抗菌药物应用与策略

1、抗菌药物应用与策略2世界卫生组织遏制抗菌药物耐药性全球战略世界卫生组织遏制抗菌药物耐药性全球战略（20012001） WHO Global Strategy For Containment of Antimicrobial Resistance 预防抗菌药物耐药性运动（预防抗菌药物耐药性运动（20032003） Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（20042004） 进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知(2008.4.15)(2008.4.15)(2008

2、.7.2)(2008.7.2)抗菌药物临床应用管理有关问题的通知抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(2009.3.23)(2009.3.23)以严格控制以严格控制I I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。术期抗菌药物预防性应用的管理。严格控制氟喹诺酮类药物的临床应用。严格控制氟喹诺酮类药物的临床应用。严格执行抗菌药物分级管理制度。严格执行抗菌药物分级管理制度。加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制。床应用预警机制。4中国中国瑞典抗生素耐药研讨

3、会在北京召开瑞典抗生素耐药研讨会在北京召开(2009(2009年年4 4月月2828日中国和瑞典卫生部主办日中国和瑞典卫生部主办) )陈竺与玛丽亚拉尔松发表署名文章中国和瑞典共同努力，为后代挽救抗生素具体措施：1.科学评估抗生素耐药的卫生与经济负担2.促进抗生素合理使用3.提出政策建议5卫生部（）卫生部（） 普通外科类（清洁）手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿） 剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）中法医院感染控制研讨会（中法医院感染控制研讨会（12.12.北京）北京）卫生部办公厅关于做好卫生部办公厅关于做好“超级细菌超级细菌”应对工作应对工作 的通知的通

4、知（）（）一、进一步加强抗菌药物合理应用管理二、加强对重点患者的检测和监测三、进一步加强医院感染预防与控制四、加强相关知识宣传和公众教育6卫办医政发2010161号 关于印发产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）的通知（） 7 发现产NDM-1细菌的国家：印度、巴基斯坦、孟加拉、英国；美国、瑞典、日本、比利时、中国大陆、中国香港、台湾、新加坡、马来西亚、澳大利亚等都有报道。 抗菌药物耐药性问题越来抗菌药物耐药性问题越来越严峻，许多国家正在采越严峻，许多国家正在采取行动，但需要作出紧急取行动，但需要作出紧急和巩固的努力以避免倒退和巩固的努力以避免倒退到发现抗菌药物之前的时到发现抗菌

5、药物之前的时代。代。 在在20112011年的世界卫生日，世界年的世界卫生日，世界卫生组织将推出六点政策一揽卫生组织将推出六点政策一揽子计划，制止抗菌素耐药性的子计划，制止抗菌素耐药性的传播。传播。世界卫生日世界卫生日2011年年4月月7日日1.制定并执行一套完整的、有资金支持的国家计划制定并执行一套完整的、有资金支持的国家计划 2.加强监测与实验室能力加强监测与实验室能力 3.确保不间断获得质量有保证的基本药物确保不间断获得质量有保证的基本药物 4.规范并促进药物的合理使用规范并促进药物的合理使用 5.加大感染防控力度加大感染防控力度 6.促进创新和新工具的研发促进创新和新工具的研发六点政策

6、一揽子计划六点政策一揽子计划11抗菌药物使用率高抗菌药物使用率高 我国调查住院患者的使用率为我国调查住院患者的使用率为 79% WHO最新统计资料最新统计资料 我国住院患者抗生素使用率为我国住院患者抗生素使用率为80%，高于，高于30%的国际水准的国际水准12抗菌药物的销售额高抗菌药物的销售额高 全国一年针剂抗生素费用为1170亿元(IMS公司统计)抗菌药物不良反应发生率高抗菌药物不良反应发生率高 我国每年20万人死于药品不良反应，8万人死于抗生素（40%）13抗菌药物耐药率高抗菌药物耐药率高 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）70%。甲。甲 氧西林耐药凝固酶阴

