临床心电图分析

1、什么是心电图什么是心电图? 心电图心电图(Electrocardiogram, (Electrocardiogram, ECG ) ECG ) 是利用心电图机从体表记录是利用心电图机从体表记录心脏每一心电周期所产生电活动变心脏每一心电周期所产生电活动变化的曲线图形。化的曲线图形。心电图目前分类心电图目前分类 体表心电图体表心电图（记录电极放在体表）（记录电极放在体表） 标准标准12导联心电图导联心电图 动态心电图动态心电图 运动心电图运动心电图 监护心电图监护心电图 食管心电图食管心电图 心内心电图心内心电图（记录电极放在心腔内）（记录电极放在心腔内）单个心肌细胞除极与复极特点单个心肌细胞除极

2、与复极特点1 除极：正电位在前除极：正电位在前,负电位在后负电位在后 复极：负电位在前复极：负电位在前,正电位在后正电位在后2 探查电极对着正电位，向上波探查电极对着正电位，向上波 探查电极对着负电位，向下波探查电极对着负电位，向下波除极快，波高、窄、尖除极快，波高、窄、尖, 复极慢，波低、宽、圆钝复极慢，波低、宽、圆钝 静息状态或完全除极状态无电位变化，记录呈直线静息状态或完全除极状态无电位变化，记录呈直线4 除极与复极顺序一致除极与复极顺序一致 整个心脏除极复极四项原则整个心脏除极复极四项原则1. 除极，正电位在前、负电位在后；除极，正电位在前、负电位在后； 复极，负电位在前、正电位在后。

3、复极，负电位在前、正电位在后。2. 探查电极对着正电位描出向上的波，探查电极对着正电位描出向上的波， 对着负电位描出向下的波。对着负电位描出向下的波。3. 除极进行得快，波陡直而窄；除极进行得快，波陡直而窄； 复极进行得慢，波圆钝而宽。复极进行得慢，波圆钝而宽。4. 除极自心内膜向心外膜进行；除极自心内膜向心外膜进行； 复极自心外膜向心内膜进行。复极自心外膜向心内膜进行。心房除极顺序心房除极顺序 心房解剖方位：心房解剖方位： 右心房居右前方，右心房居右前方， 左心房居左后方左心房居左后方 除极顺序：除极顺序： 右房上部右房上部 右房下部右房下部 左房左房 除极综合向量：除极综合向量： 指向指向

4、 左、前、下左、前、下 （源于窦房结）（源于窦房结）心室除极顺序心室除极顺序正常心室除极正常心室除极 大致依次分为大致依次分为 3 阶段阶段 1）室间隔中部：自左室面向右室面）室间隔中部：自左室面向右室面 （初段（初段 室间隔除极向量室间隔除极向量 右前偏上）右前偏上） 2）两心室游离壁：）两心室游离壁： 从心内膜向心外膜从心内膜向心外膜 （中段（中段 两心室游离壁除极综合向量两心室游离壁除极综合向量 左后下方）左后下方） 3）左室基底部与右室肺动脉园锥部）左室基底部与右室肺动脉园锥部 （末段（末段 综合向量综合向量 后上方偏右）后上方偏右）常规心电图的波形组成和测量示意图常规心电图的波形组成

5、和测量示意图0.04sec常规十二导联系统常规十二导联系统v肢体导联系统肢体导联系统(limb leads) 包括：包括： 标准标准双极肢体导联：双极肢体导联： 加压单极肢体导联：加压单极肢体导联：aVR aVL aVFaVR aVL aVF 反映心脏反映心脏额状面额状面情况情况v胸前导联系统胸前导联系统(chest leads) 包括：包括： V V1、V V2、V3、V4、V5、V6 反映心脏反映心脏水平面（横面）水平面（横面）情况情况 标准双极肢体导联的意义标准双极肢体导联的意义 导联导联 代表意义代表意义 心脏心脏左外侧壁左外侧壁的电位变化的电位变化 心脏心脏下壁下壁的电位变化的电位变

