含血腰椎穿刺脑脊液细胞学检查结果的分析及其临床应用价值

1、含血腰椎穿刺脑脊液细胞学检查结果的 分析及其临床应用价值秉秀初第四军医大学西京医院神经内科脑脊渡细胞学检查室西安710032 目#女:R44614女#m日A i#:10。535Ix(2008在13常临诊工作中,遭遇到送检的古血(或血性 腰椎穿刺脑脊液标本甚不少见。由于其成因复杂,至 今少有专文涉及和引起国内人们的关注,而成为当今 临床检验工作中的一大问题.给日常临床诊断特别是 基层医疗单位带来一定困难和导致某些误漏诊。如不 仔细分析含m腰椎穿刺腩脊液标本中的台m及其白细 胞计数增多的具体情况和确切原因,就有可能将其凝 诊为脑出血、脑(脊髓蛛网膜r腔出血或脑膜炎、脑 炎等重症瘴崭“;如腰椎穿刺稍

2、不顺利,就又有可能 将其误认为因穿刺技术不熟练,穿刺针误伤脊髓(椎 管内的静脉丛引起出血的结果,而要求重行腰椎穿 刺和脑脊涟检查等,延误诊断厦治疗,给患者造成不必 要的精神困扰及经济负担。为了避免上述不应有的误 漏诊和不作为,现将我们T作中的几点具体体会简介 如下。一、对病理性和腰椎穿刺误伤性含血脑脊液标本的鉴别 众所周知,不管是由于颅脑、脊髓或脊椎何种原因 引起的出血,进入脑和脊髓蛛网膜下腔的大量红细胞, 厦其破裂后的血红蛋白降解产物(如含铁血黄豪和胆 红质等,即将成为对人体具有一定致病性的异物(抗 原,机体会通过自身免疫系统激活和促使一直游走 在脑脊液中的正常单核细胞(由血液补充,尽快地转

3、 化为体形较大(或很大日具有强大吞噬功能的吞噬 细胞(可通过特殊的收集方法和染色詹在光学显微镜 F进行逐十检查,以达到吞噬和清除上述异物的 目的。一般而言.红细胞吞噬细胞出现较早(图1.多 在出血后I一3d即可出现;由于古铁血黄素和胆红质 吞噬细胞(图2,3须在红细胞破裂、血红蛋白被酶解 后方能形成,故多于出血后的第5天和第7天方才出 现。随着病程的推移,红细胞的颜色由鲜红遂渐褪变 为无色;含铁血黄奈由蓝变灰.胆红质由黄变白。穿刺 误伤性出血因时间短促而在脑脊植中来不及形成上述 吞噬细胞。因此,发蒴后立即进柱的新鲜古血腰椎穿 刺酗脊渍标本中有否存在上述吞噬细胞,即成为鉴别 脑出血、脑蛛网膜下腔

4、出血、脑外伤等病理性出血,还 是鼹腰椎穿刺误伤性出血而导致脑脊液标本中含血 (血性的重要客观依据“4。如同时在血性脑脊液 中发现肿瘤或白血病等细胞,还可为病理性出血提供 病因诊断依据,日1J十n日#%目R2“日T目#%目n m十&一&自&自*i#*immE 35d Mcce x10目2M十#m*#%mnn日mt镕*T 女m 日目*e镕mi&*m女mE 5d“t NCG女E删日, I十Mn日#%目H.目gm#4*女HT一#自自An“m&*.*i&mB 7d“t MGG女自x1000具体检查方法:将由腰椎穿捌所获得的o 50ral新 鲜脑脊液,置于由

5、我室研制的FMMIS 5微型脑脊液 细胞玻片离心沉淀器的沉淀管内,以500800r/rain 低速离心510min后,脑脊液中的水分被甩干,细胞 被沉淀和贴片于玻片上,经自然晾干、乙醇固定、瑞一 姬(MGG氏常规染色后,于光学显徽镜油镜(×1000-1500下现察有无红细胞及其相应的红细胞、吉铁 血黄紊和胆红质等类型的吞噬细胞,及其数量和色 泽“。若同时发现红细胞及其相应的吞噬细胞,则 提示为病理性(如脑出血、腩蛛网膜下腔出血等出血 (但必须此前末进行过腰穿以免因以往的穿刺伤而造 成误诊;井可根据红细胞、含铁血黄紊和胆红质吞噬 细胞的出现时间,以及红细胞、含铁血黄素和胆红质的 色泽推

