糖尿病和非糖尿病急性心肌梗塞患者的血糖控制

1、糖尿病和非糖尿病急性心肌梗塞患者的血糖控制关键词：冠心病 糖尿病 心肌梗死 胰岛素治疗糖尿病患者发生心肌梗死的风险增高，无心肌梗死病史的2型糖尿病患者与既往有心肌梗死病史的非糖尿病患者发生心肌梗死的风险相同【1】，全美胆固醇教育计划将2型糖尿病视为冠心病的等危症【2】。无论是1型糖尿病抑或2型糖尿病，维持严格的血糖控制可以改善患者远期预后【3】。对于重症患者，无论有无糖尿病病史，通过强化胰岛素治疗严格控制血糖可明显降低住院死亡率。越来越多证据显示：心肌梗死发生后，血糖控制不良的糖尿病患者及存在应激性高血糖的非糖尿病患者预后较差，而严格的血糖控制可能改善预后。本文就该方面的研究进行阐述。1. 高

2、血糖与急性心肌梗死的预后高血糖与急性心肌梗死的预后的关系可通过以下2种方式衡量：入院即时血糖的预测价值及糖尿病患者远期风险的增高。1.1 入院血糖的预测价值无论在糖尿病患者抑或在非糖尿病患者中，发生心肌梗死时的血糖水平与患者的死亡率正相关。15项临床研究一致表明，心肌梗死患者的住院死亡率与入院时血糖水平正相关，对这15项研究的分析发现应激性高血糖同样具有预测心肌梗死预后的价值【4】。在非糖尿病的心肌梗死患者中，入院血糖水平在110 143 mg/dL (6.1 8 mmol/L)的个体的死亡风险是低于该血糖水平的个体的3.9倍；入院血糖水平在144 180 mg/dL (8 10 mmol/L

3、)的个体发生心衰或心源性休克的风险升高3倍。然而，在伴糖尿病的心肌梗死患者中，随着血糖增高发生不良事件的风险增长并没有非糖尿病患者明显。入院血糖大于或等于180 196 mg/dL (10 11 mmol/L)仅轻度增高了患者死亡的相对风险（相对危险度为1.7）。对来自心血管协作计划【5】的141000多名急性心肌梗死的老年患者的回顾性研究发现了同样的结论。在无明确糖尿病病史的患者中，随着入院即时血糖的升高，30天死亡率呈阶梯性增高。与入院即时血糖小于或等于110 mg/dL (6.1 mmol/L)的患者相比，入院即时血糖在111 140 mg/dL (6.1 7.8 mmol/L)之间的患

4、者和血糖大于240 mg/dL (13.3 mmol/L)的患者，校正了其他多个因素后，30天死亡率的危险率分别是1.17 (95 CI 1.11-1.24)、1.87 (95 CI 1.8-2.0)。以上两项研究中都表明，在糖尿病患者中，入院即时血糖对急性心肌梗死预后的影响没有非糖尿病患者显著。上述结论提示：(1) 对于糖尿病患者而言，长期的血糖控制更加重要。(2) 一些没有确切糖尿病病史的高血糖患者很可能是漏诊的糖尿病患者。(3) 与糖尿病患者相比，非糖尿病患者需要更强的应激才能达到相同的血糖水平。除入院即时血糖以外，入院后24小时内的空腹血糖与患者30天内的死亡率呈阶梯性的相关性。空腹血

5、糖可能较入院即时血糖更能有效预测急性心肌梗死患者的近期预后。另一方面，糖尿病患者的长期血糖控制水平（以入院即时的糖化血红蛋白HbA1c衡量）可能不能独立预测急性心肌梗死患者的死亡率【6】。这一研究结果提示应激性的高血糖是最重要的。对460名接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的ST段抬高型心肌梗死的患者的回顾分析【7】发现，应激性高血糖加剧心肌梗死不良预后。在这项研究中，322名患者（占70）入院即时血糖大于或等于140 mg/dL (7.8 mmol/L)，然而只有14的患者有明确的糖尿病史。高血糖的患者在行PCI术前冠脉血流达TIMI3级（即正常）的比例明显低于血糖正常患者（几率为12对28