6、化 心脏心脏下壁下壁的电位变化的电位变化 加压单极肢导联的电极位置和意义加压单极肢导联的电极位置和意义 导联导联 代表意义代表意义 aVR 心室腔内心室腔内的电位变化的电位变化 aVL 心脏心脏高侧壁高侧壁的电位化的电位化 aVF 心脏心脏下壁下壁的电位变化的电位变化 +-aVRRLF+-aVFRLF+-aVLRLF 单极胸导联的电极位置和意义单极胸导联的电极位置和意义导联导联 正极正极V1 胸骨右缘胸骨右缘4肋间肋间V2 胸骨左缘胸骨左缘4肋间肋间 V3 V2与与V4连线中点连线中点V4 左锁骨中线第左锁骨中线第5肋间肋间V5 左腋前线与左腋前线与V4同一水平同一水平V6 左腋中线与左腋中线

7、与V4同一水平同一水平 V7 左腋后线与左腋后线与V4同一水平同一水平 V8 左肩胛下线与左肩胛下线与V4同一水平同一水平V9 左脊柱旁线与左脊柱旁线与V4同一水平同一水平V3R 右侧右侧V4R 右侧右侧 与与V3、V4、V5对称对称V5R 右侧右侧 单极胸导联的电极位置和意义单极胸导联的电极位置和意义导联导联 正极正极 代表意义代表意义V1 胸骨右缘胸骨右缘4肋间肋间 右室壁的电位变化右室壁的电位变化V2 胸骨左缘胸骨左缘4肋间肋间 V3 V2与与V4连线中点连线中点 左、右心室过度区的电位变化左、右心室过度区的电位变化V4 左锁骨中线第左锁骨中线第5肋间肋间 左室心尖部的电位变化左室心尖部

8、的电位变化V5 左腋前线与左腋前线与V4同一水平同一水平 左室外侧壁的电位变化左室外侧壁的电位变化 V6 左腋中线与左腋中线与V4同一水平同一水平 V7 左腋后线与左腋后线与V4同一水平同一水平 V8 左肩胛下线与左肩胛下线与V4同一水平同一水平 左室后壁的电位变化左室后壁的电位变化V9 左脊柱旁线与左脊柱旁线与V4同一水平同一水平V3R 右侧右侧V4R 右侧右侧 与与V3、V4、V5对称对称 右室外侧壁的电位变化右室外侧壁的电位变化V5R 右侧右侧心室除极顺序ST段抬高或压低正常范围 一般位于等电线上，无明显偏移 所有导联ST段压低=0.05mv V1-V2导联ST段抬高=0.3mv V3导

9、联ST段抬高=0.5mv 所有肢导联及V4-V6导联ST段抬高0.12s 4、窦性静止、窦性静止（1）符合窦性心律条件）符合窦性心律条件（2）在规则的）在规则的P-P间期中突然出现较长的间期中突然出现较长的P-P间期间期（3）长）长P-P间期与基本的窦性间期与基本的窦性P-P间期之间无倍数关系间期之间无倍数关系5、病态窦房结综合征、病态窦房结综合征( sick sinus syndrome, SSS ) 窦房结病变，起搏和传导功能受到损伤，窦房结病变，起搏和传导功能受到损伤， 产产生一系列缓生一系列缓 慢性心律失常。慢性心律失常。 临床症状：临床症状： 重要器官供血不足。重要器官供血不足。 E

10、CG表现：表现： 持续而严重的窦性心动过缓持续而严重的窦性心动过缓(HR50次次/分分)； 窦性停搏或窦房阻滞；窦性停搏或窦房阻滞； 慢慢-快综合征；快综合征； 双结病变。双结病变。 联律间期联律间期代偿间歇代偿间歇联律间期：异位搏动距其前的窦性搏动之间的时距。联律间期：异位搏动距其前的窦性搏动之间的时距。代偿间歇：一次早搏之后，其后出现一个较正常心代偿间歇：一次早搏之后，其后出现一个较正常心 动周期为长的间歇。动周期为长的间歇。1、室性期前收缩、室性期前收缩(premature ventricular contraction, PVC)（1）提前出现的宽大畸形）提前出现的宽大畸形QRS波，其

