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企业（单位）返工人员调查总表（样表）企业（单位）名称（公章）：员工姓名手机号码是否近14天来自湖北（武汉）、广州、温州、台州（温岭、黄岩）疫情严重地区或有相关居住史、旅行史、接触史复工后居住地上下班交通方式近期是否出余姚市是否有发热或确诊过（疑似）病例分类备注是否 厂区内宿舍 厂区外宿舍 其他（具体填写：_小区/村/室） 公司（单位）班车 自驾 公共交通 步行等其他是否是 否需要隔离；就诊人员；正常；其它；本表各单位汇总后随承诺书一并交属地政府报备。场内经营户可参照此表汇总- 3 -

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