70%-50%。v中度中毒中度中毒 M M样症状加重，出现样症状加重，出现N N样症状，胆样症状，胆碱酯酶活力碱酯酶活力50%-30%50%-30%。v重度中毒重度中毒 除除M M、N N样症状外，合并肺水肿、样症状外，合并肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，胆碱酯抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，胆碱酯酶活力酶活力30%30%以下。以下。鉴别诊断鉴别诊断v鉴别诊断鉴别诊断 应与中暑、急性胃肠炎、脑炎等应与中暑、急性胃肠炎、脑炎等鉴别外，必须与拟除虫菊酯类中毒相鉴别，鉴别外，必须与拟除虫菊酯类中毒相鉴别，前者的口腔和胃无特出臭味，胆碱酯酶活力前

24、者的口腔和胃无特出臭味，胆碱酯酶活力正常，后者以嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为正常，后者以嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为主要表现而无瞳孔缩小、大汗淋漓、流涎等。主要表现而无瞳孔缩小、大汗淋漓、流涎等。治疗治疗一般处理一般处理 v迅速清除尚未吸收的毒物，防止毒物的继迅速清除尚未吸收的毒物，防止毒物的继续吸收。续吸收。v立即离开现场立即离开现场, ,脱去污染的衣服脱去污染的衣服, ,用肥皂水用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。以阻止毒清洗污染的皮肤、毛发和指甲。以阻止毒物从皮肤吸收。如眼有污染，可用生理盐物从皮肤吸收。如眼有污染，可用生理盐水或清水彻底冲洗。在迅速清除毒物的同水或清水彻底冲洗。在迅速清除毒

25、物的同时，应争取时间及早用解毒药治疗，以缓时，应争取时间及早用解毒药治疗，以缓解中毒症状及挽救生命。解中毒症状及挽救生命。治疗催吐催吐 神志清楚且能合作者，让患者先吐再神志清楚且能合作者，让患者先吐再饮水饮水300300500500毫升，然后自己用手指、压舌毫升，然后自己用手指、压舌板、或筷子刺激咽喉壁或舌根诱发呕吐，如板、或筷子刺激咽喉壁或舌根诱发呕吐，如此反复进行，直到胃内容物完全此反复进行，直到胃内容物完全 吐出为止。也可用药物吐根糖浆吐出为止。也可用药物吐根糖浆 催吐，催吐，但是但是患者处于昏迷患者处于昏迷、惊惊 厥状态时不应催吐厥状态时不应催吐。 洗胃洗胃 口服中毒口服中毒者应尽早者

26、应尽早、彻底彻底洗胃洗胃，昏昏迷患者也应洗胃迷患者也应洗胃。因为口服的农药一般为农因为口服的农药一般为农药原液药原液, ,在胃中较难吸收在胃中较难吸收, ,当洗胃液冲淡以后当洗胃液冲淡以后会突然加快吸收而加重中毒症状甚至死亡会突然加快吸收而加重中毒症状甚至死亡; ;再再则先灌洗则先灌洗, ,胃扩张充血胃扩张充血, ,蠕动加快蠕动加快, ,反促进毒物反促进毒物进入肠道，每次灌液不能太大进入肠道，每次灌液不能太大, ,小于小于400ml,400ml,如如此反复洗胃此反复洗胃, ,直至抽出液与注入液体基本一致直至抽出液与注入液体基本一致, ,无农药味无农药味, ,总量可达总量可达101020L20L

27、或更多。或更多。治疗治疗治疗v用清水用清水、2%2%碳酸氢钠溶液（敌百虫禁用）或碳酸氢钠溶液（敌百虫禁用）或1 1：50005000高锰酸钾（对硫磷忌用）反复洗胃直至高锰酸钾（对硫磷忌用）反复洗胃直至洗清为止。洗清为止。然后然后再用硫酸钠再用硫酸钠202040g40g，溶于，溶于20ml20ml水，一次口服，观察水，一次口服，观察3030分钟无导泻作用分钟无导泻作用则再追加水则再追加水500ml500ml口服。这种方法适用于多种口服。这种方法适用于多种中毒。中毒。一般胃管洗胃一般胃管洗胃, ,头头24h24h应反复持续应反复持续, ,以后以后改为间断洗胃改为间断洗胃, ,洗胃过程中注意变换体位

