[定稿]湖北省安全许可证申请资料模版

1、申请编号： 申请时间： 湖北省建筑施工企业平安生产许可证申请表企业名称：填报日期： 年月日 湖北省住房和城乡建设厅制填 表 说 明一、本表用于建筑施工企业首次申请平安生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间由发证机关填写，本表第一至第五局部由企业填写。表中“证书有效期一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的工程请填写“无。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、本表所需附件材料请按?申报指南?中所要求的内容，列示目录依顺序用A4型纸单

2、独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表下载后用A4型纸打印。一、 企业法定代表人声明 本人 法定代表人 身份证号码郑重声明，本企业填报的?湖北省建筑施工企业平安生产许可证申请表?及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业平安生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处分。 企业法人代表： (签名) 企业公章年 月 日二、 企业根本情况企业名称注册地址 经济类型成立时间联系 电子邮箱营业执照注册号资质类别及等级已办理资质企业填写主项资质

3、增项资质资质证书编号企业法定代表人职 务职 称企业主要负责人职 务职 称企业分管平安副经理职 务职 称企业平安管理机构负责人职 务职 称企业生产平安事故统计情况新成立企业和从填表日期起近三年没有发生事故的企业在此栏填写“无 年共发生事故 起；死亡 人； 重伤 人一般事故起较大及以上事故起 年共发生事故 起；死亡 人； 重伤 人一般事故起较大及以上事故起 年共发生事故 起；死亡 人； 重伤 人一般事故起较大及以上事故起三、 企业平安生产业绩企业近三年平安生产获奖情况年份奖项工程工程名称企业近三年平安生产受处分情况年份罚项工程工程名称注：新设立的建筑施工企业不填此表四、企业法定代表人和主要负责人简

4、历企业法定代表人简历姓名性别身份证编号职务职称最高学历何时/何校/何专业毕业固定 移动 工作简历由何年、何月至何年、何月在何单位、从事何工作、任何职平安生产考核合格发证单位证书编号证书有效期企业经理简历姓名性别身份证编号职务职称最高学历何时/何校/何专业毕业固定 移动 工作简历由何年、何月至何年、何月在何单位、从事何工作、任何职平安生产考核合格发证单位证书编号证书有效期注：法定代表人和经理为同一人，只填写“法定代表人五、企业分管平安副经理和平安生产管理机构负责人简历企业分管平安副经理简历姓名性别身份证编号职务职称最高学历何时/何校/何专业毕业从事平安管理资历 年固定 移动 工作简历由何年、何月

5、至何年、何月在何单位、从事何工作、任何职平安生产考核合格发证单位证书编号证书有效期企业平安管理机构负责人简历姓名性别身份证编号职务职称最高学历何时/何校/何专业毕业从事平安管理资历 年固定 移动 工作简历由何年、何月至何年、何月在何单位、从事何工作、任何职平安生产考核合格发证单位证书编号证书有效期六、企业平安生产管理机构人员名单序号姓 名性别学历技术职称专业平安生产考核合格情况发证单位证书编号证书有效期七、施工现场专职平安生产管理人员名单序号姓 名性别学历技术职称专业平安生产考核合格情况发证单位证书编号证书有效期注：不含企业平安管理机构专职人员八、工程负责人名单序号姓 名级别工程经理证书或建造师证书编号平安生产考核合格情况发证单位证书编号证书有效期九、特种作业人员名单序号姓 名性别学 历工种特种作业操作资格证书发证单位证书编号证书有效期十、平安生产许可证审批情况省建筑施工企