11、前无相关波，其前无相关P波波（2）QRS时间时间 0.12s（3）T波通常与波通常与QRS波群主波方向相反波群主波方向相反（4）代偿间歇完全）代偿间歇完全3、房室交界性期前收缩、房室交界性期前收缩(premature junctional contraction, PJC)提前出现的提前出现的QRS波群呈室上型；波群呈室上型；逆行逆行P波（波（I、II、aVF倒置，倒置，aVR直立）可出现直立）可出现在在QRS波波 之前（之前（P-R0.12s）, 也可出现在也可出现在QRS波之后波之后 (R-P0.20s)，或埋藏于或埋藏于QRS波之中；波之中；1) 代偿间歇多数完全。代偿间歇多数完全。期前

12、收缩的鉴别诊断房性交界性室性P波P，形态异于窦形态异于窦PP，可前可后可前可后,多倒置多倒置其前多无相关其前多无相关P波波PR间期正常，正常，延长（干扰）延长（干扰）P-R0.12sR-P0.20sQRS波群室上性室上性室上性室上性宽大畸形宽大畸形T波正常正常正常正常与与QRS主波相主波相反反代偿间歇不完全不完全完全完全完全完全 1、阵发性室上性心动过速（、阵发性室上性心动过速（PSVT）临床特点：突发、突止，临床特点：突发、突止， 节律规整，节律规整，QRS一般正常，也可增宽变形一般正常，也可增宽变形, 常无器质性心脏病。常无器质性心脏病。 （1）连续连续3个或个或3个以上的房性或房室交界性

13、早搏；个以上的房性或房室交界性早搏；（2）QRS呈室上型呈室上型,心律绝对整齐心律绝对整齐(同导联同导联RR间距间距相差相差0.200.20s s房室传导系统相对不应期的延长。只房室传导系统相对不应期的延长。只有传导延缓、无传导中断。有传导延缓、无传导中断。P-R间期：间期：0.28sPPP二度二度I I型房室传导阻滞型房室传导阻滞1.P-R1.P-R间期逐渐延长，直至间期逐渐延长，直至P P波后脱漏一个波后脱漏一个QRSQRS波群；波群；2.2.脱漏后第一个脱漏后第一个P-RP-R间期最短，以后又逐渐延长，间期最短，以后又逐渐延长，直至直至P P波波后再次脱漏一个后再次脱漏一个QRSQRS波

14、群，如此周而复始。波群，如此周而复始。3.3.房室传导比例一般房室传导比例一般22:1:1，比如，比如3 3:2:2， 4 4:3:3， 5:45:4等等莫氏莫氏( (Mobitz) IMobitz) I型型二度二度II型房室传导阻滞型房室传导阻滞 又称：莫氏又称：莫氏(Mobitz) II型型P-R间期固定（正常或延长）间期固定（正常或延长） 间断出现间断出现P波后波后QRS波群脱漏波群脱漏,房室传导比例一般为房室传导比例一般为2:1，3:2等等,临床意义：临床意义： Mobitz I 型多为功能性，阻滞部位高，预后较好型多为功能性，阻滞部位高，预后较好 Mobitz II 型为器质性，型为

15、器质性， 阻滞部位低，预后较阻滞部位低，预后较差。差。 三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞又称：完全性房室传导阻滞又称：完全性房室传导阻滞 P波与波与QRS波群无关，各按自身的频率出现。波群无关，各按自身的频率出现。 心房率心房率心室率心室率(P-P心室率心室率(P-P心室率心室率(P-P0.05s4. 继发性继发性ST-T波改变：波改变：V1、V2导联导联ST段轻度压段轻度压低，低，T波倒波倒 置；置；V5、V6导联导联ST段抬高，段抬高，T波波直立。直立。左束支传导阻滞左束支传导阻滞 V1、V2导联呈宽大的导联呈宽大的QS型或型或rS型，型，r波极小，波极小，S波深而宽大；波深而宽大； V5

16、、V6呈宽阔的呈宽阔的R波，其顶端波，其顶端粗钝或有切迹；粗钝或有切迹； QRS时间时间0.12s（完全性），完全性），0.12s（不完全不完全性）；性）；3. V5 VAT0.06s4. 继发性继发性ST-T改变：改变：V1、V2导联导联ST段抬高、段抬高、T波直立；波直立；V5、V6导联导联ST段压低、段压低、T波倒置。波倒置。临床意义：临床意义： 左前分支细长，容易发生传导阻滞。左前分支细长，容易发生传导阻滞。3.左前分支阻滞1.1.电轴显著左偏电轴显著左偏-45-45具有肯定价值具有肯定价值 2.2.、avLavL导联呈导联呈qRqR型，且型，且RavLRavLR R3. 3. 、aV

