妇科肿瘤术后并发深静脉血栓的诊治与预防

1、妇科肿瘤术后并发深静脉血栓的诊治与预防关键词：生殖器肿瘤女（雌）性血栓性静脉炎肝素 深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是外科手术常见的并发症之一。国外报道，外科手术后DVT发生率为30%50%1，而在妇科恶性肿瘤或其他妇科疾病手术后的发生率为 7%45%2，3。我国目前尚无确切的统计，但近年来研究发现，妇科肿瘤术后，特别是恶性肿瘤术后DVT的发生率明显增高，由于血栓脱落引起肺栓塞致使术后并发症的发生率和死亡率亦升高4-6。故对于妇科恶性肿瘤患者术后DVT的预防和治疗应给予高度重视。本研究总结了我院妇科肿瘤术后DVT的治疗与预防情况，现报道如下。 1资料与方法 1

2、.1研究对象 为我院20072009年间妇科肿瘤术后并发DVT的患者11例（治疗组）及20072009年间妇科肿瘤术后有DVT倾向的患者18例（预防性治疗组）。治疗组发病年龄3870岁（平均51.6岁）；体重5590kg（平均63.6kg）；恶性肿瘤8例（72.7%），其中子宫内膜癌4例、卵巢癌3例、恶性葡萄胎1例，良性肿瘤3例（27.3%）；临床表现为下肢疼痛、肿胀、增粗、皮肤苍白、皮温低等；发生部位以髂静脉多见（91.1%）。预防性治疗组年龄3267岁（平均51.6岁）；体重43.580kg（平均62.7kg）；恶性肿瘤17例（94.4%），其中子宫内膜癌9例、卵巢癌8例，良性肿瘤1例（5

3、.6%）；临床无下肢疼痛、肿胀等异常表现。 1.2方法 3统计学方法 本研究采用方差分析，2检验。 4结果 4.1妇科肿瘤术后并发DVT的高危因素 妇科肿瘤术后并发DVT的平均年龄为51.6岁，其中中老年妇女占81.8%；平均体重63.6 kg，其中超过65 kg的占63.6%；原发病为盆腔恶性肿瘤者占72.7%，其中子宫内膜癌患者占50%。故中老年、肥胖、原发病为盆腔恶性肿瘤，特别是子宫内膜癌患者术后易并发DVT，是DVT的高危因素。 4.2妇科肿瘤术后并发DVT的诊断与治疗 1.诊断：采用彩超诊断8例，占72.5%，采用同位素Tc扫描2例，占18.2%，采用下肢静脉血管造影1例，占9.1%

4、，其中1例彩超没有发现改行同位素Tc扫描确诊，本组病例彩超的准确率为87.5%。 2.治疗：1例手术取栓子，占9.1%，术后其他部位又有血栓形成，再次手术；10例采用抗凝治疗，占90.9%，其中4例为速避凝抗凝治疗，6例为普通肝素治疗。10例抗凝治疗期间，无一例有新血栓形成及肺栓塞发生，其中7例治疗710天，患肢明显消肿，超声显示广泛侧枝循环建立，平均疗程2个月；另3例由于多种易患因素，如高龄、原发病为晚期、术后并发症多及恢复差等，抗凝治疗时间较长。10例抗凝治疗期间均无出血倾向。4.3妇科肿瘤术后有DVT倾向患者的预防性治疗情况 5讨论 5.1妇科恶性肿瘤与DVT的关系 很多研究表明，妇科恶