7、性葡萄球菌（氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）80% 居全球前列居全球前列 红霉素耐药肺炎链球菌红霉素耐药肺炎链球菌70%以上全球前列以上全球前列 喹诺酮类耐药大肠埃希菌喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%全球首位全球首位 产超广谱产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌50% 耐亚胺培南铜绿假单胞菌耐亚胺培南铜绿假单胞菌20%30% 泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌出现（泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌出现（4%-10%） 中国CDC检测了3500株细菌，发现国外已报道的携带NDM-1菌株和国外还没有报道过携带该基因的菌株：肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、沙

8、门菌及屎肠球菌等。 我国发现屎肠球菌NDM-1基因全球尚未见报告。15资源有限，研发费用昂贵资源有限，研发费用昂贵 一种抗菌新药研发费用10亿美元以上，周期10年，而一代耐药菌产生只要2年 科学家研制抗菌药物的速度，赶不上抗菌药物失效的速度。16新的耐药细菌新的耐药细菌突变突变XX抗菌药物耐药性的出现抗菌药物耐药性的出现敏感细菌Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings耐药细菌耐药细菌耐药基因转移耐药基因转移17耐药菌株极少xx耐药菌株为主耐药菌株为主抗生素暴露抗生素暴露xxxxxxxxxx选择抗菌药物

9、耐药菌株选择抗菌药物耐药菌株Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings18当前抗菌药物使用存在的主要问题当前抗菌药物使用存在的主要问题1.1.无指征或指征不强无指征或指征不强2.2.品种选择问题（品种多、商品名多）品种选择问题（品种多、商品名多）3.3.给药方案问题给药方案问题4.4.预防性使用问题预防性使用问题5.5.管理方面的问题管理方面的问题6.6.特殊情况用药问题特殊情况用药问题7.7.习惯于习惯于“传统传统”处方处方8.8.商业因素及其他问题商业因素及其他问题19一、一、 抗菌药物应用指征抗菌

10、药物应用指征 临床诊断或确诊为细菌感染临床诊断或确诊为细菌感染 临床诊断或确诊为真菌、结核分枝杆菌、非临床诊断或确诊为真菌、结核分枝杆菌、非 结核分枝杆菌、支原体、衣原体、立克体、结核分枝杆菌、支原体、衣原体、立克体、 螺旋体、军团菌等感染螺旋体、军团菌等感染 病毒感染无指征应用！病毒感染无指征应用！20事实事实: :抗菌药物疗程过长导致过度应用及耐药性抗菌药物疗程过长导致过度应用及耐药性行动行动: 未诊断为感染时不应用抗菌药物未诊断为感染时不应用抗菌药物 培养阴性而且感染可能性不大时停药培养阴性而且感染可能性不大时停药 感染治愈后停药感染治愈后停药 12 Steps to Prevent A

11、ntimicrobial Resistance: Hospitalized Adults合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物第第1010项措施：项措施：及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物(Stop antimicrobial treatment)21抗菌药物短程疗法治疗抗菌药物短程疗法治疗ICU中新的肺部渗出中新的肺部渗出标准治疗组试验治疗组变量 (n=42) (n = 39)方案临床医生判断环丙沙星 400mg (所有治疗; 18 种药物)(IV bid x 3 days)疗程 3日97%28%抗菌药物耐药 35%15%住院时间 平均/中位数14.7 / 9 days9.4 / 4 days病死率

12、 (30日)31%13% 抗菌药物费用 平均 /总计$640 / $16,004$259 / $648412 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 10: Stop treatment when infection is cured or unlikely 22二、尽早确立病原菌及药物敏感性二、尽早确立病原菌及药物敏感性 抗菌药物品种的选择，原则上应根据病原菌种类及抗菌药物品种的选择，原则上应根据病原菌种类及 药敏结果而定。有条件的医疗机构，在开始治疗前药敏结果而定。有条件的医疗机构，在开始治疗前

13、，先留取标本，送细菌培养，尽早明确病原菌和药，先留取标本，送细菌培养，尽早明确病原菌和药 敏结果。敏结果。 提高标本送检率与送检标本合格率提高标本送检率与送检标本合格率23事实事实:恰当的抗菌药物治疗恰当的抗菌药物治疗( (正确选药、时机、剂量、途径及疗程正确选药、时机、剂量、途径及疗程) )可挽救生命可挽救生命行动行动: 病原菌培养病原菌培养 针对最可能的病原菌及当地药敏资料进行经验治疗针对最可能的病原菌及当地药敏资料进行经验治疗 根据培养及药敏结果进行针对性病原治疗根据培养及药敏结果进行针对性病原治疗合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物第第3 3项措施项措施: :针对性病原治疗针对性病原治疗