28、洗胃过程中注意变换体位, ,按按摩胃区摩胃区, ,避免出现洗胃盲区。避免出现洗胃盲区。洗胃要与阿托品、洗胃要与阿托品、胆碱酯酶复能剂一起使用，紧急时可先用药胆碱酯酶复能剂一起使用，紧急时可先用药后洗胃，以挽救生命和缓解中毒症状后洗胃，以挽救生命和缓解中毒症状。 治疗治疗v特效解毒药的应用特效解毒药的应用 1 1、 胆碱酯酶复胆碱酯酶复活活剂的应用剂的应用 2 2、 抗胆碱药阿托品的应用抗胆碱药阿托品的应用v应应用原则应是用原则应是： 早期、足量早期、足量、联合、重复用药联合、重复用药。胆碱酯酶复胆碱酯酶复活活剂的应用剂的应用v肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性。其原肟类化合物能使被抑制的胆

29、碱酯酶恢复活性。其原理是肟类化合物的吡啶环中的季胺氮带正电荷，能理是肟类化合物的吡啶环中的季胺氮带正电荷，能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子所吸引；而其肟基与磷被磷酰化胆碱酯酶的阴离子所吸引；而其肟基与磷原子有较强的亲和力，因而可与磷酰化胆碱酯酶中原子有较强的亲和力，因而可与磷酰化胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与胆碱酯酶的酯解部位分离，的磷形成结合物，使其与胆碱酯酶的酯解部位分离，从而恢复了乙酰胆碱酯酶的活力。从而恢复了乙酰胆碱酯酶的活力。胆碱酯酶复胆碱酯酶复活活剂的应用剂的应用v常用的药物有碘解磷定常用的药物有碘解磷定(PAM)(PAM)和氯磷定和氯磷定(PAM-CL)(PAM-CL)，此外还有双复

30、磷此外还有双复磷(DMO)(DMO)、和双解磷、和双解磷(TMB(TMB4 4) )等。等。v胆碱酯酶复能剂对解除烟碱样作用较明显。对各种胆碱酯酶复能剂对解除烟碱样作用较明显。对各种有机磷杀虫剂中毒的疗效并不一样。对内吸磷、对有机磷杀虫剂中毒的疗效并不一样。对内吸磷、对硫磷（硫磷（16051605、一扫光）、甲胺磷、甲拌磷等中毒的、一扫光）、甲胺磷、甲拌磷等中毒的疗效好，对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差，对乐果疗效好，对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效可疑。双复磷对敌敌畏、敌百和马拉硫磷中毒疗效可疑。双复磷对敌敌畏、敌百虫中毒效果较好。虫中毒效果较好。胆碱酯酶复能剂对已经老化的

31、胆胆碱酯酶复能剂对已经老化的胆碱酯酶无复活作用碱酯酶无复活作用。目前国内推荐使用氯磷定，因其使用简单（肌注）、目前国内推荐使用氯磷定，因其使用简单（肌注）、安全（其抑制胆碱酯酶的有效剂量比重活化剂量大安全（其抑制胆碱酯酶的有效剂量比重活化剂量大2 2个数量级）、高效（是解磷定的个数量级）、高效（是解磷定的1.51.5倍），应作为复倍），应作为复能剂的首选，氯磷定有效浓度为能剂的首选，氯磷定有效浓度为4 4毫克毫克/ /升，肌注升，肌注1-21-2分钟后开始显效，半衰期为分钟后开始显效，半衰期为1.0-1.51.0-1.5小时，且只有静小时，且只有静脉注射和肌注能达到有效浓度，静脉滴注由于速度脉

