酸碱平衡失调的判断与治疗课件

1、酸碱平衡失调的判断与治疗酸碱平衡失调的判断与治疗酸碱平衡失调的判断与治疗酸碱平衡失调的判断与治疗酸与碱的定义酸与碱的定义1.1.电离学说电离学说(Arrhenins(Arrhenins学说学说) ) 酸：在水溶液中能解离出酸：在水溶液中能解离出H H+ +的物质。的物质。 碱：在水溶液中能解离出碱：在水溶液中能解离出OHOH- -的物质。的物质。 （局限于水溶液）（局限于水溶液）2.2.质子理论质子理论 酸：能释及酸：能释及H H+ +的物质，释放的物质，释放H H+ +越多则酸性越高。越多则酸性越高。 碱：能接受碱：能接受H H+ +的物质，接受的物质，接受H H+ +越多则碱性越高。越多则

2、碱性越高。 酸酸(A) (A) 碱碱(B(B- -) + ) + 质子质子(H(H+ +) ) （共轭酸碱对（共轭酸碱对 所公认的学说）所公认的学说）酸碱平衡失调的判断与治疗酸与碱的定义酸与碱的定义3.Lewis3.Lewis理论理论 凡能给出电子对（凡能给出电子对（- -）的分子、离子或原子团叫做碱；）的分子、离子或原子团叫做碱； 凡能接受电子对（凡能接受电子对（- -）的分子、离子或原子团叫做酸。）的分子、离子或原子团叫做酸。 （尚未为人所接受）（尚未为人所接受）4.Van Siyke4.Van Siyke学说学说 H H+ +以外的阳离子以外的阳离子NaNa+ +、K K+ +、CaCa

3、+ +、MgMg2+2+等都称为碱离子等都称为碱离子 OHOH- -以外的阴离子以外的阴离子ClCl- -、HCOHCO3 3- -等称为酸离子等称为酸离子 （错误的理论）（错误的理论）酸碱平衡失调的判断与治疗Henderson-HasselbalchHenderson-Hasselbalch公式公式 PH= pk + logHCOPH= pk + logHCO3 3- -/ PCOPCO2 2 pk：是指溶液中溶质的解离常数（k）的负对数。pk=6.1 ：是CO2的溶解系数0.03 mmol/L。 PaCO2=0.0340=1.2mmol/L HCO3-：正常是24mmol/L PH=6.1

4、+log24/1.2=6.1+log 20/1=7.40酸碱平衡失调的判断与治疗Henderson-HasselbalchHenderson-Hasselbalch公式公式 1. 只要维持只要维持HCOHCO3 3- -/PaCO/PaCO2 2为为20/1, PH20/1, PH可维持正常。可维持正常。 2. HCO2. HCO3 3- -取决于机体代谢状态，称为代谢分量，由肾调取决于机体代谢状态，称为代谢分量，由肾调 节。节。 PaCOPaCO2 2取决于机体呼吸状态，称为呼吸分量，由取决于机体呼吸状态，称为呼吸分量，由肺调节。故又称为肺肺调节。故又称为肺- -肾相关或代谢分量肾相关或代谢

5、分量- -呼吸分量相呼吸分量相关方程式。关方程式。 3. 3. 现代血气分析可提供很多参数，但实际上直接测得现代血气分析可提供很多参数，但实际上直接测得的参数仅为的参数仅为PHPH与与PCOPCO2 2两项，其余均由该公式推算而得。两项，其余均由该公式推算而得。酸碱平衡失调的判断与治疗各类酸碱失衡的代偿调节各类酸碱失衡的代偿调节1 . .代谢性酸中毒代谢性酸中毒： HCOHCO3 3- - 20 HCO 20 HCO3 3- - 20 20 PCO PCO2 2 1 1 PCO PCO2 2 1 1 代偿的结果代偿的结果 HCOHCO3 3- -、 PCO PCO2 2均低。均低。2 . .代