14、(Target the pathogen)12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults24重症监护患者不恰当抗菌药物治疗的情况重症监护患者不恰当抗菌药物治疗的情况Source: Kollef M, et al: Chest 1999;115:462-74 社区感染医院感染社区感染并发医院感染不恰当抗菌药物治疗 (n = 655 ICU 感染患者)患者分组% 不恰当治疗17.1%34.3%45.2%12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalize

15、d AdultsStep 3: Target the pathogen25不恰当抗菌药物治疗对病死率的影响不恰当抗菌药物治疗对病死率的影响Source: Kollef M,et al: Chest 1999;115:462-7412 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 3: Target the pathogen感染患者例数 不恰当治疗 恰当治疗42.0% 病死率17.7% 病死率相对危险度相对危险度 = 2.37 (95% C.I. 1.83-3.08; p .001)# 死亡# 存活26事实事

16、实:“治疗治疗”污染菌为抗菌药物过度应用的主要原因之一污染菌为抗菌药物过度应用的主要原因之一行动行动: :血培养及其他培养时应用恰当的消毒方法血培养及其他培养时应用恰当的消毒方法 培养血标本，而非皮肤或导管培养血标本，而非皮肤或导管应用合适的方法收集及处理标本应用合适的方法收集及处理标本12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物第第7 7项措施：项措施：治疗感染治疗感染, ,而非污染而非污染(Treat infection, not contamination)27血培养污染

17、基准血培养污染基准(649机构机构; 570,108 份血培养份血培养)污染率* (百分位数)10th50th 90th住院成人5.42.5.9住院儿童7.32.3.7新生儿6.52.10.0* 培养污染百分率Source: Schifman RB et al: Q-Probes Study 93-08. College Am Path; 1993. 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 7: Treat infection, not contamination28 美国病理学院评价649所医

18、院57万份血培养的污染频率，以建立质量改善的基准。应用碘酊皮肤消毒污染率低。目标应为0污染率，污染率超过2%，应对操作过程严重关注。29解释血培养解释血培养“阳性阳性”结果结果败血症: 不太可能 不肯定 很可能 金葡菌 肺炎链球菌 肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌 白念珠菌棒状杆菌属非-炭疽杆菌属痤疮丙酸杆菌 凝固酶阴性葡萄球菌Source: Kim SD, et al: Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:213-7培养前的可能性危险因素人工装置临床证据培养后的可能性# 阳性 / # 培养 比较耐药谱 比较基因型12 Steps to Prevent Ant

19、imicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 7: Treat infection, not contamination30血培养分离出凝固酶阴性葡萄球菌（血培养分离出凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）：）： 1.首先评估败血症的可能性； 2.血管内移植物或其他人工装置； 3.粒细胞缺乏； 4.如无上述危险因素培养出的CoNS多为污染； 5.双份标本分离出CoNS，败血症的可能性高于单份培养： 比较耐药谱 比较基因型31事实事实: “治疗治疗”寄殖菌为抗菌药物过度应用的主要原因之一寄殖菌为抗菌药物过度应用的主要原因之一 行动行动:治疗肺炎，而非气管吸

20、取物治疗肺炎，而非气管吸取物治疗败血症，而非导管治疗败血症，而非导管治疗尿路感染，而非留置导尿管治疗尿路感染，而非留置导尿管12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物第第8 8项措施：项措施：治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖(Treat infection, not colonization)32 住院过程中通常会寄殖新的菌群，常对抗菌药物耐药。当发热或有其他感染征象，误认为寄殖菌所致，成为抗菌药物过度应用的主要原因之一。33侵袭性支气管镜诊断试验减少疑似呼吸机相关肺炎患