32、注射和肌注能达到有效浓度，静脉滴注由于速度慢、半衰期短、排泄快，达不到血药浓度。慢、半衰期短、排泄快，达不到血药浓度。成人成人日日总量不宜超过总量不宜超过1212克克。 胆碱酯酶复胆碱酯酶复活活剂的应用剂的应用 胆碱酯酶复胆碱酯酶复活活剂的应用剂的应用表表1 1氯磷定治疗氯磷定治疗有机磷有机磷杀杀虫药中毒虫药中毒的用量的用量程度程度首量首量重复量间隔时间及重复量间隔时间及重复次数重复次数轻度轻度中度中度重度重度0.50.50.75g0.75g0.0.75751g1g1.51.52g2g首剂量后首剂量后6h1g,6h1g,用用2d2d2h 0.5g2h 0.5g重复重复2 2次后次后4h1g,4

33、h1g,用用2d2d0.51h1g 0.51h1g 重复重复2 2次后次后4h1g,4h1g,用用3d3d抗胆碱药阿托品的应用抗胆碱药阿托品的应用急则治其急则治其标，标，缓则治其缓则治其本；本；v 对“症症”治疗v 对“病病”治疗：特异性治疗v “ “标本兼治标本兼治”为最佳； 阿托品作用机理是与积聚阿托品作用机理是与积聚AChACh竞争竞争M M受体使中毒症状受体使中毒症状消失，是治消失，是治“标标”药。对烟碱样症状和恢复胆碱酯药。对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。酶活力没有作用。在大汗、恶心、和呼吸道阻塞的在大汗、恶心、和呼吸道阻塞的情况下，必须用足量的阿托品来解除急性毒性表现，情况

34、下，必须用足量的阿托品来解除急性毒性表现，以利维持生命。但是，阿托品作用消失，中毒症状以利维持生命。但是，阿托品作用消失，中毒症状又会出现，所以是治又会出现，所以是治“标标”药。急救时，要药。急救时，要“标、标、本本”兼治。以复能剂为主，抗胆碱药为辅，千万不兼治。以复能剂为主，抗胆碱药为辅，千万不能本末倒置。能本末倒置。 抗胆碱药阿托品的应用抗胆碱药阿托品的应用抗胆碱药阿托品的应用抗胆碱药阿托品的应用 v阿托品的适用原则：阿托品的适用原则：“早期、适量、迅速达到阿托早期、适量、迅速达到阿托品化品化” ” 有机磷农药有机磷农药毒性大，中毒症状发展快，生毒性大，中毒症状发展快，生理拮抗（抗胆碱药）

35、应用不及时可因支气管痉挛及理拮抗（抗胆碱药）应用不及时可因支气管痉挛及分泌物堵塞支气管而至中枢性呼吸衰竭，两者都可分泌物堵塞支气管而至中枢性呼吸衰竭，两者都可以导致死亡。以导致死亡。v阿托品具体的用法应灵活掌握阿托品具体的用法应灵活掌握,”,”根据病情变根据病情变, ,用量用量也变的原则也变的原则“。抗胆碱药阿托品的应用抗胆碱药阿托品的应用v阿托品用量个体化阿托品用量个体化, ,阿托品的足量是公认的原阿托品的足量是公认的原则则, ,但因患者的体质、服药的种类、就诊的早但因患者的体质、服药的种类、就诊的早晚、服毒的量及洗胃的质量有别晚、服毒的量及洗胃的质量有别, ,其需要阿托其需要阿托品的量也不

36、相同品的量也不相同, ,即使中毒程度相同即使中毒程度相同, ,用药量用药量也不相同。也不相同。抗胆碱药阿托品的应用抗胆碱药阿托品的应用v阿托品化的指征：临床表现瞳孔较前扩大、口干、阿托品化的指征：临床表现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿性罗音消失及心率加快。皮肤干燥和颜面潮红、肺湿性罗音消失及心率加快。新近阿托品化标准：皮肤粘膜干燥，肺湿性罗音消新近阿托品化标准：皮肤粘膜干燥，肺湿性罗音消失失, ,心率心率9090100100次次/ /分，越早达阿托品化越好，最分，越早达阿托品化越好，最好在好在2 2小时之内。小时之内。 v阿托品中毒：如出现瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不阿托品中毒：如

