糖尿病性白内障围手术期护理体会

1、糖尿病性白内障患者围手术期护理体会 白内障为全球致盲眼病之首，糖尿病患者白内障的发病率白内障为全球致盲眼病之首，糖尿病患者白内障的发病率较高，约较高，约1010。目前，白内障主要以手术治疗为主，随着。目前，白内障主要以手术治疗为主，随着超声乳化白内障手术的发展，手术由开放式手术转向闭合超声乳化白内障手术的发展，手术由开放式手术转向闭合式手术操作，手术并发症较传统白内障手术减少式手术操作，手术并发症较传统白内障手术减少。概述糖尿病性白内障为糖尿病并发症，分为真性糖尿病糖尿病性白内障为糖尿病并发症，分为真性糖尿病性白内障和糖尿病患者的年龄相关性白内障。真性性白内障和糖尿病患者的年龄相关性白内障。真

2、性糖尿病性白内障多发生于糖尿病性白内障多发生于3030岁以下病情严重的糖尿岁以下病情严重的糖尿病患者，双眼发病，进展迅速。糖尿病患者的老年病患者，双眼发病，进展迅速。糖尿病患者的老年性白内障多见，比无糖尿病的老年性白内障发病早。性白内障多见，比无糖尿病的老年性白内障发病早。进展快，易成熟。进展快，易成熟。病因晶状体的能量来自于房水中葡萄糖。晶状体糖代谢主要通晶状体的能量来自于房水中葡萄糖。晶状体糖代谢主要通过无氧酵解。在己糖激酶作用下，葡萄糖被转化为过无氧酵解。在己糖激酶作用下，葡萄糖被转化为6-6-磷酸磷酸葡萄糖葡萄糖; ;而在醛糖还原酶和辅酶而在醛糖还原酶和辅酶的作用下，葡萄糖被转化的作用

3、下，葡萄糖被转化为山梨醇。正常情况下，晶状体内不产生过多的山梨醇，为山梨醇。正常情况下，晶状体内不产生过多的山梨醇，但糖尿病时血糖增高，晶状体内葡萄糖增多，己糖激酶作但糖尿病时血糖增高，晶状体内葡萄糖增多，己糖激酶作用饱和，葡萄糖转化为用饱和，葡萄糖转化为6-6-磷酸葡萄糖受阻。此时醛糖还原磷酸葡萄糖受阻。此时醛糖还原酶的作用活化，葡萄糖转化为山梨醇。山梨醇不能透过晶酶的作用活化，葡萄糖转化为山梨醇。山梨醇不能透过晶状体囊膜，在晶状体内大量积聚，使晶状体内渗透压增加，状体囊膜，在晶状体内大量积聚，使晶状体内渗透压增加，吸收水分，纤维肿胀变性，导致混浊吸收水分，纤维肿胀变性，导致混浊。症状糖尿病

4、患者的年龄相关性白内障较多见，与无糖尿病的年龄相关性白糖尿病患者的年龄相关性白内障较多见，与无糖尿病的年龄相关性白内障相似内障相似，早期的症状就是有视力下降的问题。早期的症状就是有视力下降的问题。1 1. .白内障的早期症状屈光改变白内障的早期症状屈光改变 对于那些时常与老花镜为伴的老人而对于那些时常与老花镜为伴的老人而言，如果突然发现自己的近距离视力明显提高，可别光顾着高兴。事言，如果突然发现自己的近距离视力明显提高，可别光顾着高兴。事实上，因为老花眼消失很可能就是白内障的早期症状。实上，因为老花眼消失很可能就是白内障的早期症状。不过，尽管患上白内障的老人近处视力有所改善，但是远端视物仍会不

5、过，尽管患上白内障的老人近处视力有所改善，但是远端视物仍会很模糊。很模糊。2 2. .白内障的早期症状视物变形白内障的早期症状视物变形 出现单眼复视或多视，重影或双影以出现单眼复视或多视，重影或双影以及色觉改变。及色觉改变。3 3. .白内障的早期症状眩光白内障的早期症状眩光 在强光下视物不如在弱光下清楚，夜间车在强光下视物不如在弱光下清楚，夜间车灯照射下会产生眩光。灯照射下会产生眩光。4 4. .白内障的早期症状视野缺损、总是感觉眼前灰蒙蒙的都白内障的早期症状视野缺损、总是感觉眼前灰蒙蒙的都要警惕白内障的可能。要警惕白内障的可能。真性糖尿病性白内障多发生于真性糖尿病性白内障多发生于3030岁