21、者抗菌侵袭性支气管镜诊断试验减少疑似呼吸机相关肺炎患者抗菌药物的应用药物的应用*侵袭性诊断 非侵袭性诊断 不用抗生素的天数 11.07.5p 85%）47（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 革兰阳性球菌革兰阳性球菌48二、二、头孢菌素类头孢菌素类 抗菌作用强抗菌作用强 耐青霉素酶耐青霉素酶 疗效高疗效高 毒性低毒性低 过敏反应较少过敏反应较少 根据抗菌谱根据抗菌谱 抗菌活性抗菌活性 内酰胺酶稳定性内酰胺酶稳定性 肾毒性分四代肾毒性分四代第一代头孢菌素第一代头孢菌素品种：头孢唑啉品种：头孢唑啉

22、头孢拉定头孢拉定 头孢硫脒头孢硫脒 ； 头孢氨苄头孢氨苄 头孢羟氨苄等头孢羟氨苄等药理特点：药理特点：1. 对革兰阳性球菌（除外对革兰阳性球菌（除外MRS、肠球菌）、肠球菌） 有良好作用，如有良好作用，如MSS、溶血性链球菌、溶血性链球菌、 肺炎链球菌；肺炎链球菌； 2. 对革兰阴性杆菌作用差：流感嗜血杆对革兰阴性杆菌作用差：流感嗜血杆 菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌；菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌；49 3. 头孢唑林常用于预防手术切口感染；头孢唑林常用于预防手术切口感染； 4. 对对-内酰胺酶不稳定；内酰胺酶不稳定； 5. 不能透过血脑屏障；不能透过血脑屏障； 6. 有一定肾毒性。有一定肾毒性

23、。50第二代头孢菌素第二代头孢菌素品种：头孢呋辛品种：头孢呋辛 头孢孟多头孢孟多 头孢替胺；头孢克洛头孢替胺；头孢克洛 头孢丙烯等头孢丙烯等药理特点：药理特点：1. 对革兰阳性球菌同第一代；对革兰阳性球菌同第一代； 2. 对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代；对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代； 3. 对对-内酰胺酶稳定性增加；内酰胺酶稳定性增加； 4. 头孢呋新透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎；头孢呋新透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎； 5. 用于预防手术切口感染用于预防手术切口感染 6. 肾毒性低。肾毒性低。51第三代头孢菌素第三代头孢菌素品种：头孢他啶品种：头孢他啶 头孢哌酮头孢哌酮 头孢

24、曲松头孢曲松 头孢噻肟头孢噻肟 头孢唑肟头孢唑肟 头孢地嗪头孢地嗪 头孢匹胺头孢匹胺 头孢甲头孢甲肟肟 头孢磺啶头孢磺啶 头孢咪唑；头孢克肟头孢咪唑；头孢克肟 头孢特仑头孢特仑 头孢布烯头孢布烯 头孢他美头孢他美 头孢地尼头孢地尼 头孢头孢泊肟泊肟药理特点：药理特点：1. 对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱；对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱； 2. 对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作 用强大；用强大； 3. 头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好 作用；作用； 4. 对对-内酰胺酶稳定；内酰胺酶稳定； 5.

25、部分透过血脑屏障；部分透过血脑屏障； 6. 无肾毒性。无肾毒性。52第四代头孢菌素第四代头孢菌素品种：头孢吡肟品种：头孢吡肟 头孢匹罗头孢匹罗 头孢克定头孢克定药理特点：药理特点：1. 抗菌谱和适应症同第三代头孢；抗菌谱和适应症同第三代头孢； 2. 对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌 属、沙雷菌属的作用增强；属、沙雷菌属的作用增强； 3. 对超广谱酶（对超广谱酶（ESBLs）仍不稳定；）仍不稳定； 4. 可透过血脑屏障（头孢匹罗）可透过血脑屏障（头孢匹罗）53三、三、其他其他内酰胺类内酰胺类头霉素类头霉素类品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等品种：头孢西丁、头

