抗菌药物主要品种及其临床应用

1、抗菌药物主要品种及其临床应用1928年年Alexander Fleming发现青霉发现青霉素，素，1941年正式作年正式作为药物应用于临床，为药物应用于临床，标志抗生素时代的标志抗生素时代的开始开始1944年发现链霉素，年发现链霉素，1952年红霉素问世年红霉素问世;6070年代年代后，后， -内酰胺及喹诺酮类开发和应用，抗生素内酰胺及喹诺酮类开发和应用，抗生素“大爆大爆发发”。目前投入市场超过。目前投入市场超过200种种2/28/20222抗菌药物常见类型抗菌药物常见类型 l l 青霉素类青霉素类l l 头孢菌素类头孢菌素类l l 其它其它内酰胺类内酰胺类l l 氨基糖苷类氨基糖苷类l l

2、大环内酯类大环内酯类l l 喹诺酮类喹诺酮类l l 林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素l l 多肽类多肽类l l 其它抗菌药物其它抗菌药物2/28/20223-内酰胺类种类内酰胺类种类青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 其他其他-内酰类内酰类R CO NHSCOOHNORR CO NHSCH2CH3COOHNO青霉素头孢菌素2/28/20224内酰胺类作用机制内酰胺类作用机制通过通过干扰细菌细胞壁的合成干扰细菌细胞壁的合成而产生抗而产生抗菌作用。细菌的细胞膜上具有青霉素结菌作用。细菌的细胞膜上具有青霉素结合蛋白（合蛋白（PBPs），），与与-内酰胺类具高度内酰胺类具高度亲和力，二者紧密结

3、合后则干扰细菌细亲和力，二者紧密结合后则干扰细菌细胞壁合成代谢，使细菌形态变化而溶解胞壁合成代谢，使细菌形态变化而溶解死亡死亡2/28/20225青霉素特点青霉素特点 繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂 水溶性好，组织分布广水溶性好，组织分布广 毒性低毒性低 对敏感菌疗效肯定对敏感菌疗效肯定 价廉价廉2/28/20226头孢菌素特点头孢菌素特点 具有青霉素类优良属性具有青霉素类优良属性（繁殖期杀菌剂，水溶性好，组织分布广，毒性低）（繁殖期杀菌剂，水溶性好，组织分布广，毒性低） 广谱、覆盖常见致病菌广谱、覆盖常见致病菌 耐酶、耐酸耐酶、耐酸 副反应少副反应少2/28/20227头孢菌素类头孢菌素类1.1.

4、第一代头孢菌素第一代头孢菌素 噻吩噻吩,唑啉唑啉,拉定拉定,氨苄，硫咪，替唑氨苄，硫咪，替唑2.2.第二代头孢菌素第二代头孢菌素 克洛克洛,丙烯丙烯,孟多孟多,替安，呋辛，替安，呋辛，3.3.第三代头孢菌素第三代头孢菌素a.抗绿脓抗绿脓 哌酮哌酮,他啶他啶b.注射用注射用 噻肟噻肟,唑肟唑肟,甲肟甲肟,地嗪地嗪,曲松曲松c.口服用口服用 克肟克肟,他美脂他美脂,特仑酯特仑酯,地尼地尼4.4.第四代头孢菌素第四代头孢菌素吡肟吡肟, ,匹罗匹罗2/28/20228第一代头孢菌素第一代头孢菌素 对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰阴性菌产生的对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰阴性菌产生的内酰胺酶所水解内酰胺酶

