肝脓肿护理查房

1、肝脓肿的护理查房时间：2017年7月4 日 地点 ；住院部干部保健科11楼 参加人员： 陈良芬、杨秀云、邓灯美、杨林、于艳燕、俞云萍、陈绣、刘金丽、卢妮妮、张庆、杨弯、吕彩虾、连绮雯主持人；陈良芬于艳燕：患者郑文玉，男，75岁，汉族,于2017-06-1909:06以“发热伴畏冷3天”为主诉入院。 缘于入院前3天无明显诱因出现发热，体温波动在37.4-39.2，晨起体温最高，伴头晕，偶有咳嗽，无咳痰，无头痛、腰痛、眼眶痛，无恶心、呕吐，无咯血、胸痛，无消瘦、盗汗，无咽痛，无胸骨压痛，无关节肿痛，无皮肤红疹，无光过敏，无结膜充血，无瘀点瘀斑，无紫癜，无畏冷、寒战，无腹胀、腹痛，无黄疸、眼黄、尿黄

2、，无胸闷、胸痛，无腓肠肌痛、淋巴结肿大，无少尿，2天前曾就诊福清市医院（具体治疗不详），低热症状仍有反复。现患者为进一步诊治，就诊我院门拟“发热原因待查”收入院，发病以来，患者精神一般，睡眠、食欲减退，大小便正常，体重未见明显减轻。“左甲状腺肿瘤术后”20余年，目前可。2型糖尿病”病史10年，予“二甲双胍、格列齐特”等治疗，空腹血糖波动于7-8mmol/l。急诊尿常规示微量酮体，即刻血糖值18.5mmol/l查体:体温:39.0脉搏:89次/分呼吸:20次/分血压:143/82mmHg。叩诊肝浊音界存在，肝上界于右锁骨中线第V肋间，胃泡鼓音区存在，移动性浊音阴性，肝区有叩击痛，肾区无叩击痛。辅

3、助检查：06.19我院急诊查肺部CT示：右下肺纤维灶；主动脉、冠状动脉硬化；肝内多发病灶，建议CT或MR增强检查。初步诊断:1.发热原因待查：肺部感染？肝脓肿？2.2型糖尿病3.左甲状腺肿瘤术后1.按内科常规护理，I级护理，病重通知，并告知患者及家属病情，患者及家属表示理解，糖尿病饮食。2.完善各项辅助检查，如三大常规，生化全套，乙肝两对半，心电图，肝胆胰脾双肾彩超、肝脏CT增强等。3.治疗上予经验性选择舒普深抗感染，补液等处理，并送检血细菌培养+药敏以协助诊疗。2017-06-20患者仍发热，最高体温为38.9，晨起体温最高，伴头晕。心电图示：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，T波改变。结合临

4、床电轴左偏。上腹部彩超：肝多发性无回声区（囊肿？)。2017-06-19，血气报告：PH值7.45，二氧化碳分压27.39mmHg，氧分压119mmHg，剩余碱-4.5mmol/L，氧饱和度99%，标准碳酸氢根21.80mmol/L，余未见异常。生化全套示：直接胆红素10.6umol/L，白蛋白33.20g/L，谷氨酰转肽酶63U/L，总胆汁酸12.39umol/L，钠134.90mmol/l，铁6.86mol/L，磷0.56mmol/l，甘油三脂1.77mmol/l，总胆固醇2.33mmol/l，肌酸激酶332U/L，葡萄糖12.52mmol/l，C反应蛋白241.69mg/l，余未见明显异

5、常。NT-proBNP)N末端脑肽前体349pg/ml。凝血四项+D二聚体：纤维蛋白原(Fib)6.70g/L，D二聚体1669ng/ml，余未见异常。血沉82mm/hr。糖化血红蛋白9.5%。腺苷脱氨酶49U/L。降钙素原4.950ng/ml。甲胎蛋白1.54ng/ml，癌胚抗原3.39ng/ml，ca12525.39U/ml，糖类抗原19-990.79U/ml，糖类抗原15-34.29U/ml。6-20糖化血红蛋白9.5，尿酮体阴性。19号晚餐前血糖15.5mmol/l，予普通胰岛素8单位皮下注射。20号晚餐前血糖19.2mmol/l，睡前血糖24.3mmol/l,予普通胰岛素6单位皮下注