6、以下、病情严重的幼年岁以下、病情严重的幼年型糖尿病患者。常为双眼发病，进展迅速，晶状体可能在型糖尿病患者。常为双眼发病，进展迅速，晶状体可能在数天、数周或数月内全混浊。开始时，在前后囊下的皮质数天、数周或数月内全混浊。开始时，在前后囊下的皮质区出现无数分散的、灰色或蓝色雪花样或点状混浊。可伴区出现无数分散的、灰色或蓝色雪花样或点状混浊。可伴有屈光变化。当血糖升高时，房水渗入晶状体内，使之更有屈光变化。当血糖升高时，房水渗入晶状体内，使之更加变凸，形成近视。当血糖降低时，晶状体内水分渗出，加变凸，形成近视。当血糖降低时，晶状体内水分渗出，晶状体变扁平，形成远视。晶状体变扁平，形成远视。诊断糖尿病

7、性白内障的诊断：糖尿病性白内障的诊断：诊断糖尿病性白内障要看患者的病史，首先患者需要是糖尿病患者或诊断糖尿病性白内障要看患者的病史，首先患者需要是糖尿病患者或者是符合者是符合WHOWHO的糖尿病诊断标准，才有可能是糖尿病性白内障患者。的糖尿病诊断标准，才有可能是糖尿病性白内障患者。其次，要区分糖尿病性白内障是真性糖尿病性白内障还是伴发性糖尿其次，要区分糖尿病性白内障是真性糖尿病性白内障还是伴发性糖尿病性白内障，糖尿病性白内障多发生于病性白内障，糖尿病性白内障多发生于3030岁以前的糖尿病患者，双眼岁以前的糖尿病患者，双眼同时发病同时发病; ;而伴发性糖尿病性白内障多发生在而伴发性糖尿病性白内障

8、多发生在4545岁以上的糖尿病患者，岁以上的糖尿病患者，可先单只眼发病，比真性糖尿病白内障发展缓慢，检眼镜可确诊。可先单只眼发病，比真性糖尿病白内障发展缓慢，检眼镜可确诊。再次，诊断糖尿病性白内障需要做一些辅助检查：再次，诊断糖尿病性白内障需要做一些辅助检查：(1)(1)裂隙灯检查：详查晶状体混浊的形态、程度。检查角膜内皮情况，裂隙灯检查：详查晶状体混浊的形态、程度。检查角膜内皮情况，有无炎症，有无虹膜新生血管等。有无炎症，有无虹膜新生血管等。(2)(2)检眼镜检查：是否合并糖尿病视网膜病变。检眼镜检查：是否合并糖尿病视网膜病变。(3)(3)视力检查：分别检查双眼远近视力，并矫正视力。视力检查

9、：分别检查双眼远近视力，并矫正视力。(4)(4)眼部彩超：了解视网膜及玻璃体等眼后部情况，指导治疗方案。眼部彩超：了解视网膜及玻璃体等眼后部情况，指导治疗方案。(5)(5)视觉电生理及视功能检查：晶状体混浊致密，核高度硬化时视觉电生理及视功能检查：晶状体混浊致密，核高度硬化时ERGERG振振幅下降，如果提高刺激强度后，幅下降，如果提高刺激强度后，ERGERG振幅仍明显降低，表明混浊的晶状振幅仍明显降低，表明混浊的晶状体后存在视网膜病变：稳态体后存在视网膜病变：稳态VEPVEP是预测白内障术后视力的较敏感方法。是预测白内障术后视力的较敏感方法。(6)(6)眼底荧光血管造影：若屈光间质条件允许，行

