短暂性脑缺血发作诊疗(一)

1、短暂性脑缺血发作诊疗(一)    【摘要】短暂性脑缺血发作(TIA)是一种急性局灶性脑或单眼功能的丧失，症状持续不超过24小时，经过适当调查后可发现为栓子或血栓性血管病所致。 【关键词】脑缺血发作短暂性诊断病例报告 【诊断精要】 1临床症状短暂性脑缺血发作起病突然，所有的症状差不多一起开始，可在几秒钟达到高峰，多数患者的发作在几分钟或一小时内逐渐缓解，按定义，有些症状可持续到24小时，患者在一天内可有一次或反复多次的发作。在大多数病例找不到明显确定的促发因素。缓解后不遗留神经功能缺损体征。短暂性脑缺血发作的症状，依据缺血累及脑和眼的哪部分，并依据哪个动脉

2、闭塞而定。 2颅彩色多普勒超声检查可发现严重的颅内血管狭窄、判断侧支循环情况，在血管造影前初步了解颅内血液循环状况。是TIA患者的基本检查手段。 3颈动脉超声与经颅彩色多普勒超声同为TIA患者基本检查手段的颈动脉超声，可显示颈动脉内的动脉硬化斑块，与颈部动脉的狭窄与闭塞，对考虑有血管病变的患者进行筛查。 4头颅CT有助于排除与TIA症状类似的颅内病变，在临床广泛应用。 5头颅MRI与MRA比头颅CT的阳性率更高，能更好地排除颅内病变。MRA作为一种无创性检查与超声相结合能够更完善地对颅内外血管进行评价。 6选择性动脉导管脑血管造影(数字减影血管造影，DSA)是评估颅内外动脉血管病变的金标准。但

3、其作为一种有创性检查具有风险性，且价格昂贵不易被患者接受。 7实验室检查血常规、血凝指标的检查为TIA患者的基本检查。 【鉴别诊断】 1锁骨下动脉倒流锁骨下动脉倒流是锁骨下动脉近端到椎动脉起始部出现闭塞或严重狭窄，以致椎动脉血流背离脑组织逆流向上肢，特别是同侧臂锻炼需增加血流期间。虽然这种血流动力学状态是相当常见的，但很少引起短暂性椎基底动脉缺血症状(如眩晕、复视、双侧视力模糊)，而且可能从不会引起脑干卒中。患者的桡动脉搏动和双臂血压可有明显的差别，并且常可在锁骨上窝听到狭窄的锁骨下动脉杂音。由大脑缺血而引起的短暂性全部记忆缺失、精神错乱性发作和跌落发作均罕见。 2短暂性局灶神经发作短暂性局灶

4、神经发作也可以由 以下原因引起： (1)偏头痛。 (2)部分性癫痫发作。 (3)多发性硬化，但通常不是在血管病的年龄组。 (4)颅内占位性损害较少见，如肿瘤、慢性硬膜下血肿、巨大动脉瘤。在这些情况通常是由于部分性癫痫引起的症状。 (5)脑血管畸形可以引起短暂性脑缺血发作样表现，这或许由于血管盗流或有小的出血。另一方面，许多这样的发作事实上可能是癫痫而不是缺血。 (6)代谢障碍(如低血糖症，低钠血症)很少引起局灶症状。不过在糖尿病治疗的患者出现局灶性神经发作要特别引起注意，尤其在清醒时、饭前或锻炼后出现症状者更应怀疑有否低血糖症。 (7)高血压性脑病。 (8)严重贫血。 (9)周围神经压迫或缺血

5、。 (10)精神源性。 功能性过度呼吸通常引起双侧感觉症状，但偶尔可出现单侧症状，这可能使诊断容易混淆。对发作的前后情况的详细了解可以有助于诊断。其他要考虑除外的有癔症和装病。 3跌落发作表现为患者行走时或有时恰恰站立时发作，其前可无任何预兆，患者非常突然地瘫倒在地，但意识清楚。除非在跌倒时有损伤外，患者在其他方面完好且能立即站立起来继续行走。这种发作可能只有一次或反复多次，多发生在中老年妇女。4视网膜性偏头痛视网膜性偏头痛是一种不确定的疾患。年轻成人有短暂性单眼视力丧失发展数分钟并持续达半个小时以上可考虑此病诊断。患者失明常常是不完全的，可以有“阳”性视觉症状如星星、闪光等。如果随即发生头痛

6、，如常见的各种类型偏头痛，则视网膜性偏头痛的诊断可以确定。药物或手术治疗是否能完全有效预防TIA发生中风，还需进一步研究，实质上，TIA是病因、发病机制较复杂的一组临床综合征。目前认为TIA的转归有13患者自行缓解，13的患者继续发病，13患者发展为脑卒中。 【治疗精要】 1控制危险因素积极消除高血压、血流动力学异常、吸烟、过量饮酒、高脂血症以及动脉狭窄等危险因素，进行个体化治疗。 2抗血小板聚集治疗对TIA尤其是反复发作的患者应考虑应用抗血小板药物。 3抗凝治疗抗凝治疗多年来存在争论，但对于房颤、TIA频繁发作或椎-基底动脉TIA患者可应用抗凝治疗。 4外科治疗对于能明确诊断TIA发作是由于

7、颅内外动脉所致，并已经脑血管造影证实的反复发作性TIA患者，可根据患者具体情况选择行颈动脉内膜切除术(CEA)、动脉血管成形术(PTA)及颈动脉支架放置术。 【处方选择】 处方1：频发的TIA患者，肝素40170Ukg，加入5葡萄糖注射液500ml中缓慢静滴，18Ukg维持或50U(kg·h)，每4小时查一次KPTT、TTT，1d。同时可加用阿司匹林50150mg/d。处方2：发作时间短，发作次数不频繁的TIA患者。 (1)阿司匹林：50150mgd，常规推荐100mg/d。 (2)双嘧达莫，75100mg，3次d或双嘧达莫200mg和阿司匹林25mg/d。 (3)氯吡格雷75mg/

8、d。 (4)塞氯吡啶250mg，每日12次。每2周要查血小板。 处方3：风心病房颤的患者。华法林515mgd，25天后根据IRN在2030之间，改为5mg/d。 注意：雌激素，苯妥英钠，奈非西林，利福平，VitK，螺旋内酯等均降低药物效用；保太松，水杨酸，磺胺药，西咪替丁，皮质固醇类激素。增加抗凝效果。 【经验指导】 1多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量50150mgd。如对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷。 2如果使用噻氯匹啶，因其可出现中性粒细胞减少等严重并发症，应注意监测血常规。 3频繁发作TIA时，推荐静脉滴注抗血小板聚集药物。 4抗凝治疗不作为常规治疗，但对于房颤、TIA频繁发作或椎-基底动脉TIA患者可应用抗凝治疗。 参考文献 1喻晓霞，李卓，王宁.低分子肝素联合阿司匹林治疗短暂性脑缺血发作的疗效观察J;