小剂量重组人红细胞生成素在尿毒症患者的药物动力学和药效学观察

1、    小剂量重组人红细胞生成素在尿毒症患者的 药物动力学和药效学观察        目的观察小剂量重组人红细胞生成素治疗尿毒症贫血的药物动力学和疗效及对血压的影响，探索更为有效、安全的用药方案。方法红细胞生成素测定采用酶联法。起始剂量20 U/kg每日静脉注射，维持Hct 30%35%。结果5例尿毒症未透析患者静脉和皮下注射20 U*kg-1/d后，1/2消除速率常数(ke)分别为14.3±7.0和7.0±3.1小时(P<0.01)，平均

2、驻留时间(MRT)分别为20.3±4.8和8.0±2.4小时(P<0.01)；皮下注射后生物利用度(F)为23.6%±8.2%。47例尿毒症患者治疗2周后Hct显著升高，贫血纠正期总剂量仅为常规剂量(100U/kg每周3次)皮下及静脉组的55%60%和71%71.3%(P<0.01)，血压升高发病率显著低于常规剂量组(8.5%和20.9%，P<0.05)。结论本药小剂量每日静脉注射能显著提高对贫血的疗效，降低高血压发生率。关键词尿毒症贫血红细胞生成素药物动力学药效学Pharmacokinetics and pharmadynamics of lo

3、w dose recombinant human erythropoietin in uremiaDing Xiaoqiang, Liao Lutan, Chen Kejin. Division of nephrology, Zhongshan Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200032ObjectiveTo observe the pharmacokinetics and pharmadynamics of low dose recombinant human erythropoietin in uremia. Methods

4、EPO was determined with ELISA. The initial dose was 20 U*kg-1/d administrated intravenously daily to maintaine Hct at 30%35%. ResultsIn 5 female pre-dialysis uremic patients, the mean T1/2(ke) were 14.3±7.0 and 7.0±3.1h(P<0.01),MRT 20.3±4.8 and 8.0±2.4h (P<0.01) respectivel

5、y after a sigle subcutaneous and intravenous dose of 20 U*kg-1/d. The bioavailability after subcutaneous dose was 23.6±8.2%. The serum EPO levels were higher persistently in intravenous group than that in subcutaneouse one within 42 hours. In 47 uremic patients, Hct increased significantly afte

6、r 2 weeks treatment. The total dose in anemia correction period was only 55%60% and 71%71.3% respectively compared with intravenous and subcuteneous high dose group (P<0.01). The morbidity of increased blood pressure was lower significantly compared with high dose group (8.5% vs.20.9%, P<0.05)

7、. ConclusionThe intraveous low dose schedule had a better effect on uremic anemia and decreased mortality of hypertension.Key wordsUremiaAnemiaErythropoietinPharmacokineticsPharmadynamics重组人红细胞生成素(recombinant human erythropoietin,rHuEPO)能有效治疗尿毒症贫血，纠正与贫血有关的病理生理紊乱，避免输血所致乙型和丙型病毒性肝炎等严重并发症，显著提高患者生活质量，被誉为

8、本世纪肾脏病学界主要进展之一13。然而，本药价格昂贵，且需长期维持用药，目前国内较多患者因医疗费用问题而减小剂量，以致不能理想纠正贫血。以往用药方案主要为50100U/kg，每周3次皮下或静脉注射，大多研究表明皮下注射疗效较好。而静脉用药后尽管即刻血浓度很高，但消除迅速，一般于用药后24小时左右血浓度即低于等剂量皮下注射，因而在用药第2天不能维持足够的“有效”血浓度。但皮下用药生物利用度仅30%左右，存在较大的药物浪费4。因此探索经济有效的用药方案十分紧迫。我们观察了小剂量(20 U/kg)rHuEPO在5例尿毒症未透析患者的药物动力学，以及20 U/kg每日静注治疗47例尿毒症透析患者贫血的

9、疗效和高血压副作用，旨在探索更为经济有效和安全的用药方案。 材料与方法一、药物动力学研究1.病例：5例女性尿毒症未透析患者，2945(37±7)岁，体重47.6±2.6kg，Hct 18.6%±3%。血浆肌酐489856(601±204)mol/L。原发病均为慢性肾小球肾炎，无缺铁、失血、输血和感染等影响患者血EPO浓度的因素，进入研究前未应用EPO治疗。2.给药和取样：EPO(麒麟安进公司产品Epoetin )剂量为20 U/kg，上午89点给药，于给药前即刻和给药后10分钟(仅静脉组)，0.5、1、3、6、12、18、24、30、36、42和48小时