6、测出咀时间(图13。例如,仅见红细胞而无 吞噬细胞.则提示为腰椎穿刺造成的剖伤性出血,因为 时间较短吞噬细胞还来不及形成和出现在脑脊渍中之 故”“1。此方法较以往临床上常用的鉴别方法(如根 据自腰椎穿刺针漉出脑脊液的血色先浓后漩.显微镜下 所见脑脊液中红细胞的形态有无皱缩、含血胺脊醣离心 后上清渣的清亮程度等更为准确、客观。对于发病后 立即就诊的颅脑刨伤或脑出血等患者,在其血性脑脊液 中也可能查不到吞噬细胞,系病期尚短吞噬细胞尚未形 成之故,此时须结台霜史和l临床表现予以鉴别。=、对出血是否停止和是否发生再出血的评怙 由于红细胞进脑脊液后,通过机体免疫机制会 不断地被破碎、吞噬和清除。出血停止

7、后,红细胞特别 是新鲜红细胞的数量将会逐渐减少,色泽变淡,破碎的 红细胞和红细胞等春噬细胞日趋增多(图4。如果发 生再出血,红细胞尤其是新鲜红细胞的数量将会再I:明显增多(图5。目4§%目n。日E"自T“自n,目%m自日自* eBmfi*&*g&mE#*m Mcc女E x10。目5目m;自#m目Ee&#m*l#j* a目*#,目H*日E*#目日.#im m￥§#n M6cme xt000具体检查方法:应用FMMU一5微型脑脊液细胞 玻片离心沉淀器制作脑旮液细胞标本玻片,然后在光 学显馓镜下观寨(也可定量检查lO个油镜视野下完 整和破碎红细胞

8、的数量及其色泽的变化和程度。如音 血脑脊液中的红细胞数量逐渐减少,破碎和退色的红 细胞数量逐渐增多.则提示出血已经停止;反之.提示 出血尚未停止。如出血停止后,卫再次出现大量的新 鲜红细胞则提示发生再出血”“。三、出血量的评估由于进人脑一脊髓蛛网膜下腔后的红细胞将被腔 内总量约为130ml的脑脊菠所稀释,故需先通过血 性脑脊液红细胞计数/L×130,计算出含血脑脊液q-的红细胞总数;然后再与其外周血菠中的红细胞If数/ L进行比算,即可计算出音血脑脊液中的出血量。计 算公式为.出血量(m】;(130×古血脑脊液红细胞计数/ L/(外周血疰红细胞计数/L。具体检查方法:应用血

9、璋计数器分别计算出古血 脑脊液中的红细胞教/L和外周血液中的红细胞数儿, 然后分别代上面的计算公式中.所得结果即为其出 血量。举例:如言血脑脊液中的红细胞数为02x10“/ L.外周血液中的红细胞散为4x 10”/L;出血量=(130×02×10“儿/(4×IO“/L= (26×10”L/(4×10”L=65ml根据这种计算方法,可估算出脑一蛛网膜下腔的 出血量,通过动态观察还可对颅内有否再出血的诊断 提供参考意见。四、舍m脑脊液中白细胞数的评估由于含血脑脊液中的白细胞计数实际上为脑岢液 中的芷常白细胞、发病后增加的白细胞,以及由血渍进 脑脊液