17、FaVF呈呈rS rS 型型,S,SS S 4. QRS4. QRS时间轻度延长时间轻度延长, ,一般不超过一般不超过0.12S 0.12S 5. ST-T5. ST-T一般正常一般正常临床意义：临床意义： 左后分支粗，散开分布，具有双重血液供应，不左后分支粗，散开分布，具有双重血液供应，不易损伤；易损伤； 4、左后分支阻滞1. QRSQRS波群右偏，在波群右偏，在120120以上以上 2. 2. 、aVLaVL呈呈rSrS型型 3. 3. 、 、aVFaVF导联呈导联呈qRqR型，型，R RRR 4. QRS4. QRS波群时间轻度延长波群时间轻度延长, ,一般不超过一般不超过0.12S 5

18、. 5. 诊断还需排除其它电轴右偏的情况诊断还需排除其它电轴右偏的情况 如右室肥厚如右室肥厚 , ,肺气肿肺气肿 , ,正常小儿等正常小儿等典型预激综合征心电图特点典型预激综合征心电图特点 P-R间期间期0.12s QRS波起始部出现粗钝模糊的预激波波起始部出现粗钝模糊的预激波(delta波波) QRS时间时间0.12s， P-J间期正常（间期正常（0.26s）1. 继发性继发性ST-T改变改变delta波波J点点典型预激综合征典型预激综合征 A型型左侧旁路，左侧旁路， Kent束束止于左室后基底部。止于左室后基底部。心室除极向量指向心室除极向量指向左前。左前。V1V6导联导联delta波及波

19、及QRS波主波方向均向上波主波方向均向上Kent束束典型预激综合征典型预激综合征A型型典型预激综合征典型预激综合征 B型型右侧旁道，右侧旁道， Kent束束位于右室前侧壁。位于右室前侧壁。心室除极向量指向心室除极向量指向左、后。左、后。V1、V2导联导联delta波及波及QRS波主波方向向下；波主波方向向下； V5、V6导联导联delta波及波及QRS波主波方向向上波主波方向向上Kent束束洋地黄类药物对心电图的影响洋地黄类药物对心电图的影响（一）洋地黄作用曲线：以（一）洋地黄作用曲线：以R波为主的导联波为主的导联ST段下斜段下斜型或水平型压低与负正双相型或水平型压低与负正双相T波形成波形成“

20、鱼钩状鱼钩状”或或“水水槽状槽状”改变。改变。（二）洋地黄中毒：（二）洋地黄中毒：（1）各种早搏和心动过速（以室性早搏二联律多见）各种早搏和心动过速（以室性早搏二联律多见）（2）不同程度的房室传导阻滞（二度）不同程度的房室传导阻滞（二度AVB多见）多见）低血钾低血钾（5.5mmol/L)对心电图的影响对心电图的影响（初期）初期）T波高尖、基低部变窄如波高尖、基低部变窄如“帐篷状帐篷状”；2.（进一步发展）进一步发展）R波降低，波降低，S波增宽，波增宽，QRS时间增宽；时间增宽；3.（更进一步）（更进一步）P波降低甚至消失，出现窦室传导。波降低甚至消失，出现窦室传导。主要表现为除极向量主要表现为

21、除极向量(振幅振幅)增大增大右房肥大右房肥大、aVFaVF导联中导联中P P波高尖波高尖 : : 电压电压0.25mV,“0.25mV,“肺型肺型P P波波”V1V1、 V2V2导联导联P P波多高尖耸立波多高尖耸立 P P波直立时，电压波直立时，电压0.15mV 0.15mV P P波双向时，正向波和负向波的绝对值之和波双向时，正向波和负向波的绝对值之和0.20mV 0.20mV P P波时间正常波时间正常0.12s 0.12s 主要表现为除极时间的延长主要表现为除极时间的延长一一.、aVLaVL导联导联P P波增宽，波增宽，0.120.12秒秒 P P波多呈双峰型波多呈双峰型, ,峰间距峰

