腹部手术后早期肠内营养的应用及护理

1、    论文摘要 目的 探讨腹部手术后早期肠内营养(early enteral nutrition,EEN)的有效护理措施。方法 对2007年1月2009年1月68例腹部创伤较大手术患者随机分为两组,即早期肠内营养+肠外营养(EEN+PN)组和完全胃肠外营养(TPN)组,观察两组术后肛门恢复排气、排便时间、体重变化、营养生化指标及住院费用等。结果 EEN+PN组术后肛门恢复排气、排便时间较TPN组提前,EEN+PN组术后营养生化指标优于TPN组,EEN+PN组治疗费用少于TPN组。结论 腹部大手术后经鼻肠管或空场造瘘管实施早期肠内营养是安全有效的营养治疗

2、方法,而有效的护理措施是减少EEN并发症,提高EEN疗效,促进患者早日康复的重要环节。 关键词 腹部手术;早期肠内营养;完全胃肠外营养;护理 腹部大手术后的患者由于疾病自身的代谢变化、手术创伤及术后无法在早期恢复经口进食,半数以上的患者存在不同程度的营养不良。肠内营养,特别是早期肠内营养,能恢复正常的肠道通透性,防止肠源性感染,提高免疫力,避免肠功能衰竭的发生,纠正代谢紊乱。我科对2007年1月2009年1月腹部手术后早期肠内营养患者进行针对性护理,取得满意疗效,现将护理体会报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 选择腹部创伤较大手术患者68例,其中男性40例,女性28例。年龄2978岁,平

3、均52岁。其中胃癌术后16例,胰十二指肠术后10例,胆管癌术后8例,肝内胆管结石行肝切除术20例,结直肠癌术后14例,按照疾病种类随机分为EEN+PN组(34例)和TPN组(34例)。 1.2术后营养方法 EEN+PN组患者术中已留置鼻肠管或空肠造瘘管,术后第一天开始经营养管滴入0.9%氯化钠或5%葡萄糖氯化钠250 500mL,无胃肠道反应,第2天给予肠内营养混悬液(能全力)500mL加无菌蒸馏水500mL稀释,第3天给予能全力1000mL,经营养管通过重力或EN输液泵持续匀速滴注。起始速度为(2540)mL/h,次日增至(4060)mL/h,逐日递增,最大速度为(100125)mL/h。根

4、据情况适当给患者输入用无菌纱布过滤的新鲜果汁、肉汤和鱼汤等营养液。不足的水电解质按出入量平衡原则经静脉补足。TPN组每日经静脉输入葡萄糖、脂肪乳、乐凡命、维生素、微量元素及适量胰岛素。营养支持疗程均为7d,EEN+PN组与TPN组用等热量、等氮量,即非蛋白热量为25kcal/(kg·d),氮量为0.2g/(kg·d),非蛋白热量与氮量比为125kcal1g。两组患者除营养支持外的其他治疗相同。 1.3护理 1.3.1心理护理在行EEN开始前向患者详细介绍肠内营养的优点及对治疗原发病的益处,必要时介绍治疗成功的典型病例,消除患者的畏惧心理。介绍输注过程中可能发生的并发症,如恶

5、心、呕吐、腹胀、腹泻等,让患者有一定的心理准备,但不要过于强调,以免增加患者的心理负担。护理过程中要经常询问患者有无不适,及时给予安慰和鼓励,同时耐心解释患者提出的问题,消除其顾虑,提高患者的安全感。并使患者及家属掌握一定的操作技术,可共同参与实施,从而调动患者的治疗积极性,增强治疗信心。 1.3.2肠内营养液的合理配置肠内营养液主要使用能全力,由于能全力营养均衡,含有多种膳食纤维,因而能促进胃肠蠕动,利于营养吸收,还可促进小肠、结肠黏膜和细胞生长。开瓶后应在24h内用完。如为自制的营养液(果汁、肉汤等)应在4h内用完。 1.3.3卧位选择输注营养液时应协助患者取半坐卧位,抬高床头3045&#

6、176;,以减少返流和误吸的可能。此体位保持至输注完毕后30min,对病情允许的患者,输注后指导患者适度下床活动,促进胃肠功能的恢复。 1.3.4肠内营养液的温度营养液温度过低可导致肠黏膜痉挛,引起患者呃逆、腹痛、腹胀、腹泻等;温度过高可灼伤肠道。营养液温度宜控制在37左右1。可在输注过程中用调温器夹在输注管道上,并不断更换位置,避免局部温度过高致输注管道变形。 1.3.5营养管的护理保持营养管放置深度不变,作好标记,并妥善固定,防止牵拉、扭曲和脱出。保证输注系统各环节不被污染,严格无菌操作,每日更换肠内营养输注管道。保持营养管通畅,防止堵塞。由于能全力营养成分高、黏稠,容易造成物质沉积而堵塞