10、双眼底荧光血管造影眼底荧光血管造影：若屈光间质条件允许，行双眼底荧光血管造影检查了解糖尿病视网膜病变程度。检查了解糖尿病视网膜病变程度。治疗：术前( (一一) )控制血糖控制血糖早期患者通过控制血糖，晶状体混浊可能部分消退，视力可有不同程度提高。在早期患者通过控制血糖，晶状体混浊可能部分消退，视力可有不同程度提高。在手手术前一定要尽可能的控制血糖。术前一定要尽可能的控制血糖。在日常的临床工作中我们会发现，很多糖尿病患者没有很好的注意控制自己的血糖，在日常的临床工作中我们会发现，很多糖尿病患者没有很好的注意控制自己的血糖，有些人甚至认为，只要服用降糖药或注射胰岛素就可以了，从不监测自己的血糖。有

11、些人甚至认为，只要服用降糖药或注射胰岛素就可以了，从不监测自己的血糖。更有甚者，有些患者在使用一段时间的降糖药后，发现自己的血糖得到控制后，就更有甚者，有些患者在使用一段时间的降糖药后，发现自己的血糖得到控制后，就盲目的认为，糖尿病已经好了，从而自行停药。我们在做白内障手术前会常规的测盲目的认为，糖尿病已经好了，从而自行停药。我们在做白内障手术前会常规的测量空腹血糖。测量的结果显示很多患者的血糖控制的均不是很理想。所以术前常规量空腹血糖。测量的结果显示很多患者的血糖控制的均不是很理想。所以术前常规进行内科会诊，对于这些血糖控制不好的糖尿病患者应该尽可能的把血糖控制在正进行内科会诊，对于这些血糖

12、控制不好的糖尿病患者应该尽可能的把血糖控制在正常的水平或者接近正常的水平。有文献显示，糖尿病患者在进行白内障手术时发生常的水平或者接近正常的水平。有文献显示，糖尿病患者在进行白内障手术时发生感染的几率会更高，控制血糖无疑会降低感染的几率，从而提高手术的安全性。此感染的几率会更高，控制血糖无疑会降低感染的几率，从而提高手术的安全性。此外，糖尿病患者的切口愈合时间会明显延迟，控制血糖无疑会促进手术切口的愈合。外，糖尿病患者的切口愈合时间会明显延迟，控制血糖无疑会促进手术切口的愈合。再者，糖尿病患者，术后眼内的炎症反应会更重。有效的控制血糖，能够有利于减再者，糖尿病患者，术后眼内的炎症反应会更重。有

13、效的控制血糖，能够有利于减轻白内障术后的炎症反应，并促进患者尽早恢复轻白内障术后的炎症反应，并促进患者尽早恢复手术治疗手术时机的选择手术时机的选择1.1.对于术前全身或局部应经有感染的患者，应该尽可能在先控制感染对于术前全身或局部应经有感染的患者，应该尽可能在先控制感染灶后再考虑手术。灶后再考虑手术。2.2.血糖平稳，做眼部的详细检查，尤其是视功能和眼底检查。因为糖血糖平稳，做眼部的详细检查，尤其是视功能和眼底检查。因为糖尿病患者的另外一个眼部并发症就是眼底病变，不同时期的眼底病变，尿病患者的另外一个眼部并发症就是眼底病变，不同时期的眼底病变，对视功能有不同程度地影响。了解了眼底病变的程度，可

14、以预测白内对视功能有不同程度地影响。了解了眼底病变的程度，可以预测白内障手术后的视力情况，医生也可以根据患者的眼部情况给予适当地治障手术后的视力情况，医生也可以根据患者的眼部情况给予适当地治疗。最后，术前体检：检查血压、心电图、胸透、肝、肾功能，以排疗。最后，术前体检：检查血压、心电图、胸透、肝、肾功能，以排除全身性疾病，保证手术过程及术后用药的安全。除全身性疾病，保证手术过程及术后用药的安全。3.3.患者感到白内障造成的视力下降已经给日常生活带来了明显不便时，患者感到白内障造成的视力下降已经给日常生活带来了明显不便时，原则上就可以考虑手术。当眼底检查合并糖尿病视网膜病变，且需全原则上就可以考