26、孢美唑、头孢替坦等药理特点：药理特点： 1. 抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同； 2. 对肠杆菌科对肠杆菌科ESBLs株有效；株有效； 3. 对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效； 4. 对铜绿假单胞菌耐药；对铜绿假单胞菌耐药； 5. 适宜于外科，妇产科手术预防用药。适宜于外科，妇产科手术预防用药。54碳青霉烯类碳青霉烯类品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等药理特点：药理特点：1. 抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、 厌氧菌均有较强作用。厌氧菌均有较强作用。 2

27、. 对产对产ESBLs株及持续高产株及持续高产AMP C酶株有效；酶株有效； 适应证：适应证：1. 多种耐药革兰阴性杆菌感染；多种耐药革兰阴性杆菌感染； 2. 复数菌感染；复数菌感染； 3. 需氧和厌氧混合感染；需氧和厌氧混合感染； 4. 病原菌未明的免疫缺陷者感染。病原菌未明的免疫缺陷者感染。55单环单环-内酰胺类内酰胺类品种：氨曲南品种：氨曲南药理特点：药理特点：1. 对革兰阴性杆菌的作用强；对革兰阴性杆菌的作用强； 2. 对革兰阳性球菌无效；对革兰阳性球菌无效； 3. 过敏反应少；过敏反应少； 4. 二重感染少；二重感染少；56 -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 品种：舒巴坦、克拉维酸、三

28、唑巴坦品种：舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦 药理特点：本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发药理特点：本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发 挥抗菌作用挥抗菌作用 复合剂：氨苄西林复合剂：氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸 哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 后三种对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效后三种对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效57l氟喹诺酮类l氨基糖苷类l四环素类l大环内酯类l林可酰胺类l磷霉素l多肽类l抗厌氧菌药l磺胺类l呋喃类l抗真菌药58四、给药方案四、给药方案 给药间隔给药间隔59时间与浓度

29、依赖性药物的区分时间与浓度依赖性药物的区分特点与分类特点与分类 代表药物代表药物建议给药方法建议给药方法时间依赖抗菌药时间依赖抗菌药（无（无PAE或很短）或很短）-内酰胺类内酰胺类缩短间隔，尽量延长血药缩短间隔，尽量延长血药浓度超过浓度超过MIC的时间的时间浓度依赖性抗菌药浓度依赖性抗菌药（有较好的（有较好的PAE）氨基糖苷类氨基糖苷类氟喹诺酮类氟喹诺酮类提高血液浓度，延长投药提高血液浓度，延长投药间隔时间间隔时间介于时间、浓度依赖介于时间、浓度依赖之间（有一定之间（有一定PAE）万古霉素、大环万古霉素、大环内酯内酯 类等类等介于两者之间介于两者之间60 给药途径给药途径 首选口服给药首选口服

30、给药 胃肠道外给药者，应每天评估能否转换为口服胃肠道外给药者，应每天评估能否转换为口服 胃肠外给药不良反应大、给药费时、药物胃肠外给药不良反应大、给药费时、药物 成本高、器材花费大、暴露血液机会多成本高、器材花费大、暴露血液机会多61 给药疗程给药疗程1. 一般用药至体温、症状消退一般用药至体温、症状消退7296h2. 溶血链球菌咽炎及扁桃体炎疗程溶血链球菌咽炎及扁桃体炎疗程10天天3. 败血症、心内膜炎、化脑、伤寒、骨髓炎、深部败血症、心内膜炎、化脑、伤寒、骨髓炎、深部 真菌病、结核病等需长疗程真菌病、结核病等需长疗程。 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物62五、专家会诊五、专家会诊何时需要会

31、诊并无实施标准，一般认为：何时需要会诊并无实施标准，一般认为： 1.有基础病 2.接受复杂的抗菌药物治疗 3.抗菌药物治疗效果不满意 4.药物相互作用危险性大 5.怀疑需要外科引流或处理的感染63事实事实: 感染病专家的参与可改善严重感染的预后感染病专家的参与可改善严重感染的预后行动行动: :重症感染患者邀请感染病专家会诊重症感染患者邀请感染病专家会诊合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物第第4 4项措施项措施: :专家会诊专家会诊 (Access the experts)12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adult