6、谢性硷中毒代谢性硷中毒： HCOHCO3 3- - 20 HCO 20 HCO3 3- - 20 20 PCO PCO2 2 1 PCO1 PCO2 2 1 1 代偿的结果代偿的结果 HCOHCO3 3- -、 PCO PCO2 2均高。均高。 = =酸碱平衡失调的判断与治疗各类酸碱失衡的代偿调节各类酸碱失衡的代偿调节3 . .呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒: : HCOHCO3 3- - 20 HCO 20 HCO3 3- - 20 20 PCO PCO2 2 1 PCO1 PCO2 2 1 1 代偿的结果代偿的结果 HCOHCO3 3- -、 PCO PCO2 2均高。均高。4 . .呼吸性硷中

7、毒呼吸性硷中毒: : HCOHCO3 3- - 20 HCO 20 HCO3 3- - 20 20 PCO PCO2 2 1 PCO1 PCO2 2 1 1 代偿的结果代偿的结果 HCOHCO3 3- -、 PCO PCO2 2均低。均低。 = =酸碱平衡失调的判断与治疗酸碱失常的命名酸碱失常的命名1 . .酸血症（酸血症（AcidemiaAcidemia）和碱血症（）和碱血症（AlkalmiaAlkalmia） pHpH2 . .酸中毒（酸中毒（AcidosisAcidosis）和碱中毒（）和碱中毒（AlkalosisAlkalosis）3 . .高碱血症（高碱血症（Hyperbasemia

8、Hyperbasemia）和低碱血症）和低碱血症(Hypobasemia(Hypobasemia） HCOHCO3 3- -4 . .高高COCO2 2血症（血症（HypercapniaHypercapnia）和低）和低COCO2 2血症（血症（HypocapniaHypocapnia） COCO2 2酸碱平衡失调的判断与治疗酸碱失常的诊疗原则酸碱失常的诊疗原则 1. 1. 必须系统监测必须系统监测 2. 2. 必须综合分析必须综合分析 3. 3. 治本为主，治标为辅治本为主，治标为辅 4. 4. 急病急治，慢病慢治急病急治，慢病慢治 5. 5. 呼吸问题靠呼吸解决，代谢问题靠代谢解决呼吸问题

9、靠呼吸解决，代谢问题靠代谢解决 6. 6. 治一步，看一看治一步，看一看 7. 7. 与其偏碱，不如偏酸与其偏碱，不如偏酸酸碱平衡失调的判断与治疗A A. .代代谢谢性性酸酸中中毒毒N Na aH HC CO O3 3 1 1. .2 25 5% %等等渗渗 2 2. .5 5、5 5% %高高渗渗乳乳酸酸钠钠 1 1. .9 9% %（M M/ /6 6） 1 11 1. .2 2% %（1 1M M）T TH HA AM M （三三羟羟甲甲基基氨氨基基甲甲烷烷）（1 1） P PH H 7 7. .2 2- -7 7. .3 3 时时补补 H HC CO O3 3- - 2 2 m mE

10、Eq q/ /k kg g 体体重重（2 2） 补补充充硷硷 = =( (正正常常 C CO O2 2C CP P m mm mo ol l/ /L L - - 测测定定 C CO O2 2C CP P m mm mo ol l/ /L L） 体体重重0 0. .2 2 = =（正正常常 S SB B m mm mo ol l/ /L L - - 测测定定 S SB B m mm mo ol l/ /L L） I Ig g N Na aH HC CO O3 3= =1 12 2m mm mo ol l I IM M( (1 11 1. .2 2% %) )乳乳酸酸钠钠 1 1m ml l= =

11、1 1m mm mo ol l（3 3） 缺缺氧氧引引起起乳乳酸酸升升高高应应纠纠正正缺缺氧氧。酸碱平衡失调的判断与治疗B B. .代谢性硷中毒代谢性硷中毒0.9%0.9%NH4Cl 6ml=1mmolNH4Cl 6ml=1mmol0.1N0.1N 盐酸葡萄糖液盐酸葡萄糖液 10 10mlml= =1mmol1mmol精氨酸盐酸盐精氨酸盐酸盐补充酸的毫摩尔补充酸的毫摩尔= =（测定（测定 SBSB 或或 COCO2 2CP-CP-正常正常 SBSB 或或COCO2 2CPCP）体重）体重0.20.2肝功能不良时不用肝功能不良时不用 NHNH4 4ClCl 改用精氨酸盐酸盐。改用精氨酸盐酸盐。酸