5、性肿瘤术后的患者是并发DVT的高危人群7-9。根据本研究中治疗组病例分析DVT形成的原因：（1）血流改变：本组患者多为中老年，偏肥胖，麻醉后周围血管扩张，手术后卧床，活动少，血流瘀滞，是血栓形成的重要条件。（2）静脉血管壁的损伤：妇科恶性肿瘤手术范围大，特别是腹膜后淋巴结清扫，使髂血管壁及其周围支持组织受损，故髂部血管血栓多见，本研究中治疗组髂部血管血栓占91.1%。同时肿瘤组织本身出血坏死后产生大量内源性和外源性的凝血活酶，促使血栓形成。（3）高凝状态：肿瘤患者，特别是恶性肿瘤患者，血液处于高凝状态，实验室检查为抗凝血酶第因子、蛋白C缺乏；纤溶系统紊乱，如静脉壁内皮细胞纤维蛋白溶酶原缺乏，出

6、现抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物等7。这些因素使得妇科恶性肿瘤患者术后更易并发DVT，系DVT的高危人群8。本治疗组病例中恶性肿瘤占72.7%，其中以子宫内膜癌多见。 5.2DVT诊断方法的选择 以往DVT的诊断主要依靠临床表现，有时诊断相当困难，即使有经验的医生也很难确诊。特征性的临床表现有：患侧下肢肿胀、疼痛及不明原因的低热等，特别是中老年、肥胖、恶性肿瘤患者术后出现上述临床表现时，应高度怀疑DVT的发生。辅助诊断方法有：（1）静脉造影：该方法是DVT的最准确的诊断方法，但因系创伤性检查，病人不愿接受，临床已较少采用。（2）核素静脉显像：如同位素Tc扫描，病人痛苦少，但图像分辨率不如X线静脉造影

7、。（3）注射125-标记纤维蛋白原后作照像机显像，是检查腓肠肌、腘窝和大腿远端DVT的敏感方法，但也有一定缺点，如需口服碘化钾2436小时，并需暂停抗凝剂治疗，如腿部有伤口或血肿，标记的纤维蛋白原会出现，造成假象，且该法不能检出大腿上部和盆腔中的血栓。（4）多普勒超声：随着超声技术的发展，血管多普勒超声已成为临床诊断DVT的主要方法。虽然这种非创伤性检查方法的诊断准确性不如X线静脉造影，但综合应用时可检出90%95%。采用多普勒超声检查时，检查者可以对肢体的各段血管进行听诊，听诊部位取腹股沟、大腿中部或腘窝。如果临床表现有血栓形成，而超声检查为阴性，并不能除外DVT，彩超血流显像是检查静脉血栓

8、形成的新方法，诊断准确率可接近静脉血管造影。彩超血流显像目前已成为筛选静脉闭塞性疾病的首选方法。 5.3DVT的治疗及预防 DVT诊断一旦明确，患者应立即住院。卧床休息，抬高患肢，并开始治疗。治疗方法主要有手术、溶栓、抗凝治疗3种。前两者已较少采用，目前采用的主要是抗凝治疗，目的是防止血栓进一步发展以及肺动脉栓塞或慢性静脉瓣膜关闭不全。本治疗组病例主要采用肝素治疗，也应用LMWH抗凝治疗，取得了与肝素抗凝治疗相同的效果，与国外报道一致10。应用肝素治疗期间需监测APTT、TT等，而应用标准剂量LMWH如速避凝治疗时，不需实验室监测。由于血栓使得患盆腔恶性肿瘤的妇女，术后并发症发生率和死亡率升高

9、9。因此，手术前后应采取预防性治疗。对术前有高危因素的恶性肿瘤患者，特别是老年人，应穿弹力袜，运动下肢，术后及早下床活动，以增加下肢静脉血液回流速度；尽量避免下肢静脉输液，以避免静脉炎的发生。预防性的LMWH抗凝治疗近年来引起重视，本研究对LMWH预防性抗凝治疗仅作了初步尝试，病例较少，需进一步积累经验。国外的研究表明，LMWH预防性抗凝治疗，可明显减少术后DVT的发生10。 参考文献 1 吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学M. 第5版. 北京：人民卫生出版社， 1992. 437-438. 2 Walsh JJ，Bonnar J，Wright FW. A study of pulmonary

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