6、射。06-20无再发热，头晕改善，咳嗽咳痰，痰色白，量少，质稀，尚可咳出，体温:36.6脉搏:66次/分呼吸:18次/分血压:128/80mmHg。请肝胆外科萨本仲主任医师会诊，会诊建议：转科继续治疗，余方案同我科。患者目前反复发热，结合血检结果示：炎症指标高，考虑治疗效果，故今经验性选择广谱抗菌素，予抗生素升级改为舒普深+拜复乐联合抗感染，待血培养结果回报再行调整用药，并纠正低蛋白血症，纠正电解质紊乱，补液等对症及支持处理，密切注意患者病情变化。于2017-06-2111:16转肝胆外科继续治疗。注意监测 患者血糖变化，必要时予调整胰岛素用量。监测生命征变化。概念：肝脓肿是细菌、真菌或溶组织

7、阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变，若不积极治疗，死亡率可高达10%30%。肝脏内管道系统丰富，包括胆道系统、门脉系统、肝动静脉系统及淋巴系统，大大增加了微生物寄生、感染的概率。肝脓肿分为三种类型，其中细菌性肝脓肿常为多种细菌所致的混合感染，约为80%，阿米巴性肝脓肿约为10%，而真菌性肝脓肿低于10%。病因：阿米巴肝脓肿的发病与阿米巴结肠炎有密切关系，且脓肿大多数为单发；细菌性肝脓肿的细菌侵入途径除败血症外，可由腹腔内感染直接蔓延所引起，亦可因脐部感染经脐血管，门静脉而入肝脏，胆道蛔虫亦可为引起细菌性肝脓肿的诱因。常见的细菌有金黄色葡萄球菌，链球菌等。此外，在开放性肝损伤时，细菌可随

8、致伤异物或从创口直接侵入引起肝脓肿；细菌也可来自破裂的小胆管。有一些原因不明的肝脓肿，称隐源性肝脓肿，可能与肝内已存在的隐匿病变有关。这种隐匿病变在机体抵抗力减弱时，病原菌在肝内繁殖，发生肝脓肿。有人指出隐源性肝脓肿中25%伴有糖尿病。临床表现：症状1.寒颤和高热：是最常见症状。体温可高达38-40，一般为弛张热或稽留热。2.肝区疼痛：持续性钝痛或胀痛，可伴有有右肩牵涉痛，胸痛，刺激性咳嗽，呼吸困难。3.消化道及全身症状：由于细菌性毒素吸收及全身消耗乏力、食欲不振恶心和呕吐，少数病人可有腹泻、腹胀等，病人可在短时间内呈现病容。体征1.肝区压痛和肝肿大最常见。2.右下胸部和肝区叩击痛。 3.皮肤

9、红肿甚至凹陷性水肿。 4.右上腹肌紧张或上腹部腹膜刺激。 5.严重可出现黄疸。6.反应性胸膜炎及胸腔积液。病程长者，常有贫血。检查：1、实验室检查白细胞及中性粒细胞升高尤以细菌性肝脓肿明显可达（2030）10/L，阿米巴肝脓肿粪中偶可找到阿米巴包囊或滋养体，酶联免疫吸附（ELISA）测定血中抗阿米巴抗体，可帮助确定脓肿的性质，阳性率为85%95%。2.肝穿刺阿米巴肝脓肿可抽出巧克力色脓液；细菌性可抽出黄绿色或黄白色脓液，培养可获得致病菌。脓液应做AFP测定，以除外肝癌液化。3.卡松尼皮试可除外肝包虫病。4.X线检查可见右侧膈肌抬高，活动度受限，有时可见胸膜反应或积液。5.B型超声波检查对诊断及