7、管腔,每次输注前、后用2030mL生理盐水冲洗管道,持续输注营养液时,应每隔46小时用生理盐水1020mL冲管一次。由于冲管需反复更换输注通道,营养管与输注通道的连接处容易变形或龟裂,故营养管可接三通,一头连接营养液输注管道,一头连接冲洗管道。输注完毕后用肝素帽拧紧,并用无菌纱布包裹三通,保持营养管外端清洁。 1.3.6皮肤护理空肠营养管腹壁外端敷料每天更换,换药时注意缝线有无松动,皮肤有无感染、渗液等情况。如有渗液,应及时更换敷料,可用氧化锌软膏保护周围皮肤。 1.3.7基础护理由于不从口腔进食,会导致唾液分泌减少,口腔粘膜干燥,因此每天做口腔护理2次,并经常用清水漱口。另可以指导患者咀嚼无

8、糖口香糖,增加唾液分泌,以保持口腔湿润。为减少鼻肠管留置引起的咽部充血水肿,可行雾化吸入。 1.3.8并发症的观察与护理肠内营养期间注意监测生命体征、血糖变化,观察有无腹胀、腹痛、腹泻、呕吐等症状。观察呕吐物的性质、颜色,准确记录肛门排气、排便的时间及大便颜色、性质和次数。一旦出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等症状时,及时调整营养液的浓度、温度,减慢滴速,并留取大便标本做常规检查或培养。腹泻无缓解时,排除营养液被污染、低蛋白血症致肠黏膜水肿等因素外,可经营养管灌注思密达或黄连素。肠内营养液使用前应摇匀,使用时应遵循浓度由低到高,速度由慢到快,输注量由少到多的原则。 1.4观察指标 1.4.1临

9、床观察监测生命体征及血糖的变化,观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状及术后并发症,记录肛门恢复排气、排便时间。 1.4.2 营养指标术后第8天空腹采集静脉血,监测血清白蛋白(ALB)、前清蛋白(PA),测量体重。 1.4.3记录住院费用记录患者术后每日住院费用。 1.5统计学方法 相关数据以均数±标准差表示,组间数据比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1临床观察结果 EEN+PN组患者均按计划顺利完成肠内营养,在治疗过程中生命体征均较平稳,血糖较术前无明显升高。3例在术后第2天输注营养液时出现轻度腹胀、腹泻,经减慢滴速,稀释营养液、保温营养液后症

10、状消失,1例术后第3天腹泻十余次,经营养管灌注思密达,减少营养液输注总量后症状控制。无切口感染、呼吸功能障碍、吻合口瘘和切口愈合不良等并发症。EEN+PN组术后肠道功能恢复时间(包括排气、排便时间)明显早于TPN组(P<0.05)。见表1。 2.2营养指标 EEN+PN组术后第8天营养生化指标(ALB、PA)明显优于TPN组(P<0.05),两组术后第8天都有体重下降,但无明显差异。见表2。 2.3治疗费用 EEN+PN组术后日均住院费用为(482.5±52.3)元,TPN组术后日均住院费用为(816.7±45.8)元,EEN+PN组治疗费用明显少于TPN组。

11、3讨论 传统的观念认为腹部手术后应待胃肠功能恢复正常后,才能实施肠内营养。有研究表明,术后胃肠功能恢复的标志,胃肠移动性运动复合波(MMC)在腹部手术后30min4h即可测得,故EEN不仅可行,还可以促进肠功能的恢复2。术后小肠吸收功能虽受到一定抑制,但保留的功能足以满足机体需要的营养素3。 目前认为,与TPN相比,EN有很多优点:肠腔内的营养物质能刺激肠黏膜上皮细胞生长,维持肠黏膜细胞的正常结构;可减少肠道菌群易位,降低感染性并发症的发生率;刺激胃肠道各种激素的分泌,促进胆囊收缩、胃肠蠕动,减少肝胆并发症的发生,增加内脏血流,使代谢更符合生理过程;操作简单,并发症少,费用低。长期静脉营养不但费用高,还存在静脉炎、导管源性感染等并发症。肠内营养是外科临床营养支持的首选途径4。故腹部手术后早期肠内营养是安全可行的。 加强护理是保证早期肠内营养顺利实施、减少并发症的关键。实施前应全面评估患者的身心状况,做好心理护