15、虑手术。当眼底检查合并糖尿病视网膜病变，且需全视网膜激光治疗时，先完成激光治疗再行白内障手术视网膜激光治疗时，先完成激光治疗再行白内障手术。术前用药在术前应该增强局部点用抗生素眼药水的频次和时间，从在术前应该增强局部点用抗生素眼药水的频次和时间，从而尽可能的降低眼内感染的发生。糖尿病患者的瞳孔较普而尽可能的降低眼内感染的发生。糖尿病患者的瞳孔较普通人群不易散大。而白内障手术本身要求术前散大瞳孔，通人群不易散大。而白内障手术本身要求术前散大瞳孔，这对于手术的安全操作无疑会有很大帮助。手术前对于糖这对于手术的安全操作无疑会有很大帮助。手术前对于糖尿病患者应该增加点用散瞳药的频次。尿病患者应该增加点

16、用散瞳药的频次。左氧氟沙星滴眼液滴术眼，每日左氧氟沙星滴眼液滴术眼，每日4 4次，清洁结膜囊次，清洁结膜囊; ;双氯芬双氯芬酸滴眼液滴术眼，每日酸滴眼液滴术眼，每日4 4次，减轻术后炎症反应及黄斑水次，减轻术后炎症反应及黄斑水肿可能，至少滴眼肿可能，至少滴眼3 3日。术前日。术前3 3日停止使用缩瞳药，术前日停止使用缩瞳药，术前1 1小时点用复方托吡卡胺滴眼液，小时点用复方托吡卡胺滴眼液，5 5分钟分钟1 1次，共次，共3 34 4次，以次，以充分散大瞳孔。充分散大瞳孔。常用术式(1)(1)白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术：是指截除晶状体前囊中央部分，娩出晶状体白内障囊外摘除联合人工晶状体植

17、入术：是指截除晶状体前囊中央部分，娩出晶状体核，吸净残余皮质，留下晶状体后囊及周边部的手术方法。凡具备显微手术设备及手术核，吸净残余皮质，留下晶状体后囊及周边部的手术方法。凡具备显微手术设备及手术技术者，除晶状体脱位外，几乎均可采用此种手术。以往采用较大的手术切口完成，现技术者，除晶状体脱位外，几乎均可采用此种手术。以往采用较大的手术切口完成，现多采用小切口。多采用小切口。(2)(2)白内障囊内摘除术：是指将晶状体完整摘除的手术方法。不具备显微手术设备及显微白内障囊内摘除术：是指将晶状体完整摘除的手术方法。不具备显微手术设备及显微手术技术者。优点：手术操作比较简单，不需要特殊设备，术后瞳孔区透

18、明，不发生后手术技术者。优点：手术操作比较简单，不需要特殊设备，术后瞳孔区透明，不发生后发障。缺点：玻璃体脱出、视网膜脱离等并发症较囊外摘除术多。发障。缺点：玻璃体脱出、视网膜脱离等并发症较囊外摘除术多。(3)(3)白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术：是指通过超声振动将晶状体核粉碎成乳白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术：是指通过超声振动将晶状体核粉碎成乳糜状，通过糜状，通过3 mm3 mm小切口吸出的一种方法。优点：切口小，愈合快，术后角膜散光小，视小切口吸出的一种方法。优点：切口小，愈合快，术后角膜散光小，视力恢复快，术后活动不受限制等。缺点：仪器设备昂贵，操作相对较复杂，病例选择较

19、力恢复快，术后活动不受限制等。缺点：仪器设备昂贵，操作相对较复杂，病例选择较严格。严格。(4)(4)白内障超声乳化摘除联合玻璃体切除术：合并玻璃体积血者则考虑该联合手术，术中白内障超声乳化摘除联合玻璃体切除术：合并玻璃体积血者则考虑该联合手术，术中根据眼底情况决定是否联合人工晶状体植入术。根据眼底情况决定是否联合人工晶状体植入术。术后注意事项1 1、患者在白内障术后应该继续控制和监测自己的血糖，除了我前面、患者在白内障术后应该继续控制和监测自己的血糖，除了我前面提到的围手术期的安全的问题外，我想从长期的角度而言，控制血糖提到的围手术期的安全的问题外，我想从长期的角度而言，控制血糖无疑有利于保护