10、取血2ml。在2025下待血凝固后离心15分钟，取血清置4下贮存于聚丙烯试管内待测。皮下注射部位取左上臂三角肌部位；静脉注射与取血在不同侧前臂。静脉和皮下注射随机交叉进行，相隔7天。3.EPO测定方法：采用酶联免疫吸附法。药盒由美国R&D公司生产，美国Amgen公司赠送，采用双抗体法制成。我们采用Benchtop操作步骤。方法最低测定浓度为0.6 mU/ml，精确范围为97.1%102.8%，组内和组间差异分别<5%和<10%。待测血清EPO浓度高于200 mU/ml时，则采用药盒提供的稀释液按110浓度稀释后测定。在波长450nm测定样本吸光度。由药盒提供的标准品求出标准

11、曲线方程，Y=102.298±1.153/logx，相关系数为0.996，Y代表样本EPO浓度，X代表样本吸光度。4.药物动力学参数计算：因体内存在内源性EPO，故将用药后血清EPO浓度减去用药前基础血清EPO浓度作为血药浓度。采用中国药理学会数学药理专业委员会编制的3P87药物房室模型计算出各参数。AUC计算采用统计矩法。5.统计学方法：数据以±s表示，自身对照t检验。二、药效学研究1.病例选择：尿毒症血透和腹透患者，红细胞压积(Hct)<25%；无铁、维生素B12和叶酸缺乏，血清铁蛋白>100 g/L；无出血、溶血、感染等影响疗效的因素；无顽固性高血压；停止

12、输血1月以上；透析3月以上；原发病为多囊肾、多发性骨髓瘤等除外。小剂量组47例，其中血透31例，腹透16例。年龄分别为37±12和42±20岁，Hct 18%±5%和17%±6%，血肌酐891±305和893±361 mol/L，透析时间8±6和8±10月。另以100 U/kg每周3次(常规剂量组)148例患者作为对照组，其中血透78例，腹透70例，随机分成静脉或皮下用药组。2.用药方案：常规剂量组起始剂量100 U/kg，每周用药3次。皮下注射部位为上臂三角肌外侧。待Hct上升至30%后减量，使Hct维持在30%

13、35%。小剂量组起始剂量为20 U/kg每日静脉注射。3.疗效观察：治疗前、后观察患者外周血网织红细胞计数、Hct、血小板、白细胞、血钾、血肌酐、血清铁蛋白、叶酸和维生素B12、血压。如发现血清铁蛋白<100 g/L，则予补铁。4.统计学方法：成组及自身t检验，F检验及卡方检验。结果一、EPO皮下和静脉注射在尿毒症未透析患者的药物动力学5例患者皮下注射EPO 20 U/kg后的血药浓度-时间曲线经拟合符合一级吸收一级消除的一房室模型。用药11.87±2.69小时后血药浓度达高峰，峰浓度为34.13±2.91 U/L，为基础血浓度的3倍余，T1/2 ke 14.3

14、77;7.0小时，MRT为20.28±4.67小时，F为23.6±8.2%。5例患者静注rHuEPO 20 U/kg后的血药浓度-时间曲线经拟合符合二级消除的二房室模型。T1/2 ke 7.0±3.0小时，MRT 8.0±2.4小时，最高血药浓度673.8±127.87 U/L，为皮下注射Cmax的20倍，048小时的曲线下面积(AUC)为皮下注射的46倍，用药后42小时内血药浓度均高于皮下注射，见附。二、小剂量rHuEPO每日静脉注射对尿毒症贫血的疗效小剂量组与常规剂量皮下和静脉用药组在年龄、治疗前贫血程度、血清铁蛋白、叶酸和VitB12、血

15、浆肌酐和透析时间等方面无显著性差异，具可比性。小剂量组腹透和血透患者平均治疗11和18.8周Hct上升至30%或以上；与常规剂量组比较，剂量-效应值显著较高而达标所需总剂量显著较低(均P<0.01)，见表1、2。附5例尿毒症症未透析患者静脉和皮下注射rHuEPO 20U/kg后的药物浓度-时间曲线IVSC表1rHuEPO不同用药方案对尿毒症腹透患者疗效的比较(n=86)项目常规剂量组小剂量组P值皮下静脉静脉例数353516每周剂量(U/kg)300300140*<0.01用药频率每周3次每周3次每日1次Hct上升速率(%/周)1.54±0.261.31±0.28