5、所水解 主要用于产青霉素酶金葡菌菌，其它敏感革兰主要用于产青霉素酶金葡菌菌，其它敏感革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌（大肠，肺克，阳性球菌和某些革兰阴性杆菌（大肠，肺克，奇变等）奇变等）头孢噻吩头孢噻吩,头孢唑啉头孢唑啉,头孢拉定头孢拉定,头孢氨苄头孢氨苄2/28/20229第二代头孢菌素第二代头孢菌素 对革兰阳性球菌活性（葡萄球菌）较一代差；对革兰阳性球菌活性（葡萄球菌）较一代差； 对流感杆菌和淋球菌所产的对流感杆菌和淋球菌所产的内酰胺酶稳定；内酰胺酶稳定； 对肠球菌和李斯特菌耐药；对肠球菌和李斯特菌耐药； 对革兰阴性杆菌敏感谱扩大：对革兰阴性杆菌敏感谱扩大： 敏感：大肠杆菌、肺炎杆菌、奇变杆

6、菌、普鲁菲登菌；敏感：大肠杆菌、肺炎杆菌、奇变杆菌、普鲁菲登菌； 部分敏感：普变杆菌、肠杆菌属、沙门菌、枸橼酸菌部分敏感：普变杆菌、肠杆菌属、沙门菌、枸橼酸菌 耐药：沙雷菌（大多），绿脓杆菌和不动杆菌完全耐药耐药：沙雷菌（大多），绿脓杆菌和不动杆菌完全耐药头孢克洛头孢克洛,头孢呋肟头孢呋肟,头孢丙烯头孢丙烯,头孢孟多头孢孟多,头孢替安头孢替安G G 一代一代二代三代二代三代G G 一代二代三代一代二代三代2/28/202210第三代头孢菌素第三代头孢菌素 对金葡菌较第一代差，对金葡菌较第一代差，MRSA和肠球菌耐药，溶链、肺炎和肠球菌耐药，溶链、肺炎球菌、流感杆菌和奈瑟菌对其高度敏感球菌、流感

7、杆菌和奈瑟菌对其高度敏感 对肠杆菌科细菌抗菌活性加强，部分对绿脓杆菌有作用，但对肠杆菌科细菌抗菌活性加强，部分对绿脓杆菌有作用，但不动杆菌常耐药，枸橼酸杆菌、肠杆菌属和沙雷菌属的某些不动杆菌常耐药，枸橼酸杆菌、肠杆菌属和沙雷菌属的某些菌株常耐药菌株常耐药 组织分布好，脑脊液浓度高，部分品种胆汁浓度高，半减期相组织分布好，脑脊液浓度高，部分品种胆汁浓度高，半减期相对延长对延长a.抗绿脓抗绿脓 头孢哌酮头孢哌酮,头孢他啶头孢他啶b.注射用注射用 头孢噻肟头孢噻肟,头孢曲松头孢曲松,唑肟唑肟,甲肟甲肟,地嗪地嗪c.口服用口服用 头孢克肟头孢克肟,头孢他美脂头孢他美脂,头孢地尼头孢地尼2/28/202

8、211第四代头孢菌素第四代头孢菌素 与与内酰胺酶的亲和力更低内酰胺酶的亲和力更低 对某些染色体介导对某些染色体介导内酰胺酶较第三代稳定内酰胺酶较第三代稳定 对细菌细胞膜的穿透性更强对细菌细胞膜的穿透性更强 对金葡菌、链球菌、流感杆菌和革兰阴性菌的作用较头对金葡菌、链球菌、流感杆菌和革兰阴性菌的作用较头孢他啶强孢他啶强头孢吡肟头孢吡肟（马斯平）（马斯平）2/28/202212第四代头孢菌素第四代头孢菌素 对对内酰胺酶稳定，对临床重要的致病菌抗内酰胺酶稳定，对临床重要的致病菌抗菌活性较许多第三代头孢菌素为强菌活性较许多第三代头孢菌素为强 对某些第三代头孢菌素耐药的肠杆菌科细菌对某些第三代头孢菌素耐