20、患者的眼底，避免糖尿病所致眼底病变的发生和发展，无疑有利于保护患者的眼底，避免糖尿病所致眼底病变的发生和发展，从而巩固手术后的视力。从而巩固手术后的视力。2 2、患者在术后的炎症反应通常会比正常人群偏重，反应持续的时间、患者在术后的炎症反应通常会比正常人群偏重，反应持续的时间也会较长。因此，建议术后局部应用典必殊的频次应该更高，时间也也会较长。因此，建议术后局部应用典必殊的频次应该更高，时间也应该适当延长。应该适当延长。3 3、建议术后口服至少抗生素、建议术后口服至少抗生素3 3天的时间天的时间4 4、建议在术后早期一定要按照医生的要求，定期复查。即使在完全、建议在术后早期一定要按照医生的要求

21、，定期复查。即使在完全恢复后也建议三个月到半年复查一次。恢复后也建议三个月到半年复查一次。5 5、术后、术后1 1到到2 2周后应该详细检查眼底，必要时进行眼底荧光血管造影周后应该详细检查眼底，必要时进行眼底荧光血管造影的检查，如果发现糖尿病视网膜病变，应该及时的检查和处理。的检查，如果发现糖尿病视网膜病变，应该及时的检查和处理。6 6. .术后用药术后用药：术中静脉滴注抗生素术中静脉滴注抗生素( (如头孢呋辛钠注射液如头孢呋辛钠注射液2.0 g)2.0 g)预防预防感染。术后局部继续抗生素滴感染。术后局部继续抗生素滴眼眼液滴眼，左氧氟沙星滴液滴眼，左氧氟沙星滴眼眼液滴术眼，液滴术眼，每日每日

22、4 4次次; ;复方托吡卡胺滴眼液滴眼，每日复方托吡卡胺滴眼液滴眼，每日1 1次，活动瞳孔，减少虹膜次，活动瞳孔，减少虹膜后粘连发生机会后粘连发生机会; ;还可应用糖皮质激素滴眼液以及双氯芬酸滴眼液，还可应用糖皮质激素滴眼液以及双氯芬酸滴眼液，每日每日2323小时小时1 1次，次，l l周后减量，总共使用周后减量，总共使用4 4周左右。周左右。饮食患者进半流质饮食为宜患者进半流质饮食为宜. .多食易消化粗纤维饮食多食易消化粗纤维饮食, ,保持大便通畅保持大便通畅, ,如三如三天无大便天无大便, ,应给缓泻剂应给缓泻剂, ,以防眼压升高以防眼压升高. .另外要注意：另外要注意：限制主食量限制主食

23、量, ,但不能过分但不能过分, ,以免造成饥饿状态；以免造成饥饿状态；要少吃多餐；要少吃多餐；忌食各类糖类和甜食食品；忌食各类糖类和甜食食品；多食茎叶类蔬菜多食茎叶类蔬菜 , ,多食粗纤维类多食粗纤维类 , ,低脂肪膳食；低脂肪膳食；限制食用油脂限制食用油脂, ,动物脂肪及胆固醇较多食品；动物脂肪及胆固醇较多食品；禁止饮酒禁止饮酒 , ,特别是烈性酒；特别是烈性酒；杞子杞子, ,山药山药, ,荠菜可煎汤代茶荠菜可煎汤代茶 , ,经常服用经常服用 , ,能降低血糖能降低血糖, ,也有降低血也有降低血压作用压作用. .同时嘱患者每日饮水同时嘱患者每日饮水150015002000ml,2000ml,

