心血管血流参数的测定在产科临床上的应用

1、心血管血流参数的测定在产科临床上的应用    心血管血流参数的测定在产科临床上的应用(应用无损伤性心血管血流参数检测仪测定)上海市第一人民医院妇产科董玉英江明礼陆贤伟【摘要】本文从一九九一年九月至一九九二年五月,应用无创性心血管血流参数检测仪(TP-CBS),对正常妊娠晚期妇女和妊高征妇女共五十例进行监测,主要测定其血液粘度(V)、外周阻力(TPR)和心排出量(CI)等多项血流参数.结果:正常心排出量(CI>2.54)共三十二例,占64%.低排出量(CI<2.5)共十八例,占36%(正常组5/18,妊高征组13/18).妊高征中高阻低排显著多

2、见,应注意心脏前后负荷功能状况,对TPR>1.30PRU、V>405CP者,给予解痉扩容疗,并以TP-CBS监测其心血管血流参数的变化,有利于指导临床正确治疗.低排十八例中继发胎儿内生长迟缓(IUGR)共八例,发生率占44%,提示低排是引起IUGR的因素之一.在高位产妇中以TP-CBS跟踪随访,对血粘度>4.5CP者给予小剂量阿司匹林或和低分子右旋糖酐联合治疗,能预防产褥期静脉血栓病.关键词TP-CBS监测妊高征IUGR静脉血栓病我院从从一九九一年九月至一九九二年五月,应用无创性心血管血流参数检测仪(以下简称TP-CBS),对正常妊娠晚期妇女和妊高征妇女共五十例进行多次检测,

3、旨在前瞻性研究其心血管流和血液动力学的变化,并根据监测结果进行相应的治疗,取得了较为满意的疗效,现报导如下:资料与方法研究对象:50例研究对象均为住院孕妇,年龄2041岁,妊娠3041周,无妊娠合并症.分A、B两组各25例.A组为正常妊娠晚期妇女,B组为妊高征妇女,其中轻度21例,中度2例,重度2例(妊高征分类按全国标准【1】).检测方法:嘱被测者取仰卧位或坐位,四肢肌肉放松,休息35分钟后测量血压,然后进行测试,输入一般数据和身高、体重和血压等,续置感应器于左手桡动脉搏动点最明显处(为取得准确数据,需注意置放感应器的压力必须适中,以免压力过重或过轻而影响图形与血流数值),待仪器屏幕上采集至规

4、则的脉搏波形图(脉搏波图解说明见附页),再显示与打印14项血液参数:脉压差(DP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、体表面积(BSA)、心搏指数(SI)、心搏出量(SV)、心输出量(CO)、血管顺应性(AC).脉搏波性系数(K)、心脏指数(CI)、外周阻力(TPR)和血液粘度(V)等.此外4项血液参数能较全面反映心脏前后负荷状况,尤其是后三项在产科临床上用途较广.诊断标准:以本院所测证章妊娠的V、TPR和从克家等【2】所测证章妊娠的CI数值为标准.V:正常范围为此3.84.5CP(厘泊),>4.5为高血液粘度.TPR:正常范围为0.91.2PRU(外周阻力单位),>1.2PRU

5、为高阻,将其中1.201.50、1.511.80、1.80=2.0PRU依次算为轻高阻、中高阻、极高阻.CI:正常范围为2.54(每平方体表面积每分钟心排出量)此为正常心排出量(正常排),<2.5为低排出量(低排),>4为高排出.给药方法:对高阻低排者给以下药物静涌:5%葡萄糖500ml+25%硫酸镁7.510g,2次/每日.硫酸镁涌速率1.5g/h(酌情加适量硫酸镁排出).6%低分子右旋糖酐500ml+f复方丹参注射液16ml或5%葡萄糖500ml+人体蛋白2040ml,后项适用于并发低蛋白血症者.对产后持续高血粘度者给予小剂量阿司匹林口服,0.1g,1次/日*37天或6%低分子