9、药的肠杆菌科细菌仍敏感，对绿脓杆菌的作用与头孢他啶相仿仍敏感，对绿脓杆菌的作用与头孢他啶相仿 对葡萄球菌的抗菌活性较头孢他啶强对葡萄球菌的抗菌活性较头孢他啶强864倍。链球菌对其高度敏感，对肠球菌活性弱，倍。链球菌对其高度敏感，对肠球菌活性弱，但较其它头孢菌素强但较其它头孢菌素强头孢匹罗头孢匹罗2/28/202213其他其他内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物1.1.单环类（单胺菌素类）单环类（单胺菌素类） 氨曲南氨曲南, ,卡芦莫南卡芦莫南2.2.头霉素头霉素头孢西丁头孢西丁,头孢美唑，头孢美唑，头孢替坦头孢替坦3.3.碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南/ /西司他汀西司他汀, ,美罗培南美

10、罗培南,帕尼培南帕尼培南,欧他培南欧他培南4.4.与与内酰胺酶抑制剂的复合制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂舒巴坦舒巴坦(青霉烷砜青霉烷砜):氨苄西林氨苄西林,头孢哌酮，阿莫西林头孢哌酮，阿莫西林克拉维酸克拉维酸(棒酸棒酸):阿莫西林阿莫西林,替卡西林替卡西林他唑巴坦他唑巴坦:哌拉西林（特治星）哌拉西林（特治星）5.5.氧头孢烯类氧头孢烯类2/28/202214氨曲南特点氨曲南特点 窄谱对窄谱对G G杆菌有强大活性杆菌有强大活性 G G球菌球菌 对流感杆菌比头孢他啶和头孢噻肟好对流感杆菌比头孢他啶和头孢噻肟好 对绿脓杆菌与头孢哌酮相仿对绿脓杆菌与头孢哌酮相仿 对阳性球菌和厌氧菌无效对阳性球菌和厌氧菌

11、无效2/28/202215头霉素头霉素 常见品种：头孢西丁，头孢美唑，头孢替坦常见品种：头孢西丁，头孢美唑，头孢替坦 二代头孢特点抗厌氧菌二代头孢特点抗厌氧菌 耐受耐受ESBL2/28/202216碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南亚胺培南（imipenem） 亚胺培南为硫霉素的脒基衍生物抗菌谱极广，抗菌活性亚胺培南为硫霉素的脒基衍生物抗菌谱极广，抗菌活性甚强，对甚强，对G菌、菌、G菌、需氧菌和厌氧菌皆有良好抗菌菌、需氧菌和厌氧菌皆有良好抗菌活性；活性； 嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞对本品耐药；嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞对本品耐药； 临床上亚胺配南与等量人类肾去氢肽酶抑制剂西司他临床上亚胺配南与等

12、量人类肾去氢肽酶抑制剂西司他丁（丁（cilastatin，无抗菌作用）（泰能）合用可阻断本，无抗菌作用）（泰能）合用可阻断本品在肾脏的代谢，增加尿道原形药物浓度，并消除其品在肾脏的代谢，增加尿道原形药物浓度，并消除其单用可能产生的肾毒性单用可能产生的肾毒性2/28/202217碳青霉烯类碳青霉烯类美罗培南美美罗培南美（meropenem） 罗培南对人类肾去氢肽酶稳定，不需与西司他丁合用；罗培南对人类肾去氢肽酶稳定，不需与西司他丁合用； 对葡萄球菌和肠球菌作用稍弱于亚胺配南。对肠杆菌科细对葡萄球菌和肠球菌作用稍弱于亚胺配南。对肠杆菌科细菌、绿脓杆菌等假单胞菌的抗菌活性较亚胺配南更强；菌、绿脓杆菌

13、等假单胞菌的抗菌活性较亚胺配南更强； 分支杆菌对其敏感。对厌氧菌活性与亚胺配南相仿；分支杆菌对其敏感。对厌氧菌活性与亚胺配南相仿； 对对内酰胺酶很稳定。近年来金属酶产生株明显增加内酰胺酶很稳定。近年来金属酶产生株明显增加2/28/202218内酰胺类内酰胺类 + 酶抑制剂酶抑制剂 氨苄西林舒巴坦氨苄西林舒巴坦优立新优立新 阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸安美汀安美汀 替卡西林克拉维酸替卡西林克拉维酸特美汀特美汀 头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦舒普深舒普深 哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦特治新特治新（TAZOCIN ）-内酰胺酶抑制剂虽然提高了抗生素对耐药菌株的作用，但只是解决内酰胺酶抑制剂虽然