10、时所带人的白细胞之总和。因此,必须从古 血臁脊液中碱击由血液进入腑脊液时所带人的白细胞 数,才是患者发病后含血脑脊液中的实际白细胞数。 其计算公式应为:发病后脑脊液中的实际白细胞数/I.=(台血脑脊 液白细胞数/L一(血液进入脑脊液时所带人的白细 胞鼓儿 公式(1。按照多数国人血液中白细胞和红细胞为1:700的 比值(即每进人脑脊液700个红细胞将同时带人一个 白细胞,计算血液进入脑脊液时所带人的白细胞数/ L。严重贫血或白血病患者,可临时为患者进行血常 规检查,以便进一步明确其外周血液中红、白细胞的确 实比值。其计算公式应为:血液进入脑脊渣时所带人的白细胞数儿=(含血 脑脊藏中的红细胞数/L

11、x(】/700 公式(2 具体检查方珐:应用血璋计数器分别汁算出含 血脑脊液中的红细胞数/L和白细胞数/L。拄公式 (2计算出血液进人脑脊液时所带的白细胞散/L。 接公式(1计算出病后脑脊液的真实白细胞敷/L。 由于含血脑脊藏中的白细胞计数实际为前述3部分白 99细胞数之总和,此时,即使白细胞计数增加,亦不能作 为脑膜炎或脑炎的诊断依据,而必须先减去由血液带 入脑脊液中自细胞数,方为含血脑脊液中的准确而真 实的白细胞计数,以免误诊。举例:含血脑脊液中的红细胞数=0.028X 1012/ L;含血脑脊液中的白细胞计数=0.044X 10/L;血液 带入脑脊液中的白细胞计数=0.040×

12、109/L;减去由 血液带入脑脊液中的白细胞以后的真实白细胞计数= (0.044×109一(0.040×109=0.004X 109/L。 众所周知,正常脑脊液中的白细胞计数应为0 0.005×109/L,然而该例含血脑脊液标本中的白细胞 计数为0.044×109/L,提示明显增多,可为脑一脑膜的 .炎症诊断提供依据;但减去由血液带入脑脊液中的白 细胞计数0.040×109/L以后,仅剩0.004×109/L,却 提示脑脊液的真实白细胞计数正常,该患者含血脑脊 液中的白细胞计数升高与血液进入脑(脊髓蛛网膜 下腔时带入较多血液中的白细胞

13、数有关,并不存在由 炎性疾病诱发的脑脊液的细胞学异常,可为临床脑膜 炎、脑炎的诊断提供反证。参考 文献1粟秀初.中国现代神经疾病杂志,2006,6:494-495(20080615收稿不典型吉兰一巴雷综合征(附4例报告尹汝尊 马太成 杨潮萍 郭书英摘 要 目的:探讨吉兰一巴雷综合征共性与个性的特点,以提高对不典型吉兰一巴雷综合征的认识,避免延误病 情,提高疗效。病例资料:选择我科曾收治的吉兰一巴雷综合征556名患者中曾误诊的4名患者。方法:吉兰一巴雷综 合征个例当中表现不一,例1因有视物模糊、眼睑下垂和眼球固定曾误诊肉毒中毒;例2因有颅内压增高及周围神经损 害,曾一度疑为颅内病变,例3表现为一

14、过性病理反射,克氏征,不典型感觉平面,曾一度疑似脊髓病变,例4表现为眼外 肌麻痹,视物成双及小脑性共济失调,曾一度疑为后颅窝病变,经一系列辅助检查,最终确诊吉兰一巴雷综合征。结论:吉兰一巴雷综合征表现复杂多样.关键词 吉兰一巴雷综合征 肉毒中毒 颅内占位 脊髓病变 后颅窝病变Atyptical Guillain-Barre SyndromeAbstract Objective:To stady the eharacteristies between universality and individuality with GuillainBarre Syndrome,in order to un

15、derstand the atyptieal Guillain-BarreSyndrome SO as to advoid delay treatment,enhance the eurative effect.Methods: We ehoise to hospital in-patient cases have been misdiagnosed problems.Results:There are different types in this cases,every one performance like that are rare,after a series of examination,Finally,GuillainBarre Syndrome is determined.Conclusion:Guil-lainBarreSyndrome is a amplex and raried performance.Key wmrds Guillain.BaTe Syndrome rare clinical吉兰一巴雷综合征又称急性炎性脱髓鞘性多发性 神经炎(GuillainBarr宅syndrome,神经系统的