22、间距0.040.04秒；秒；“二尖瓣型二尖瓣型P P波波”二二. V1. V1导联中导联中P P波呈双向波波呈双向波n终末负向部分明显增宽终末负向部分明显增宽 nV1V1导联中导联中P P波终末电势波终末电势(Ptfv(Ptfv1 1), ), 0.04mm.s 0.04mm.s 左房肥大左房肥大双侧心房肥大双侧心房肥大P波增宽波增宽0.12sP波振幅波振幅0.25mV既表现为除极时间的延长，既表现为除极时间的延长，也表现为除极向量的增大也表现为除极向量的增大 左心室肥大左心室肥大心电图特点心电图特点：1 1、左室高电压（主要诊断指标）、左室高电压（主要诊断指标）（1 1）RvRv5 5 2.

23、5mV2.5mV（2 2）RvRv5 5+Sv+Sv1 1 3.5mV3.5mV（女）或（女）或4.0mV4.0mV（男）（男）（3 3） R RaVL aVL 1.2mV(1.2mV(横位心横位心), ), R RaVF aVF 2.0mV(2.0mV(垂位心垂位心) )2 2、QRSQRS时间轻度延长时间轻度延长 0.12s,0.05sVAT0.05s3 3、可出现心电轴左偏、可出现心电轴左偏4 4、继发性、继发性ST-TST-T改变改变（以（以R R波为主的导联波为主的导联STST段段 压低、压低、T T波倒置）波倒置）右心室肥大心电图特点：右心室肥大心电图特点：1 1、QRSQRS波群

24、形态及电压的改变：波群形态及电压的改变： （1 1）V V1 1导联呈导联呈RsRs或或qRqR形，形，R/S 1R/S 1 （2 2）V V5 5导联导联R/S 1R/S 1 （3 3）R RV1V1+S+SV5 V5 1.05(1.05(重症重症1.2mV)1.2mV) （4 4）R RV1V1 1.0mV 1.0mV；R RaVRaVR0.5mV0.5mV2 2、QRSQRS时间轻度延长时间轻度延长0.12s0.04sVAT0.04s3 3、心电轴右偏、心电轴右偏 +90+90o o4 4、继发性、继发性ST-TST-T改变改变（V1,V2V1,V2导联导联STST段压低、段压低、T T

25、波波倒置；倒置；V5V5、V6V6导联导联STST段抬高、段抬高、T T波直立）波直立）心肌梗死基本心电图表现心肌梗死基本心电图表现(1) (1) 缺血型改变缺血型改变T T波倒置波倒置 (2) (2) 损伤型改变损伤型改变STST段抬高段抬高(3) (3) 坏死型改变坏死型改变异常异常Q Q波波, ,或或QSQS波波 ( (病理性病理性Q Q波波） 出异常出异常Q Q波波nQ Q波时间波时间( (宽度宽度)0.04s )0.04s n深度深度 1/41/4同导联同导联R R波波 n现部位：面向坏死区的部位现部位：面向坏死区的部位3. 坏死性异常异常Q Q波或波或QSQS波波（三）心肌梗死心电

26、图演变及分期三）心肌梗死心电图演变及分期1、超急性期（早期）：、超急性期（早期）：发病数分钟发病数分钟数小时数小时（1）T波高耸直立；波高耸直立；（2）S-T段段斜型斜型抬高；抬高；（3）无异常）无异常Q波。波。 2、急性期：、急性期：发病后数小时发病后数小时数天（目前认为数天（目前认为14d）（1）出现异常）出现异常Q波（包括波（包括QS波）；波）；（2）S-T段呈弓背向上抬高；段呈弓背向上抬高；（3）T波由直立变倒置。波由直立变倒置。3、亚急性期、亚急性期(近期近期)：发病后数周发病后数周数月数月（1）异常）异常Q波波（包括（包括QS波）波） ；（2）S-T段恢复到基线；段恢复到基线；（3）T波对称性倒置（冠状波对称性倒置（冠状T） 4、陈旧