32、s64专家资源专家资源感染病专家感染病专家患者的最佳治疗患者的最佳治疗感染控制专业人员感染控制专业人员医院流行病学家医院流行病学家临床药师临床药师临床药理学家临床药理学家外科感染专家外科感染专家临床微生物学家临床微生物学家12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 4: Access the experts65 感染病专家为重要的提供专业意见的资源。感染控制人员、临床药理学家、临床药剂师、外科感染专科医生、临床微生物工作者及医院流行病学家，组成抗感染治疗团队的通力协作十分重要。66六、围手术期抗菌药

33、物预防应用的有关问题六、围手术期抗菌药物预防应用的有关问题(一一)目的：目的：减少术后手术部位感染发生率 切口感染（浅表与深部切口） 器官或腔隙感染（胸部、腹腔、盆腔等脓肿形成） 可能发生的全身感染67WHO有关预防手术部位感染有效的措施证实有效证实有效证实无效证实无效手术技巧清洁的手术环境医务人员装束限制手术前住院日病人术前沐浴和局部皮肤消毒预防性抗生素的合理应用预防性抗生素的合理应用无菌操作外科伤口监测 熏蒸消毒术前剃毛 68微生物学微生物学致病菌 分离率（%） 19861989 19901996（16,727株） （17,671株）金黄色葡萄球菌1720凝固酶阴性葡萄球菌1214肠球菌1

34、312大肠埃希菌108铜绿假单胞菌88肠杆菌属87奇异变形杆菌43肺炎克雷伯菌33其他链球菌33白念珠菌23D群链球菌（非肠球菌）-2其他革兰阳性需氧菌-2脆弱拟杆菌-2 SSIsSSIs致病菌分布（致病菌分布（NNIS 1986NNIS 198619961996） 不包括菌种分离百分比少于2%者 69手术种类、可能的致病菌及预防性抗生素应用参考资料（手术种类、可能的致病菌及预防性抗生素应用参考资料（1 1） 手术种类很可能的致病菌*，*所有放置移植物，假体或植入物手术金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌心脏手术金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌 神经外科手术金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌 乳腺手术金葡菌；凝固酶阴

35、性葡萄球菌 眼科手术有限的资料：常见应用于发炎的部分切除术，玻璃体摘除术，巩膜扣带术 金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌；链球菌；革兰阴性杆菌 70手术种类、可能的致病菌及预防性抗生素应用参考资料（手术种类、可能的致病菌及预防性抗生素应用参考资料（2 2）手术种类很可能的致病菌*，*矫形外科手术： 全关节置换 闭合性骨折/应用螺钉、钢 板、其他的内固定器械、没 有置入物的功能性修复创伤 金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌；革兰阴性杆菌 非心脏的胸廓切开手术：金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌 胸廓切开术（叶切除术、楔 形切除、其他的非心的纵膈 手术）、闭性胸廓造影术 肺炎链球菌；革兰阴性杆菌 血管手术金葡菌；凝固酶阴

36、性葡萄球菌阑尾切除术革兰阴杆菌；厌氧菌71手术种类、可能的致病菌及预防性抗生素应用参考资料（手术种类、可能的致病菌及预防性抗生素应用参考资料（3 3）手术种类很可能的致病菌*，*胆道手术革兰阴性杆菌；厌氧菌结肠直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌胃十二指肠手术革兰阴性杆菌；链球菌；口咽部厌氧菌（如消化链球菌头和颈手术（主要操作为通过口咽粘膜切开）金葡萄；链球菌；口咽部厌氧菌（如消化链球菌）产科和妇产手术革兰阴性杆菌；肠球菌；B群链球菌；厌氧菌泌尿科手术革兰阴性杆菌*包括内源性及外源性菌种*所有手术部位感染，葡萄球菌皆为可能之菌种72(二二)外科手术预防抗菌药的选择外科手术预防抗菌药的选择 有效：能覆盖