10、确定脓肿部位有较肯定的价值，早期脓肿液化不全时需与肝癌鉴别。6.CT检查可见单个或多个圆形或卵圆形界限清楚、密度不均的低密区，内可见气泡。增强扫描脓腔密度无变化，腔壁有密度不规则增高的强化，称为“环月征”或“日晕征”。治疗：1.细菌性肝脓肿（ 1）抗生素 对于急性期肝局限性炎症，脓肿尚未形成或多发性小脓肿，应给以积极的内科保守治疗。在治疗原发病灶的同时，使用大剂量抗生素和全身支持疗法，控制炎症，促进炎症的吸收。（2）抗生素+经皮穿刺引流 在全身使用抗生素的同时，对于单个较大的肝脓肿可在B超引导下穿刺吸脓，尽可能吸尽脓液后注入抗生素至脓腔内，可以隔数日反复穿刺吸脓，也可置管引流脓液，同时并冲洗脓

11、腔并注入抗生素，待脓肿缩小，无脓液引出后在拔出引流管。（3）抗生素+外科引流 对于较大的肝脓肿，估计有穿破可能，或已穿破并引起腹膜炎、脓胸以及胆源性肝脓肿或慢性肝脓肿，在全身应用抗生素的同时，应积极进行脓肿外科切开引流术。（4）抗生素+外科切除 对于慢性厚壁肝脓肿和肝脓肿切开引流后脓肿壁不塌陷、留有死腔或窦道长期流脓不愈合、以及肝内胆管结石合并左外叶多发性肝脓肿，且肝叶已严重破坏、失去正常功能者，可行肝叶切除术。2.阿米巴性肝脓肿、真菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿及真菌性肝脓肿治疗，首先考虑内科保守治疗，全身使用抗阿米巴药物及抗真菌药物，其他治疗原则与细菌性肝脓肿基本相同。中医中药治疗：以清热解毒的

12、 清肝排脓方 为主。清肝排脓方：清热活血、消肿散瘀、健脾益气、保肝利胆，能快速消除恶心呕吐、疲倦乏力等症，提高自身免疫力，消除脓肿。食疗方：野菊花50克;生石膏100 克(先煎)金银花30 克，牛角100克(先煎)，莪术20克，元胡20 克，佛手20克，赤芍20 克，鱼腥草20克，败酱草20克，茯苓20克，茵陈20克。水煎服，日 1剂，分2次温服。热退痛止后，药量减半，继续服5-10剂以巩固护理问题及措施：1.体温过高 与肝脓肿及其产生的毒素吸收有关。2.疼痛 与炎症介质刺激有关3.营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退引起食欲减退、消化和吸收障碍，感染引起分解代谢增加有关4.潜在并发症：腹膜

13、炎、膈下脓肿、胸腔内感染、休克 5.活动无耐力 与发热有关6.焦虑、恐惧 与病情反复、病程长、预后不良有关 7.知识缺乏一般护理：1.饮食 一般进易消化、高热量、高维生素和膳食纤维的饮食，保证足够的液体摄入量，养肝的首选的食物为谷类（如糯米、黑米、高梁、黍米）;其次为红枣、桂圆、核桃、栗子;还有肉鱼类，如牛肉、猪肚、鲫鱼等也对肝有保健作用 。2.有效控制感染 注意高热护理1）病人应注意休息，减少活动，已卧床休息为主。保持病室空气新鲜，定时通风，维持室温于18-22，湿度为50%-70%。病人衣着适量，床褥勿盖过多，及时更换汗湿的衣裤和床单，以保持清洁和舒适。2）观察：加强体温的动态观察3)摄水

14、量：除须控制入水量者，保证高热病人每天至少摄入2000ml液体，以防缺水。4）物理降温：头枕冰袋、乙醇擦浴、灌肠（4生理盐水）等。镇静止痛 适时遵医嘱应用镇静止痛药物，以减轻疼痛，保证休息高热护理常规：1按内科疾病护理常规2绝对卧床休息。严密观察病情变化，体温高于38.5，应每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸，处于体温变化过程中的患者应2小时测量一次并做记录，或按病情需要随时监测。3给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励多进食，多吃水果，多饮水，保证每日摄水量达25003000ml，不能进食者，应按医嘱从静脉路补充营养与水分，同时监测患者的尿量和出汗情况以便掌握补液情况，保