14、提高了抗生素对耐药菌株的作用，但只是解决了致病菌耐药机制中的一个方面而非全部，即作用有限。有些细菌产了致病菌耐药机制中的一个方面而非全部，即作用有限。有些细菌产生大量的广谱酶，生大量的广谱酶，TEM酶和酶和SHV酶的数量大的可以忽略酶抑制剂的酶的数量大的可以忽略酶抑制剂的存在存在2/28/202219三种酶抑制剂的抑酶作用比较三种酶抑制剂的抑酶作用比较王睿, 等. -内酰胺酶抑制剂研究进展. 中华临床医药 2001;2(1):8-10抑酶谱抑酶谱抑酶强度抑酶强度稳定性稳定性诱导酶的诱导酶的产生作用产生作用他唑巴坦他唑巴坦+克拉维酸克拉维酸+舒巴坦舒巴坦+注：高注：高+；较高；较高+；中等；中等

15、；+；低；低+2/28/202220042.5%029%17%94%15%93%8%71%9%41%10%73%20%83%4%15%1%5%Chin J Infect Dis,August 2000,Vol.18,No 3几种几种-内酰胺酶内酰胺酶/酶抑制剂复合剂对酶抑制剂复合剂对ESBL菌株抗菌活性的比较菌株抗菌活性的比较2/28/202221哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦抗菌谱他唑巴坦抗菌谱 大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌属大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌属（包括催产克雷伯杆菌、肺炎克雷伯杆菌）、枸橼酸菌属枸橼酸菌属（包括弗劳地枸橼酸菌，变异枸橼酸菌）、肠杆菌属肠杆菌属（包括阴沟肠杆菌、产气肠

16、杆菌）、不动杆菌属、普不动杆菌属、普通变形杆菌、奇异变形杆菌、沙雷菌属、沙门通变形杆菌、奇异变形杆菌、沙雷菌属、沙门菌属、志贺菌属、假单胞菌属菌属、志贺菌属、假单胞菌属（包括葱头假单胞菌、荧光假单胞菌）、嗜麦芽黄单胞杆嗜麦芽黄单胞杆菌、淋病奈瑟菌、脑膜炎球菌、莫拉菌属菌、淋病奈瑟菌、脑膜炎球菌、莫拉菌属（包括卡他布兰汉球菌）、流感嗜血杆流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌菌、副流感嗜血杆菌v 链球菌属链球菌属（肺炎链球菌、化脓性链球菌、牛链球菌、无乳链球菌、C型、G型草绿色链球菌）、肠球菌肠球菌（粪肠球菌、屎肠球菌）、金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌（对甲氧西林不耐药的金黄色葡萄球菌）、腐生葡萄球菌腐生葡

17、萄球菌、表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌（凝固酶阴性金黄色葡萄球菌）、棒状杆菌属、单核细胞增多性李斯德菌、奴卡菌属。 类杆菌属类杆菌属，类杆菌属脆弱杆菌族，消化链球菌属消化链球菌属、梭杆菌属、真细菌族、梭状芽胞杆菌属（包括难辨梭状芽胞杆菌难辨梭状芽胞杆菌、产气夹膜梭状杆菌），费氏（韦荣）球菌属以及放线菌属费氏（韦荣）球菌属以及放线菌属。 2/28/2022221. 陈升汶 吴伟元等，中国抗感染化疗杂志 2003年10月第3卷第5期:302-3052. Pfaller MA, et al. Diagn Microbil Infect Dis. 1995; 21: 141-151敏感率敏感率(%)金黄色葡