16、1.09±0.21*<0.01剂量-效应值(U/kg/1%Hct)195±55229±57127±42*<0.01总剂量(U/kg)2160±6902550±8401541±602*<0.01，<0.05总时间(周)7.2±2.38.5±2.811.0±4.3NS*、*分别代表小剂量组与常规剂量皮下组和静脉组比较；代表常规剂量皮下组与静脉组比较 表2rHuEPO不同用药方案治疗尿毒症血透患者贫血疗效的比较(n=109)项目常规剂量组小剂量组P值皮下静脉静脉例数393931

17、每周剂量(U/kg)300300140*<0.01用药频率每周3次每周3次每日1次Hct上升速率(%/周)0.98±0.260.82±0.280.69±0.24*<0.05，<0.01剂量-效应值(U/kg/1%Hct)306±75366±87203±50*<0.01总剂量(U/kg)3673±13854756±13932639±1300*<0.01，<0.05总时间(周)12.2±3.515.9±3.818.0±5.4*<0.01*

18、、*分别代表小剂量组与常规剂量皮下组和静脉组比较；代表常规剂量皮下组与静脉组比较以治疗后患者舒张压升高1.33 kPa(10 mmHg)为血压升高标准，小剂量组为8.5%，显著低于常规剂量组20.9%(P<0.05)。 讨论国外有关rHuEPO药物动力学研究的剂量均较大，一般在50 U/kg以上3.4。我们曾观察rHuEPO 100U/kg皮下和静脉注射在正常人和尿毒症患者的药物动力学5。本文目的在于研究小剂量rHuEPO皮下和静脉注射在尿毒症患者的药物动力学，为探索更加有效的小剂量rHuEPO治疗尿毒症贫血用药方案提供依据。为排除透析、残余肾功能、性别和年龄对血EPO浓度及药物动力学的

19、影响，我们选择未透析、残余肾功能及年龄相近的女性尿毒症患者，并严格排除失血、缺铁、感染等影响患者内源性血EPO浓度的因素。EPO测定采用敏感准确的酶联法，测定的各项条件参数均严格控制在要求范围内。研究结果显示，尿毒症未透析患者给予rHuEPO 20 U/kg静脉和皮下注射后T1/2ke、MRT和CL等反映药物在体内消除的参数与以往剂量为50150 U/kg时的研究报导相近。而需指出的是：(1)本研究中静注后10分钟实测血EPO浓度为568866(684±194)U/L，显著低于以往大剂量静脉后的即刻血浓度。(2)静脉后42小时内血浓度均高于皮下注射后。以往研究剂量为50150 U/k

20、g的一般静注后血浓度于24小时后即低于皮下注射。可能的解释是皮下注射后血浓度不仅取决于药物消除，还在很大程度上取决于药物在皮下的吸收。rHuEPO分子量较大为30 400，显著高于胰岛素5 200，其吸收为一限速过程，另可能还存在rHuEPO皮下降解6。故剂量较小时，rHuEPO被完全吸收和降解所需的时间较短。(3)与以往研究结果一样，rHuEPO皮下注射后的生物利用度较低。据此，我们认为皮下注射并非rHuEPO的理想用药途径，而为克服静脉注射“有效”血浓度维持时间较短，及剂量较大致即刻血浓度过高远超过“有效”浓度范围致使药物浪费的缺点，减小每次剂量增加用药频率的小剂量rHuEPO每日静注方案值得临床上进一步研究。本研究结果表明20 U/kg每日静脉注射对尿毒症贫血的疗效显著优于以往用药方案。与100 U/kg每周3次静脉和皮下注射比较，贫血纠正期所需总剂量分别可节省29%和40%45%。血压升高发生率小剂量组显著较低，可能与小剂量组患者血EPO浓度无很高的峰值有关。因此，rHuEPO的应用在贫血纠正期以小剂量每日静脉注射较为合适。参考文献1丁小强，廖履坦.红细胞生成素与慢性肾功能不全贫血.中华肾脏病杂志，1989；372375.2Korbet SM. Anemia and erythropoietin in hemodialy