12、碱平衡失调的判断与治疗酸碱失衡的判断酸碱失衡的判断酸碱平衡失调的判断与治疗酸碱指标的测定值酸碱指标的测定值1 . .酸碱度酸碱度(PH):(PH): 血液中血液中H H+ +浓度的负对数浓度的负对数, , 正常值正常值7.35-7.457.35-7.45。 7.457.45为碱血症为碱血症 ; ; 7.357.35为酸血症。为酸血症。2 .PH.PH非呼非呼(PH(PHNRNR):): 血标本用血标本用40mmHg40mmHg的的COCO2 2平衡后的平衡后的PHPH。正常。正常7.35-7.457.35-7.45 无呼吸影响，只代表代谢性酸碱失衡。无呼吸影响，只代表代谢性酸碱失衡。酸碱平衡失

13、调的判断与治疗酸碱指标的测定值酸碱指标的测定值3 . .标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐(SB)(SB)： 指血浆在标准条件下指血浆在标准条件下(38(38，PaCOPaCO2 2 40mmHg 40mmHg，血红蛋白完全氧，血红蛋白完全氧合合) )所测得的碳酸氢根所测得的碳酸氢根HCOHCO3 3- -值，正常值，正常22-27(24)mmol/L22-27(24)mmol/L。 反映体内反映体内HCOHCO3 3- -储量多少，是代谢性酸碱失衡的定量指标。储量多少，是代谢性酸碱失衡的定量指标。4 . .实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐(AB)(AB)： 血浆中实测血浆中实测HCOHCO3 3- -含量，即

14、血气报告中含量，即血气报告中HCOHCO3 3- -。正常。正常22-22-27(24)mmol/L27(24)mmol/L，受代谢与呼吸双重影响。，受代谢与呼吸双重影响。ABABSB SB 正常；正常；ABABSBSB两者均高，失代偿代硷；两者均高，失代偿代硷；ABABSB SB 呼酸；呼酸；ABABSBSB两者均低，失代两者均低，失代偿代酸；偿代酸；ABABSB SB 呼硷。呼硷。酸碱平衡失调的判断与治疗酸碱指标的测定值酸碱指标的测定值5 .缓冲硷缓冲硷(BB)(BB)： 指体内缓冲的总硷量，包括开放性缓冲阴离子指体内缓冲的总硷量，包括开放性缓冲阴离子(HCO3-)(HCO3-)及非开放性

15、缓冲阴离子及非开放性缓冲阴离子( (血浆蛋白，血红蛋白、血浆蛋白，血红蛋白、磷酸盐等磷酸盐等) )。 正常正常45-54mmol/L45-54mmol/L，平均，平均50mol/L50mol/L 呼吸性酸碱失衡时，开放性阴离子增减与非开放呼吸性酸碱失衡时，开放性阴离子增减与非开放性缓冲阴离子增减方向相反，量相等，故性缓冲阴离子增减方向相反，量相等，故BBBB不变，即不变，即呼吸对之无影响。呼吸对之无影响。酸碱平衡失调的判断与治疗酸碱指标的测定值酸碱指标的测定值6 .剩余碱剩余碱(BE)(BE)： 温度温度37-3837-38，COCO2 2分压为分压为40mmHg40mmHg的标准条件下，的标

16、准条件下，滴定血标本，使滴定血标本，使PHPH恢复正常恢复正常(7.40)(7.40)所需碱或酸的量，所需碱或酸的量，需酸为正值，需碱为负值。正常值为需酸为正值，需碱为负值。正常值为3(0)mmol/L3(0)mmol/L。全血全血BE(BEBE(BEb b) )受受HbHb影响，需用实测影响，需用实测HbHb校正。细胞外液校正。细胞外液BE(BEBE(BEecfecf,SBE),SBE)相对比较稳定，相对比较稳定，SBESBE为为Hb5-6%Hb5-6%时时BEBE的校的校 正值。正值。酸碱平衡失调的判断与治疗酸碱指标的测定值酸碱指标的测定值7 .二氧化碳结合力二氧化碳结合力(CO(CO2