6、右旋糖酐500ml等静脉滴注23天.结果一、二组检测结果(见表1)表1二组检测结果组别例数正常排*百分率低排百分率正常阻高阻高阻高血粘度%正常阻高阻高阻高血粘度%A2515408012220B255344809452合计50207564111636低排率B组与A组比较P<0.05(X2=5.6)*包括CI>共2例,此2例经复查见CI自然下降至正常二、A、B二组高阻低排共18例,其中8例继发胎儿宫内生长迟缓(IUGR),IUGR诊断标准根据Lubchenco等(3)设计哦胎儿生长曲线图,估计胎儿体重低于同孕龄正常体重的第10百分数.此8例经治疗后,其中7例高阻低排现象改善,宫高增长明

7、显,胎儿出生体重;5/7例>2500g,1/72415g(孕37周),1例2450g(孕37周).其中1例胎儿出生体重仅2200g,因孕妇于妊娠362/7周始未来本院初诊,拟重度妊高征住院,测TP-CBS为极高阻低排型,B超示胎儿双顶径等低于第10百分位数,经对症治疗3天后中止妊娠.三、附典型病例例1住院号494294,孕妇1产0,妊娠39周,因剧烈头痛而来本科初诊,测血压2133/16kPa(160/120mmHg),全身浮肿,尿蛋白(+),拟先兆子癫入院,即TP-CBS呈中高阻低排(如图),测血球容积40%,眼底检查见动脉痉挛,给予借痉扩容,利尿降压等治疗,6小时后复测TP-CBS较

8、前明显好转,呈较高阻正常排(如图2),续型剖宫产术,胎儿体重2975g,Apqar评分10分.产后24小时复测TP-CBS呈正常阻(如图3),根据所测结果,显示V、TPR、CI等数值均属正常范围,故及时停药观察,产妇一般情况良好,于后10天母婴痊愈出院.例2住院号495213,孕3产2(前二次妊娠于孕37周左右,胎儿突然死亡,经查弓形体及夫妇双方染色体等均正常).此次妊娠35周入院,测TP-CBS呈高血粘度、高阻低排(如图4),测血球容积43%,于跟踪随访中发现胎儿停止生长,经相应治疗后,TPR下降至正常,但仍为高血粘度低排(如图5),于妊娠37周行剖宫产,胎儿出生体重2415g,Apqar评

9、分10分.产后第3、第7天各复测血球容积和TP-CBS一次,均提示异常(血球容积42%、43,TP-CBS示V4.80,4.56CP,TPR1.30,1.26PRU,CI2.3,2.4),经相应治疗后,于产后12天复测血球容积和TP-CBS(如图6)均正常.讨论妊娠期妇女心血管和血液动力学具有生理性和病理性变化,后者对母儿均有一定危害.若能尽早发现血管舒缩,血液粘度及心排出量的异常,给予及时适当的治疗,便能减少母儿危害.目前采用的无创性心功能检测法,包括核素、胸腔电阻抗血流图.超声心电动多普勒等,因属特殊仪器操作较为复杂,并非每位孕妇都能被检测.而而由北京工业大学新近研制的TP-CBS检测仪具

10、有操作简便、显示迅速、无创性、便于重复等特点,因此能够在临床上普遍开展.根据我院使用TP-CBS的情况,认为对下列疾病的治疗监测、筛选和预防有较为重要的临床意义.基本病理是全身小血管痉挛,血液动力学表现位外周血管阻力增加,脏器灌压下降.在妊高征组经TP-CBS检测,发现高阻低排显著多见,占52%,需及时解痉扩容,但妊高妇女的心血管血流状况并非一致,经治疗后血流参数变化也各不相同,故应监测每位被治疗者的血流参数,从而指导适当的治疗.我们在改组队V>4.5CP、TPR>=1.30PRU、CI<者,给予硫酸镁与低右等解痉扩容治疗,并用TP-CBS监测其心血流参数的变化,以了解心脏前