24、三餐后适当活动三餐后适当活动, ,每日测空腹及三每日测空腹及三餐后餐后2h2h血糖血糖, ,并做好记录并做好记录, ,嘱患者按医嘱用药嘱患者按医嘱用药, ,不可随意减量不可随意减量，糖尿病一般为慢性疾患糖尿病一般为慢性疾患 , ,食疗应坚持不懈食疗应坚持不懈 , ,不能放松不能放松. .若食疗结合服若食疗结合服药物仍不能控制病情进展时药物仍不能控制病情进展时, ,可在医生的严密观察下进行胰岛素针剂可在医生的严密观察下进行胰岛素针剂注射法注射法 , ,一旦全身性糖尿病得到控制一旦全身性糖尿病得到控制 , ,眼睛的病变应会逐渐停止进展眼睛的病变应会逐渐停止进展。（食物选择：（食物选择：吃升糖指数低

25、的蔬菜如黄瓜吃升糖指数低的蔬菜如黄瓜, ,西红柿西红柿, ,青菜青菜, ,芹芹菜等菜等. .水果如柚子水果如柚子, ,猕猴桃猕猴桃, ,青苹果青苹果. .蛋白选择优质蛋白如瘦蛋白选择优质蛋白如瘦肉肉, ,牛奶牛奶, ,鱼类等鱼类等. .主食最好选择粗粮如玉米面主食最好选择粗粮如玉米面, ,荞麦面荞麦面, ,燕麦燕麦面面. .但都的注意量但都的注意量）心理护理：术前糖尿病性白内障大多为老年患者，病程长，除因长期治疗对生活习惯受到限制而产生烦糖尿病性白内障大多为老年患者，病程长，除因长期治疗对生活习惯受到限制而产生烦恼外，更容易因担心术后出血，视力恢复欠佳、术后感染等问题而产生紧张情绪。情绪恼外，

26、更容易因担心术后出血，视力恢复欠佳、术后感染等问题而产生紧张情绪。情绪紧张可致交感神经兴奋、胰岛素分泌减弱，葡萄糖生成、输出增多而导致血糖升高。庞紧张可致交感神经兴奋、胰岛素分泌减弱，葡萄糖生成、输出增多而导致血糖升高。庞赞襄老中医认为目病多郁，目病者，盲而不见，日久不视，渴望复明，乞不郁耳。主要赞襄老中医认为目病多郁，目病者，盲而不见，日久不视，渴望复明，乞不郁耳。主要表现：紧张、恐惧、绝望感、睡眠障碍、口干等，因此对治疗产生抵触、沮丧等心理，表现：紧张、恐惧、绝望感、睡眠障碍、口干等，因此对治疗产生抵触、沮丧等心理，从而影响治疗的顺利进行。从而影响治疗的顺利进行。护理对策：我们除了做好患者

27、的饮食指导，监测血压及血糖（血压护理对策：我们除了做好患者的饮食指导，监测血压及血糖（血压14014090mmhg90mmhg，血糖控，血糖控制在制在5.65.68.0mmol8.0mmolL L），重点是做好患者心理指导，缓解患者紧张情绪，保持情绪稳定。），重点是做好患者心理指导，缓解患者紧张情绪，保持情绪稳定。1.1.根据患者文化素质和对疾病的了解程度，用通俗的语言想患者讲解手术目的、方法、根据患者文化素质和对疾病的了解程度，用通俗的语言想患者讲解手术目的、方法、术中配合的注意事项；针对可能出现的问题，做好解释工作，让患者对其做好相应的心术中配合的注意事项；针对可能出现的问题，做好解释工作

28、，让患者对其做好相应的心理准备，增强治疗的信心。理准备，增强治疗的信心。2.2.强调血糖控制对手术前后影响的重要性，并介绍手术成功地事例及强调治疗的必要性；强调血糖控制对手术前后影响的重要性，并介绍手术成功地事例及强调治疗的必要性；通过心理暗示和安慰，消除患者的恐惧和思想顾虑，使其树立战胜疾病的信心，积极配通过心理暗示和安慰，消除患者的恐惧和思想顾虑，使其树立战胜疾病的信心，积极配合检查、治疗，使患者处于最佳心理状态，保证手术顺利进行。合检查、治疗，使患者处于最佳心理状态，保证手术顺利进行。术中心理护理手术中认真观察患者生命体征，做好巡视，及时解决患者的手术中认真观察患者生命体征，做好巡视，及时解决患者的需要，适时地用言语