17、2CP):CP): 静脉血，于室温分离出血浆，用正常人肺泡气静脉血，于室温分离出血浆，用正常人肺泡气(CO(CO2 2分压分压40mmHg)40mmHg)平衡后测得血浆平衡后测得血浆COCO2 2含量。含量。 正常为正常为50-70Vol%5(58%)50-70Vol%5(58%)，23-31mmol/L(27mmol/L)23-31mmol/L(27mmol/L)表示来自碳酸氢盐及碳酸的表示来自碳酸氢盐及碳酸的COCO2 2量。量。 总之，上述指标中，总之，上述指标中，SBSB、BBBB、BEBE之值仅受代谢因素之值仅受代谢因素的影响，的影响，PaCO2PaCO2，AB-SBAB-SB仅受呼

18、吸因素的影响，而仅受呼吸因素的影响，而PHPH、ABAB、COCO2 2CPCP受呼吸代谢双重因素的影响。受呼吸代谢双重因素的影响。酸碱平衡失调的判断与治疗酸碱失衡综合判断内容及步骤酸碱失衡综合判断内容及步骤酸碱平衡失调的判断与治疗酸碱失衡综合判断内容及步骤酸碱失衡综合判断内容及步骤酸碱失衡是一个较为复杂的问题，血气分析对酸碱失酸碱失衡是一个较为复杂的问题，血气分析对酸碱失衡的判断无疑是重要的，然而单靠一张血气报告单上衡的判断无疑是重要的，然而单靠一张血气报告单上的酸碱指标测定值，是难免发生判断错误的，为了提的酸碱指标测定值，是难免发生判断错误的，为了提高可靠性，结合有关资料综合判断是必要的。

19、高可靠性，结合有关资料综合判断是必要的。根据病史推断酸碱失衡根据病史推断酸碱失衡根据体征推断酸碱失衡根据体征推断酸碱失衡根据化验检查推断酸碱失衡根据化验检查推断酸碱失衡酸碱平衡失调的判断与治疗根据阴离子间隙判断代酸根据阴离子间隙判断代酸C.根据阴离子间隙根据阴离子间隙(Anion Gap)(Anion Gap)判断代酸判断代酸: : (1) (1)什么是什么是AG ?AG ? 血中阳离子：Na+、K+、Ca2+、Mg2+,后三者量少(13/155)，但稳定。 血中阴离子：可测定阴离子Cl-、HCO3- 未测定阴离子HPO42-、SO42-、有机酸、蛋白质 AGAGNaNa+ +-(Cl-(Cl

20、- -+HCO+HCO3 3- -) ) 为了平稳Na+一种阳离子，光靠Cl-、HCO3-也是不够的，因此需要未测定阴离子补促，这些用来补足与Na+平衡的未测定阴离子总数，就称为阴离子间隙。酸碱平衡失调的判断与治疗根据阴离子间隙判断代酸根据阴离子间隙判断代酸 （2）AGAG与代酸的关系：与代酸的关系： a.a.正常正常AGAG性酸中毒：如进入血中的强酸为性酸中毒：如进入血中的强酸为HClHCl，则则HCl+HCOHCl+HCO3 3- - Cl Cl- -+H+H2 2O+COO+CO2 2即由即由ClCl- -取代取代HCOHCO3 3- -导致导致ClCl- -， HCOHCO3 3- -

21、 ，而，而(Cl+HCO(Cl+HCO3 3- -) )不变，故称为正常不变，故称为正常AG(AG(高氯性高氯性) )酸中毒。酸中毒。 b.b.高高AGAG性酸中毒：进入血中强酸为乳酸、酮酸性酸中毒：进入血中强酸为乳酸、酮酸等有机酸，则有机阴离子替代等有机酸，则有机阴离子替代HCOHCO3 3- - ，使，使HCOHCO3 3- - ，而，而ClCl- -不变，不变，AGAG。酸碱平衡失调的判断与治疗根据阴离子间隙判断代酸根据阴离子间隙判断代酸(3)(3)应用应用AGAG判断单纯型代酸判断单纯型代酸: : AG AG正常值正常值 8-16 mmol/L8-16 mmol/L，如，如AGAG20