11、后负荷功能状况.具体做法是:每日解痉扩容前、后各做TP-CBS一次(重度妊高征每输液500ml,复测TP-CBS一次),根据监测结果,调整硫酸镁用量;若测TPR为1.81=2.0PRU之间,则给予硫酸镁2025g/日,TPR为1.301.50TPU之间,则给予硫酸镁1015g/日,TPR为0.211.30TPU之间.而CI>2.5时,可暂不用药予继续观察.当TP-CBS监测出V、TPR、CI等参数已达到正常范围时,及时停止解痉扩容.本组妊高征经上述处理,病情均明显好转,延长了妊娠时间,亦无一发生肺水肿,故认为在妊高征解痉扩容治疗中,用TP-CBS监测心血流参数变化,对其治疗与预后均有一定

12、的指导意义,能使治疗更为安全有效.二、IUGR的筛选本文低排18例,占36%,续跟踪随访中,发现其中8例继发IUGR,低排中IUGR发生率为止4例.此8例分布在A组2例、B组6例.正常妊娠晚期妇女虽无合并心血管疾病,血压亦无异常,但经TP-CBS检测,发现在20%有低排现象,而妊高征妇女高阻低排占52%,高阻低排中IUGR多见说明高阻低排是引起IUGR的因素之一,因持续高阻低排,势必影响胎盘灌泾量,阻碍胎儿的正常生长,因此,尽早了解有无高阻低排是必要的,如用TP-CBS在孕妇中定期进行筛选,便能尽早发现异常并及时给予适当治疗,可减少IUGR的发生率.目前我们对在本院行产前检查的每位孕妇,自妊娠

13、20周左右以TP-CBS进行筛选,若发现高阻低排者,则给予生活及饮食指导,一周后复测,若仍为高阻低排者,则收住入院给予相应的治疗至镇长,出院后继续跟踪随访,每23周复测TP-CBS一次,以便及时发现异常,通过早期筛选与及时治疗,已使IUGR的发生率较往年同期减少了29%.三、产褥期静脉血栓病的预防产褥期因血液进一步稀释,外周阻力较孕期下降,总循环血容量增加1530%.对A、B二组研究对象.于产后12天行TP-CBS检测,所测结果大多数符合上述生理现象,仅3例异常(例1为轻度妊高征顺产后,例2为中度妊高征钳产后,例3为正常妊娠晚期妇女剖宫产术后),此3例均表现为高血粘度、高阻低排.例2、例3均给

14、予阿司匹林治疗,续复测TP-CBS均提示正常.例1产妇持续低热,测TP-CBS示V高至5.21CP/TPR、1.30PRU、CI低至给予广谱抗菌素预防感染,及阿司匹林0.1g、口服、一次/日*7天,未3天加用6%低分子右旋糖酐500ml静滴,续复测TP-CBS正常,产妇提问平稳出院.若产后持续血粘度增高,心排出量减少,血液流动性降低,甚至难于流动【4】,可发生微小血栓,成为诱发产褥期静脉6栓病的因素之一【5】,需引起重视.目前我们在易患此病的高位产妇中(如合并心血管疾病、妊娠并发症、产褥感染、手术后或长期卧床休息者等),以TP-CBS进行检测,对V>4.5CP者,给予阿司匹林治疗,并酌情

15、使用其他药物,使经脉血栓病的发生率较往年同期下降了72%.故认为在高位产妇中以TP-CBS进行检测,了解其血液粘度、外周阻力和心排出量等项血流参数是重要的,对高血粘度低排者给予小剂量阿司匹林有抑制体内血栓素A2的合成作用【6】,与低分子右旋糖酐联合作用,能起到扩容降粘、增加心排出量的效果,对预防产褥期静脉血栓病有一定帮助.附典型病例TP-CBS检测图及有关参数表(表2、表3)表2图13有关参数图TPR(PRU)CIV(CP)12.241.955.221.332.714.5630.993.934.5表3图46有关参数图TPR(PRUCIV(CP)11.551.694.8021.331.934.5630.963.034.06脉搏图形解释说明:以上是TP-CBS检测报告单:包括14项血流参数值与脉搏波形图.脉搏波图之纵坐标示血压轴