18、萄球菌MSSA(n=148)1表皮葡萄球菌MSSE(n=111)1肠球菌(北美 n=523)2肠球菌(欧洲 n=901)22/28/202223氧头孢烯类氧头孢烯类 三代头孢抗厌氧菌三代头孢抗厌氧菌 拉氧头孢拉氧头孢 moxalactam出血倾向出血倾向 氟氧头孢氟氧头孢Flomoxef血浓度高血浓度高未见出血倾向未见出血倾向2/28/202224氨基糖苷类特点氨基糖苷类特点 作用于核糖体，抑制蛋白质合成。静止期杀菌剂，杀作用于核糖体，抑制蛋白质合成。静止期杀菌剂，杀菌完全菌完全 浓度依赖，对金葡、肺克、绿脓的浓度依赖，对金葡、肺克、绿脓的PAE达达48h 水溶性好，性质稳定。碱性环境中抗菌活

19、性较强水溶性好，性质稳定。碱性环境中抗菌活性较强 耐药机制主要为产生钝化酶或渗透性改变。耐钝化酶耐药机制主要为产生钝化酶或渗透性改变。耐钝化酶品种耐药率低品种耐药率低 口服不吸收，蛋白结合率低，血中半减期为口服不吸收，蛋白结合率低，血中半减期为23h 入内耳淋巴液半减期入内耳淋巴液半减期1112h，耳、肾毒性，耳、肾毒性 价格便宜价格便宜2/28/202225氨基糖甙类氨基糖甙类 链霉素属的培养液获得者，如链霉素属的培养液获得者，如链霉素链霉素、新霉素、卡、新霉素、卡那霉素、那霉素、妥布霉素妥布霉素、核糖霉素等、核糖霉素等 有小单胞菌菌属的滤液中获得者，如有小单胞菌菌属的滤液中获得者，如庆大霉

20、素庆大霉素、西索米、西索米星星 半合成氨基糖苷类，如半合成氨基糖苷类，如阿米卡星阿米卡星、奈替米星奈替米星2/28/202226氨基糖苷类抗菌谱氨基糖苷类抗菌谱 对革兰阴性杆菌包括沙雷菌、克雷伯杆菌、产气对革兰阴性杆菌包括沙雷菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等有强大抗菌活性杆菌、绿脓杆菌等有强大抗菌活性 革兰阳性球菌：对金葡菌或表葡菌具抗菌作用。对革兰阳性球菌：对金葡菌或表葡菌具抗菌作用。对各组链球菌作用较弱。肠球菌属、各组链球菌作用较弱。肠球菌属、G球菌及厌氧菌球菌及厌氧菌多耐药多耐药 部分对结核和非典型分支杆菌有抗菌作用。部分对结核和非典型分支杆菌有抗菌作用。 大观霉素对淋病奈瑟菌感染有

21、效大观霉素对淋病奈瑟菌感染有效 巴龙霉素对肠阿米巴和隐孢子虫作用较强巴龙霉素对肠阿米巴和隐孢子虫作用较强2/28/202227庆大霉素：庆大霉素：由由C1C1，C1aC1a，C2C2三种组份组成。对各种革兰阳性和阴性菌包括绿脓杆菌三种组份组成。对各种革兰阳性和阴性菌包括绿脓杆菌均有良好的作用。对溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎球菌作用差，肠球菌对本均有良好的作用。对溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎球菌作用差，肠球菌对本品大多耐药。对肠杆菌科细菌和绿脓杆菌均有良好的作用。口服可用于肠道感染或品大多耐药。对肠杆菌科细菌和绿脓杆菌均有良好的作用。口服可用于肠道感染或肠道术前准备。肠道术前准备。妥布霉