22、-30mmol20-30mmol有机有机酸中毒酸中毒 AGAG正常，正常，Cl-Cl-，高氯性，高氯性( (正常正常AG)AG)酸中毒酸中毒 AGAG，Cl-Cl-不变，高不变，高AGAG性酸中毒性酸中毒 AGAG，Cl-Cl-，上述两者的结合，上述两者的结合酸碱平衡失调的判断与治疗根据阴离子间隙判断代酸根据阴离子间隙判断代酸(4)(4)应用应用AGAG判断复合性代酸判断复合性代酸 在代酸在代酸+ +代硷的双重失衡，代酸代硷的双重失衡，代酸+ +代硷代硷+ +一种呼吸性一种呼吸性酸硷失衡时，酸硷失衡时，PaCOPaCO2 2、HCOHCO3 3- -可升高，正常或降低可升高，正常或降低( (决

23、定决定于代酸代硷的轻重程度于代酸代硷的轻重程度) )，并且，并且PHPH亦接近正常，此时反亦接近正常，此时反映代酸的映代酸的AGAG增高则是提示代酸的唯一指标。增高则是提示代酸的唯一指标。酸碱平衡失调的判断与治疗根据根据COCO2 2CPCP判断慢性呼酸判断慢性呼酸 慢性呼酸时，由于慢性呼酸时，由于PaCOPaCO2 2导致导致HCOHCO3 3- -代偿性代偿性，而，而HCOHCO3 3- - 又使又使ClCl- -， HCOHCO3 3- - 、ClCl- -变化方向相反量相等。变化方向相反量相等。 单纯呼酸单纯呼酸 ClCl- - CO CO2 2CPCP 呼酸合并代硷呼酸合并代硷 Cl

24、Cl- -COCO2 2CPCP 呼酸合并代酸呼酸合并代酸 ClCl- -COCO2 2CPCP酸碱平衡失调的判断与治疗根据酸碱测定值判断酸碱失衡根据酸碱测定值判断酸碱失衡首先核实血气报告单上的酸碱数据是否有误：首先核实血气报告单上的酸碱数据是否有误： 如果报告单上如果报告单上PHPH、PaCOPaCO2 2、HCOHCO3 3- -数据无误，则它们符合数据无误，则它们符合下面经下面经KassirerKassirer等修改的等修改的Henderson-HesselbalchHenderson-Hesselbalch公式，公式，否则其中至少有一项是错误的，其中否则其中至少有一项是错误的，其中HC

25、OHCO3 3- -是易错。是易错。 PHPH与与H+H+对照表：对照表： PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 H+H+ 158 126 100 79 63 50 40 32 25 20158 126 100 79 63 50 40 32 25 20 ）单位为（MH)/()(2432nLmmolHCOmmHgPaCOH酸碱平衡失调的判断与治疗判断酸碱失衡的原发因素判断酸碱失衡的原发因素 因机体对酸碱失衡的代偿性变化总是跟不上原发因机体对酸碱失衡的代偿性变化总是跟

26、不上原发性变化，故原发性指标的实测值偏离正常值较继发因性变化，故原发性指标的实测值偏离正常值较继发因素素( (或称代偿因素或称代偿因素) )为远。为远。 PaCOPaCO2 20.6 = HCO0.6 = HCO3 3- - (PH=7.4(PH=7.4时成立时成立) ) a.PaCOa.PaCO2 2、 HCOHCO3 3- - 上述较大的一侧为原发指标上述较大的一侧为原发指标 b.PaCOb.PaCO2 2、 HCOHCO3 3- - 上述较小的一侧为原发指标上述较小的一侧为原发指标 c.c.如如PaCOPaCO2 2 HCO HCO3 3- - 呼酸呼酸+ +代酸代酸 PaCOPaCO2