37、手术部位的常见病原菌 安全：不良反应少 杀菌剂 价格低73 手术部位感染的细菌学皮肤携带细菌多数是葡萄球菌（金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌）胃肠道、胆道、泌尿生殖道主要是肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等）结肠直肠和阴道存在厌氧菌（脆弱类杆菌为主）74 清洁手术：只有在植入物手术及心脏、血管、脑部、骨关节等手术才需使用抗菌药 清洁一污染手术：经胃肠道、呼吸道、胆道、泌尿生殖道及进入口咽部的手术 污染手术：新创伤，重大操作失误，胃肠道有溢出 感染（脏）手术：急性细菌炎症，创伤有坏死组织残留，异物及粪便污染( (三三) )手术伤口类别手术伤口类别75预防应用抗菌药物的选择清洁手术，主要病

38、原菌是葡萄球菌，首选第一代头孢菌素；进入腹腔、盆腔脏器主要病原菌是革兰阴性杆菌，多用第二代或第三代头孢菌素；下消化道及妇产科手术须同时覆盖厌氧菌；肝胆手术可选在胆系形成高浓度的头孢曲松、头孢哌酮、哌拉西林等。76常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术颈部外科(含甲状腺)手术口咽部粘膜切口的大手术乳腺手术周围血管外科手术腹外疝手术胃十二指肠手术阑尾手术 第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一代头孢菌素第一代头孢菌素，可加用甲硝唑第一代头孢菌素第一、二代头孢菌素第一代头孢菌素第一、二代头孢菌素第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑 77结、直肠手

39、术肝胆系统手胸外科手术(食管、肺)心脏大血管手术 泌尿外科手术一般骨科手术应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)妇科手术剖宫产第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素，环丙沙星第一代头孢菌素第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑第一代头孢菌素(结扎脐带后给药)卫办医政发200938号附件 78( (四四) )用药方法用药方法首次给药时间：术前60min静脉给予；万古霉素、氨基苷

40、类、喹诺酮类 、克林霉素等为减少快速滴注可能发生的不良反应，应在术前120min给药。79Targeted Process SurveillanceTiming of Perioperative Antimicrobial ProphylaxisClassen DC, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:281IncisionHours beforeincisionHours

41、afterincisionAntibioticAdministered80围手术期抗微生物药物预防应用的时机围手术期抗微生物药物预防应用的时机Timing of Perioperative Antimicrobial ProphylaxisTime of administration in relation to the incision # of Patients (%) Relative Risk of Infection 2-24 hours before 369 (13.0) 6.7 (2.9-14.7) 0-2 hours before 1708 (60.0) 1.0 0-3 hou

42、rs after 282 (9.9) 2.4 (0.9-7.9) 3 hours after 488 (17.1) 5.8 (2.6-12.3) All 2847 (100) Classen DC, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:28181(五)给药次数手术时间手术时间2h，一次即可一次即可手术时间手术时间3h3h或手术时间超过药物的或手术时间超过药物的2 2个半衰期个半

43、衰期时，需再加时，需再加1 1剂，使有效浓度覆盖手术剂，使有效浓度覆盖手术全过程全过程82(六)持续时间通常用药至术后通常用药至术后24h24h个别情况，如心血管手术延长至个别情况，如心血管手术延长至242448h48h83(七)外科预防用药常见错误1.1.选用药物不正确选用药物不正确2.2.未在术前未在术前6060分钟内给药分钟内给药3.3.手术时间超过手术时间超过3h3h未加给未加给1 1剂药剂药4.4.术后用药时间太长术后用药时间太长84选药错误在以下方面： 不了解所选药物的抗菌特点或手术部位常见感染病原菌，如不了解所选药物的抗菌特点或手术部位常见感染病原菌，如氨曲南在清洁手术的应用等。

44、氨曲南在清洁手术的应用等。 不了解所选药物的耐药现状，如青霉素对葡萄球菌、阿莫不了解所选药物的耐药现状，如青霉素对葡萄球菌、阿莫西林对肠杆菌科细菌的耐药率均达西林对肠杆菌科细菌的耐药率均达9090。 不了解老药新用的指征，如选择甲砜霉素用于围手术期不了解老药新用的指征，如选择甲砜霉素用于围手术期给药。给药。 忽视所选药物的不良反应，如夫西地酸的局部刺激、肝毒性忽视所选药物的不良反应，如夫西地酸的局部刺激、肝毒性等。等。 原则上不应作预防用药的碳氢霉烯类。原则上不应作预防用药的碳氢霉烯类。85目前需要讨论手术预防性使用的抗菌药目前需要讨论手术预防性使用的抗菌药(一)诺安平，合美康，合美泰等（氨曲