22、素：妥布霉素：抗菌活性与庆大霉素相仿，对多数革兰阴性杆菌及绿脓杆菌有良好抗菌活性与庆大霉素相仿，对多数革兰阴性杆菌及绿脓杆菌有良好作用，对绿脓杆菌的作用较庆大霉素强，对肺炎杆菌、肠杆菌属、变形杆菌作用，对绿脓杆菌的作用较庆大霉素强，对肺炎杆菌、肠杆菌属、变形杆菌和不动杆菌的作用较庆大霉素强。但对沙雷菌和沙门菌作用稍差和不动杆菌的作用较庆大霉素强。但对沙雷菌和沙门菌作用稍差阿米卡星：阿米卡星：抗菌作用与庆大霉素相仿，对许多革兰阴性杆菌和绿脓杆菌所产生的抗菌作用与庆大霉素相仿，对许多革兰阴性杆菌和绿脓杆菌所产生的钝化酶稳定，对绿脓杆菌和沙雷菌的耐药率低于钝化酶稳定，对绿脓杆菌和沙雷菌的耐药率低于8

23、 8，大肠杆菌、肠杆菌属、克，大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯杆菌、柠檬酸杆菌的耐药率比庆大霉素低。雷伯杆菌、柠檬酸杆菌的耐药率比庆大霉素低。2/28/202228奈替米星：奈替米星：西索米星的半合成衍生物。抗菌作用与庆大霉素基西索米星的半合成衍生物。抗菌作用与庆大霉素基本相似，对肠杆菌科细菌如大肠杆菌、肺炎杆菌等具有良好的本相似，对肠杆菌科细菌如大肠杆菌、肺炎杆菌等具有良好的抗菌作用，对葡萄球菌的作用优于其它氨基糖苷类。抗菌作用，对葡萄球菌的作用优于其它氨基糖苷类。依替米星：依替米星：庆大霉素庆大霉素C1a的半合成衍生物，其结构与奈替米星极的半合成衍生物，其结构与奈替米星极其相似，在其相似，在C4

24、与与C5为为1单键，化学稳定性更好。单键，化学稳定性更好。异帕米星：异帕米星：卡那霉素卡那霉素B的半合成衍生物，抗菌谱与阿米卡星相似，的半合成衍生物，抗菌谱与阿米卡星相似，为一广谱抗生素，对酶的稳定性比阿米卡星更好，动物实验其耳肾为一广谱抗生素，对酶的稳定性比阿米卡星更好，动物实验其耳肾毒性较阿米卡星低。毒性较阿米卡星低。西索米星：西索米星：与庆大霉素相似，对绿脓杆菌的作用稍强于庆大霉素与庆大霉素相似，对绿脓杆菌的作用稍强于庆大霉素而逊于而逊于 妥布霉素。妥布霉素。2/28/202229大环内脂类特点大环内脂类特点 不同品种之间有部分交叉耐药性不同品种之间有部分交叉耐药性 碱性环境中抗菌活性强

25、，碱性环境中抗菌活性强，pH22周周吸入性肺炎，肺脓肿，真菌吸入性肺炎，肺脓肿，真菌数周数月数周数月2/28/202256延延迟迟抗抗生生素素给给药药的的危危害害? 14,069个个 65岁岁的的病病人人从从美美国国 3555急急诊诊单单位位入入选选 医医院院内内死死亡亡率率为为10.3%，其其中中30天天死死亡亡率率为为15.3% 30天天死死亡亡的的相相关关因因素素：延延迟迟8h给给药药：OR为为0.85，95%CI（0.750.96）Time of initial antibioticMeehan et. al., JAMA 1997; 278: 2080-2084诊断后给予抗生素的时间（h）校正的30天死亡率OR值（95%CI）2/28/202257抗菌治疗的策略抗菌治疗的策略 序贯治疗序贯治疗 逐步升级与降阶梯治疗逐步升级与降阶梯治疗 轮换用药轮换用药2/28/202258了解各类抗生素的毒副作用,确保用药安全2/28/202259氨基糖苷类氨基糖苷类 不良反应不良反应 前庭及前庭及/