27、 2 HCO HCO3 3- - 呼碱呼碱+ +代碱代碱酸碱平衡失调的判断与治疗判断是代偿还是合并判断是代偿还是合并( (一一) )应用酸碱失衡代偿预计公式判断：应用酸碱失衡代偿预计公式判断：失衡类型失衡类型 代偿预计值公式代偿预计值公式 代偿时间代偿时间 代偿限值代偿限值代酸代酸 PaCOPaCO2 2=40-(24-HCO=40-(24-HCO3 3- -) )1.21.22 12-24hr 10mmHg2 12-24hr 10mmHg代硷代硷 PaCOPaCO2 2=40+(HCO=40+(HCO3 3- -24)-24)0.90.95 12-24hr 55mmHg5 12-24hr 5

28、5mmHg 急性急性 HCOHCO3 3- - =24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)-40)0.070.071.25 1.25 几分钟几分钟 30mmol/L30mmol/L 慢性慢性 HCOHCO3 3- - =24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)-40)0.40.43 3-53 3-5天天 45mmol/L45mmol/L 急性急性 HCOHCO3 3- - =24-(40-PaCO=24-(40-PaCO2 2) ).2.22.5 2.5 几分钟几分钟 18mmol/L18mmol/L 慢性慢性 HCOHCO3 3- - =24-(40-PaCO=24-(40-

29、PaCO2 2) )0.50.52.5 2-52.5 2-5天天 12-15mmol/L12-15mmol/L 呼酸呼酸 呼碱呼碱酸碱平衡失调的判断与治疗判断是代偿还是合并判断是代偿还是合并( (二二) ) a.a.如实测值恰在相关失衡的代偿预计值范围内，如实测值恰在相关失衡的代偿预计值范围内，则为代偿性单纯型失衡。则为代偿性单纯型失衡。 b.b.呼酸时呼酸时HCO3-HCO3-的实测值或代硷时的实测值或代硷时PaCO2PaCO2的实测值的实测值高于预计代偿值的高值，则为呼酸合并代硷。高于预计代偿值的高值，则为呼酸合并代硷。 c.c.呼硷时呼硷时HCO3-HCO3-的实测值或代酸时的实测值或代

30、酸时PaCO2PaCO2的实测值的实测值低于预计代偿值的低值，则为呼硷合并代酸。低于预计代偿值的低值，则为呼硷合并代酸。 d.d.呼酸时呼酸时HCO3-HCO3-与代硷时与代硷时PaCO2PaCO2高于代偿限值，肯高于代偿限值，肯定为两者合并。定为两者合并。( (代偿有限度的代偿有限度的) ) e.e.呼碱时呼碱时HCO3-HCO3-与代酸时与代酸时PaCO2PaCO2低于代偿限值，肯低于代偿限值，肯定为两者合并。定为两者合并。酸碱平衡失调的判断与治疗呼吸性酸碱失衡急慢性的判断呼吸性酸碱失衡急慢性的判断 急性：急性：PH=PH(PH=PH(正常正常)-(PaCO)-(PaCO2 2A-PaCO

31、A-PaCO2 2B)B)0.008 (A)0.008 (A) 慢性：慢性：PH=PH(PH=PH(正常正常)-(PaCO)-(PaCO2 2A-PaCOA-PaCO2 2B)B)0.003 (B)0.003 (B) * * PH( PH(正常正常)=7.4 PaCO)=7.4 PaCO2 2A A实测值，实测值，PaCOPaCO2 2B B为正常值为正常值40mmHg40mmHg a.a.代入代入A A式，实测式，实测PHPH与预计与预计PHPH相等，为急性呼酸相等，为急性呼酸 b.b.代入代入B B式，实测式，实测PHPH与预计与预计PHPH相等，为慢性呼酸相等，为慢性呼酸 c.c.分别代入分别代入A A、B B式，实测式，实测PHPH在在A.BA.B式预计值之间，则为式预计值之间，则为 急性向慢性转变。急性向慢性转变。酸碱平衡失调的判断与治疗 例一例一: pH=7.23; PaCOpH=7.23; PaCO2 2=16.1; HCO=16.1; HCO3 3- - =7.2 =7.2 (1) H(1) H+ +=24 =24 PaCO PaCO2 2 =24 =24 16.1= 53.6716.1= 53.67 HCO HCO3 3- - 7.2 7.2 pH=7.2 pH=7.2时时 HH+ +=50;=50; pH