45、南）单环内酰胺类临床应用：临床应用：抗菌谱窄,仅对革兰阴性杆菌如大肠埃希菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、沙雷菌、铜绿假单孢菌等有抗菌活性，但对革兰阳性球菌无效注意事项：注意事项： 清洁手术不应选用。因常见菌是金基色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌。86(二)氟威（阿莫西林/氟氯西林） 氟氯西林临床应用：临床应用：同苯唑西林主要适用于治疗产青霉素酶葡萄球菌所致的感染。对MRS、肠杆菌科细菌、铜绿假单孢菌无效。 阿莫西林 临床应用临床应用: : 同氨苄西林主要适用于化脓性链球菌，肺炎链球菌，无乳链球菌、沙门菌、志贺菌、流感嗜血杆菌。对大肠埃希菌的耐药率达90%左右。对克雷伯杆菌、沙雷菌、不动杆菌、铜绿假单孢

46、菌耐药。注意事项：注意事项：对胃肠道、胆道，泌尿生殖道手术不应选用87最近卫生部全国细菌耐药监测网：“体外葡萄球菌对呋西地酸极易耐药。”(三)立必复（夫西地酸） 1962年提取到临床应用：临床应用：主要适用于葡萄球菌属，包括MRS株 所致的各 种轻度感染，严重感染一般不作首选，应予利福平、大环内酯类联合应用一般不作首选。用用 法：法：静滴每天次，每次500mg，需注意的是每次滴注时间应为h。不良反应：不良反应：常见局部疼痛、血栓性静脉炎、静脉痉挛；肝脏毒性等注意事项：注意事项：88(四)普施捷（甲砜霉素） 氯霉素类，1952年人工合成临床应用：临床应用：与氯霉素相伤，但对多数肠杆菌科细菌、金萄

47、菌、肠球菌的作用逊于氯霉素。由于抗菌活性不高临床很少应用。不良反应：不良反应：同氯霉素注意事项：注意事项：网上收集到32篇资料，临床仅两篇用于皮肤病：“甲砜霉素对小儿泛发性脓疱型银屑病的治疗”(中国麻风病杂志2004/ 03)、“甲砜霉素治疗脓疱型银屑病疗效观察”(山西医大学报1994/03)。未查到实验室药敏资料。89(五)青霉素临床应用：临床应用：目前仍为治疗溶血性链球菌，肺炎链球菌、草绿色链球菌的有效药物；对白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、钩端螺旋体病，流脑、鼠咬热、梅毒等仍为首选药物；对消化球菌、消化链球菌有效。注意事项：注意事项：对葡萄球菌（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）90%100%耐

48、药。清洁手术不应选用。90六.碳青霉烯类抗菌药速能（亚胺培南一西司他丁） 培能（美罗培南） 临床应用：临床应用：1.多重耐药革兰阴性杆菌感染； 2.复数菌感染； 3.需氧及厌氧菌混合感染； 4.病原菌未明的免疫缺陷者感染。 注意事项：注意事项：不宜用于治疗轻症感染，也不可作为预防用药。91(七)氨基糖苷类抗菌药 爱大（依替米星）、依克莎（异帕米星）临床应用：临床应用：氨基糖苷类可有效用于敏感革兰阴性杆菌包括铜绿假单孢菌所致感染的经验治疗。严重革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肠球菌常与其他抗菌药联合应用。注意事项：注意事项：任何品种均有肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用。外科手术预防应用指征不多，不是理想的预防药物，尽量少用。92(八) 氟喹诺酮类利欧、海超（加替沙量）、拜复乐（莫西沙量）、诺佳（依诺沙量）、佳乐同欣、派斯欣（帕珠沙量）临床应用：临床应用：具有广谱抗菌活性，对革兰阴性菌和革兰阳性菌均有良好抗菌作用，尢其是近期应用的品种增强了对球菌和非典型病原体的作用。 目前大肠埃希菌对该类药物的耐药率超过70%，肠道、泌尿道又是大肠埃希