15、持大便通畅。4体温高于39以上者，应给予物理降温（冷敷、温水擦浴、冷生理盐水灌肠等），以降低代谢率，减少耗氧量。冷湿敷法，是用冷水或冰水浸透毛巾敷于头面部和血管丰富处如腘窝、大腿根部、腋下、颈部，每1015分钟更换1次，注意留出一侧肢体测体温;用冷生理盐水灌肠，婴儿每次100300ml，儿童500ml；或采用针灸疗法如针刺曲池、合谷、手三里、足三里等穴位。5通过物理降温仍不能使患者体温下降者，应按医嘱给予药物降温。用药后30分钟测量体温，观察热型。出汗多者应及时更换内衣，防止感冒，如体温急骤下降，大量出汗，面色苍白，四肢发冷，应立即给予保暖，以免降温过快或过低而导致患者虚脱，一般体温应控制在不

16、低于37。6加强口腔护理，每日23次，进食前后、醒来、睡前漱口，口唇干裂者可涂石蜡油。7对于躁动、幻觉的患者，护士应守护照料或允许亲人陪护，防止发生意外，同时加用护栏，必要时用约束带，以防碰伤或坠床。由于发热引起的精神症状，除降温外，遵医嘱给予适量的镇静剂。防止舌咬伤，可用开口器置于上下磨牙间，如舌后坠应用舌钳拉出，注意呼吸情况，必要时给予氧气吸入。8保持病室安静，减少探视，室内空气清新，定时开窗通风，但注意做好患者保暖工作，防止患者受凉、感冒。9可疑传染病者在确诊前，应做好床边隔离，预防交叉感染。10做好心理护理，保持患者心情愉快。病情观察：加强对生命体征和腹部体征的观察，注意囊肿是否破溃引

17、起腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染等严重并发症。囊肿若继发脓毒血症、急性化脓性胆管炎者或出现中毒性休克征象时，可危及生命，应立即抢救。用药护理：遵医嘱正确合理使用抗菌药，并注意观察药物不良反应，对长期应用抗菌药者应警惕假膜性肠炎及继发双重感染。药物降温时，必要时可使用解热镇痛药，如安乃近、柴胡等。心理护理：做好病人及家属的解释安慰工作，稳定病人情绪，介绍有关的疾病知识，提高其认识并配合治疗和护理，帮助病人勇敢面对疾病，增强战胜疾病的信心和勇气。 健康指导 介绍肝脓肿预防和治疗的一般知识，指导病人遵守治疗和护理的要求，解释引流管的意义和注意事项，嘱病人出院后加强营养，如有不适及时复查。健康指导：介绍

18、肝脓肿预防和治疗的一般知识，指导病人遵守治疗和护理的要求，解释引流管的意义和注意事项，嘱病人出院后加强营养，如有不适及时复查。肝脓肿的预防：1、提高机体的健康素质，增强机体的防病抗病能力，同时应尽可能避免可能诱发机体抵抗力降低的因素，如大剂量化疗、放疗及长期使用免疫抑制剂。 2、对容易诱发肝脓肿的疾病应抓紧治疗，如肝胆管结石、急性化脓性梗阻性胆管炎、腹腔感染、肠道感染等。将这些病因控制住后，就能预防肝脓肿的发生。糖尿病护理常规：1按内科疾病一般护理常规2给予心理护理，做好健康宣教3饮食护理：控制总热量，食物的组成和分配合理，碳水化合物占50%60%，蛋白质占15%，脂肪占30%;定时定量进餐，