37、出现瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷、尿潴留提示阿托品中毒。应停用安、抽搐、昏迷、尿潴留提示阿托品中毒。应停用阿托品。阿托品。抗胆碱药阿托品的应用抗胆碱药阿托品的应用v表表2 2 阿托品治疗阿托品治疗有机磷杀虫药中毒有机磷杀虫药中毒的用量的用量用药阶段用药阶段 轻度中毒轻度中毒中度中毒中度中毒重度中毒重度中毒 开始开始阿托品化阿托品化后后24mg皮下注射，皮下注射，12h1次次0.5mg皮下注射，皮下注射，每每46一次一次510mg静脉注射，静脉注射，每半小时一次，每半小时一次，12mg0.51mg静脉注静脉注射，每射，每46一次一一次一次次1020mg静脉静脉注射，每半小时注射，每半

38、小时一次，一次，25mg0.51mg静脉注静脉注射，每射，每24一次一次一次一次抗胆碱药阿托品的应用抗胆碱药阿托品的应用v阿托品应用的问题阿托品应用的问题v 既要防止阿托品过量，又不可忽视阿托品不既要防止阿托品过量，又不可忽视阿托品不足的后果。足的后果。v 阿托品不足：急性胆碱能危相期，阿托品剂阿托品不足：急性胆碱能危相期，阿托品剂量不足，延迟达阿托品化的时间，患者可直接因呼量不足，延迟达阿托品化的时间，患者可直接因呼吸衰竭死于阿托品化前；恢复期减量过快，或停用吸衰竭死于阿托品化前；恢复期减量过快，或停用过早，又可促使反跳的发生。过早，又可促使反跳的发生。v 儿童对阿托品敏感，儿童对阿托品敏感

39、，12mg12mg可以致死，应防止可以致死，应防止阿托品中毒。阿托品中毒。中间综合征v治疗：早期采用突击量氯磷定治疗：早期采用突击量氯磷定治疗： 1 1克克/ /次，次，imim或或iviv（慢（慢8-108-10分中注完），分中注完），q1hq1h3 3，接着，接着q2hq2h3 3，以后以后q4hq4h，直到直到2424h h。 24h24h后，后，q4-6hq4-6h2-32-3天，为一个疗程，天，为一个疗程，以后按病情而定以后按病情而定对症治疗：特别是辅助通气治疗对症治疗：特别是辅助通气治疗对症对症治疗治疗v对症治疗对症治疗 有机磷杀虫有机磷杀虫药药中毒主要死因中毒主要死因是肺水肿、呼

40、吸衰竭、呼吸肌麻痹、休是肺水肿、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹、休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心脏克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心脏骤停。因此对症治疗维骤停。因此对症治疗维 持心肺功能为重点持心肺功能为重点， 保证呼吸道通畅保证呼吸道通畅。呼吸衰竭 呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒最主呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒最主要的死亡原因要的死亡原因, ,故对呼吸衰竭的救治是故对呼吸衰竭的救治是提高抢救成功率的关键。提高抢救成功率的关键。AOPPAOPP引起呼吸引起呼吸衰竭最常见的是肺水肿衰竭最常见的是肺水肿, ,其次是呼吸肌其次是呼吸肌麻痹麻痹, ,以及中枢性呼吸衰竭。有时两者以及中枢性呼吸衰竭。有时两者同时存在同时存在, ,病情更严重。病情更严重。呼吸衰竭肺水肿所致呼吸衰竭的最常见机理肺水肿所致呼吸衰竭的最常见机理v毒蕈碱样作用使肺泡毛细血管通透性增毒蕈碱样作用使肺泡毛细血管通透性增高及黏膜腺体分泌增多。脑缺氧可导致高及黏膜腺体分泌增多。脑缺氧可导致反射性肺静脉收缩反射性肺静脉收缩, ,肺毛细血管压增高。肺毛细血管压增高。医源性所致如阿托品中毒医源性所致如阿托品中毒, ,静脉注入超量静脉注入超量低渗阿托品低渗阿托品; ;大量的低渗洗胃液被吸收以大量的低渗洗胃液被吸收以及过量输液或输液过快等。及过量输液或输液过快等。