6月胃镜室质控记录

1、.胃镜室 6 月质控会议记录时间 2016年 7 月 15 日主持人：陈贻坤记录人：单晨参加人员：陈贻坤、苏光里、单晨、钟红灵、何翠凤、杨露、张玲本次会议内容一、科室质量与安全统计6 月总病人数 853，胃镜病人数 753，肠镜病人数 50。二、医疗质量统计指标1、不良事件报告本月上报不良事件一例： 胃镜室心电监护仪因故障无法监测血氧指数原因分析：血氧接线与电脑接口处损坏2、胃镜及肠镜图像及报告书写合格率抽查报告 40 例，胃镜图像及报告 36 例，肠镜图像及报告 4 例。胃镜图像合格 34 例，图像不合格 2 例，肠镜图像合格 4 例；胃镜报告书写合格 33 例，不合格 3 例，肠镜图像合格

2、 3 例，不合格1例。合格例数不合格例数合格率胃镜图像34294%肠镜图像40100%.合格例数不合格例数合格率胃镜报告33392%肠镜报告4175%原因分析： 胃镜图 2 例不合格，因病人检查不配合， 医护安抚病人不到位，致使图像不规范；胃镜报告3 例不规范， 2 例为报告书中病变位置写定位不明确，1 例为报告未审核双签名，肠镜报告 1 例不规范为，报告提及病变未有图像显示。3、仪器设备检查6 月份胃镜室仪器包括： OLYMPUS 胃镜 8 根，主机 2 台；澳华肠镜 1 根，胃镜 3 根，主机 1 台 ；海德威 C13 及 C14 主机各一台；心电监护仪 1 台；负压吸引器 3 台；洗消中

3、心设备；本月设备，心电监护仪损坏2 日，报医学装备科维修，已修复。4、医疗纠纷及投诉例数与处理：无5、危急值报告与处理本月危急值报告2 例，已通知相关科室负责人及首诊医生。6、查对制度执行情况6 月发现 6 例病人检查单姓名不符，通过耐心与病人沟通解释，病人及家属均表示理解，并重新挂号开具相符的胃镜检查单7、手卫生情况由于科室人员较少，采用全科检查方式手卫生依从性： 100%手卫生准确率： 100%依从性准确率.合格数77不合格数00合格率100%100%8、病理诊断与胃肠镜报告符合率6 月病理活检病人总数51，病理诊断符合人数49，不符合例数2.病理诊断与报告诊断符合例数病理诊断与报告诊断不

4、符合例数9、核心制度执行情况核心制度名称执行情况危重病人抢救无查对制度抽查 4 次医生查对制度执行情况，每次 10 例病人，合格率100仪器日常保养胃镜室仪器包括： OLYMPUS 胃镜8 根，主机 2 台；澳华肠镜 1 根，.胃镜 3 根，主机 1 台 ；海德威 C13及 C14 主机各一台；心电监护仪 1台；负压吸引器 3 台；洗消中心设备；本月设备，心电监护仪损坏2日，报医学装备科维修，已修复报告单书写、签发、本月抽查 20 份报告，书写合格率复核制度95，发现一例报告出现未复核情况业务学习本月胃镜室内组织业务学习三次，分别是学习三甲相关材料； 本科室应急情况处理流程及应对措施； 所有医务人员心肺复苏培训病例随访制度本月回访 3 例上月疑似病例病人，但病人均未应答三、存在问题1、本月报告质量抽查发现部分图像不规范；2、报告存在未复核情况；3、不良事件没有统一登记表格。.四、原因分析1、因病人检查不配合，医护安抚病人不到位，致使图像不规范；2、医生执行报告复核双签制度出现遗漏；3、不良事件报告较少，重视程度不够。五、整改措施1、加强检查病人安抚及宣教工作，言语轻柔，缓解患者紧张程度；2、督促医生执行报告复核双