19、可按每天3餐（1/5, 2/5,2/5或各1/3）分配。4运动锻炼：方式以有氧运动为主，首选散步。运动强度：活动时患者的心率因达到个体60%的最大耗氧量。（简易计算方法：心率=170年龄）。5用药护理：指导患者正确使用。注意观察疗效和不良反应。6做好皮肤护理和足部护理：应勤洗澡、更衣，防止皮肤擦伤，防止疖、痈等化脓性感染，长期卧床患者应预防压疮、肺炎、尿路感染等。7密切观察病情变化：低血糖表现：肌肉震颤、心悸、出汗、饥饿感、软弱无力、紧张、焦虑、性格改变、认知障碍，严重时抽搐、昏迷；低血糖处理：神志清醒者，可给予约含15g糖的糖水、含糖饮料或饼干、面包等，15分钟后测血糖如仍低于2.8mmol

20、/L，继续补充以上食物一份。如病情重，神志不清者，应立即给予静注50%葡萄糖4060ml，或静滴10%葡萄糖液。如发现食欲减退、恶心、呕吐、嗜睡，呼吸深大、呼气有烂苹果味，眼球下陷等酮症酸中毒、高渗性昏迷体征时，应及时通知医生，立即按酮症酸中毒、高渗性昏迷处理： 绝对卧床休息，给养。及时留取血、尿标本；密切监测血糖、电解质及酸碱度、血尿酮。遵医嘱补液、小剂量胰岛素治疗。记录24小时出入量，尤其注意尿量。处理诱发病和防治并发症：如有昏迷、休克按相应护理常规。肝脓肿穿刺置管引流术：适应症1.已液化的单发性或多发性脓肿，直径3cm。2.单纯抗感染无效或中毒症状较重者。3.无腹膜炎或其他需要手术治疗之

21、疾病。4.年老体弱、病情危重不能耐受手术者。5.诊断性穿刺，以了解肝脓肿类型，行细菌学检查，选择治疗方法。术前准备：检查凝血功能：注射维生素K；抗感染或抗阿米巴治疗；积极的全身支持治疗。麻醉和体位：局部浸润麻醉。取仰卧或左侧卧位。手术步骤1.选择穿刺点：在B超引导下，确定体表与脓腔之间能避开腹腔内其他脏器的直接径路。2.在穿刺点做局部麻醉后，可先用细针穿刺，吸出脓液后，将标本送培养及镜检，然后更换14号粗穿刺针尽量抽净脓液，并用生理盐水反复冲洗，再注入抗生素。3.如脓腔较大，可先切开皮肤约1cm长的切口，再将套管针刺入脓腔，经外套管向脓腔内放入一条多孔引流管，拔出套管后，以缝线将引流管固定于皮

22、肤上，管端接无菌引流瓶，以备冲洗引流。4.脓液黏稠或脓腔内有较多坏死组织碎片时，应反复冲洗。术中注意要点1.穿刺时病人呼吸应平稳。2.改换穿刺方向时，必须将穿刺针退至皮下，再行穿刺。3.穿刺过程中应注意观察病人呼吸、脉搏及血压变化，注意是否有内出血及气胸的征象。4.有侧孔的引流管，侧孔应全部置入脓腔内，以免污染腹腔。术后处理1.用腹带加压包扎24h，病人应静卧1224h。术后继续观察血压和脉搏变化。2.继续抗感染等全身治疗，如为阿米巴脓肿应加强抗阿米巴治疗。3.对置管引流者，每日用抗生素盐水冲洗脓腔。在决定拔管之前，应做脓腔造影或B超检查。脓腔缩小至2cm以下时可拔管。引流管护理1）固定：妥善固定引流管，防止滑脱2)体位：置病人于半卧位，以利呼吸和引流。3）严格遵守无菌原则：每天用生理盐水多次和持续冲洗脓腔，观察和记录引流液的色、质、量。4）防止感染：每天更换引流瓶。5）拔管：当脓腔引流液少于10ml时，可拔流管，改为凡士林纱条引流，适时换药，直至脓腔闭合。食疗与养肝肝脓肿是肝脏疾病的其中一种，因此，养肝、护肝也是保