6、，两组患者完全无血流灌注的校正风险比为2.6）1.2 U-型曲线对一项多达4224名ST段抬高型心肌梗死患者接受溶栓或初诊PCI治疗的临床研究的回顾分析发现，血糖水平（绝大多数指入院即时血糖）与患者的30天死亡率或再发心肌梗死的风险之间存在U型关系【8】。将所有患者分为低血糖组血糖低于81 mg/dL (4.5 mmol/L)组、正常血糖组血糖在81 至 99 mg/dL (4.5 至 5.5 mmol/L之间)及严重高血糖组血糖高于199 mg/dL (11.0 mmol/L)，三组比较发现：(1) 三组患者30天死亡率分别为4.6，1.0及4.7。(2) 三组患者30天内再发心肌梗死或死亡

7、的机率分别为10.5，4.2及7.2。(3) 校正了基线水平指标后，与正常血糖组比，低血糖组患者及严重高血糖组患者的相对死亡风险显著增高，风险值分别为3.37、3.09。对于血糖位于150 至 199 mg/dL (8.3 至 11.0 mmol/L)之间的患者风险同样增高，风险比OR值为2.93。U型相关曲线存在于糖尿病及非糖尿病患者中。一项对713名伴糖尿病的非ST段抬高型急性冠脉综合症患者的回顾分析【9】同样发现，无论入院时高血糖抑或住院期间低血糖，2年的死亡率都增高。1.3 糖尿病患者的不良预后无论ST段抬高型心肌梗死还是非ST段抬高型心肌梗死，急性心肌梗死后糖尿病患者较非糖尿病患者的

8、远期预后差。不良预后体现在死亡率及非致死性心血管终点事件（如再发心肌梗死）的增高。糖尿病患者往往年龄较大，伴发的疾病多，然而，即使校正了这些因素后，糖尿病所致的额外风险仍然存在。1.4 未被诊断的糖尿病一项对181名既往无糖尿病病史的急性心肌梗死患者的糖代谢的评估的前瞻性研究【10】阐述了急性心肌梗死患者合并漏诊的糖尿病的发生率。该研究发现：(1) 出院时35的患者存在糖耐量异常，3个月后增至40。既往漏诊的糖尿病患者占31，住院期间诊断的糖尿病占25。不过，如果按照美国糖尿病协会的推荐只测空腹血糖，则发现漏诊糖尿病的机会将降低，漏诊糖尿病的发生率只有10至13。目前并不清楚出院时有糖代谢异常

9、的患者3个月后是否仍存在血糖异常。(2) 入院时的糖化血红蛋白HbA1c和入院后第四天的空腹血糖是预测患者3个月后糖耐量异常的独立因子。既往的研究发现，代谢异常在了心肌梗死前已存在。3个月后持续的糖耐量异常提示：对于某些患者住院期间的高血糖不能单纯解释为应激性高血糖。 这些发现提示，急性心肌梗死的非糖尿病患者住院期间应该检测空腹血糖及糖化血红蛋白HbA1c的水平，而且一旦结果有升高，则应该在出院后复查以便发现糖尿病高危人群。2. 血糖控制的价值两项随机临床试验比较了对ICU(重症监护室)患者严格控制血糖（目标血糖值为80 至110 mg/dL 4.4 至 6.1 mmol/L）与标准治疗方案的

10、优劣。在该项研究中，负责治疗的临床医生及分析数据的分析师都不知晓患者的治疗方案。一项对外科ICU1548名患者的临床研究【3】发现，强化胰岛素治疗显著提高了患者的近期及远期生存率。进一步的分析显示强化胰岛素治疗带来的好处更多的取决于血糖的控制水平，而不是胰岛素的累积使用剂量。另一项临床研究【11】含括了1200名内科ICU患者，其中绝大多数患者患有呼吸、胃肠及肝脏疾病。该研究发现，强化胰岛素治疗可以降低患者的并发症，例如，肾脏损害减轻、加速脱离机械通气、缩短停留ICU的时间及住院时间，但未能降低死亡率。尽管如此，对其中停留ICU3天或更长时间的这部分患者的分析却发现，强化胰岛素治疗可显著降低患

11、者的死亡率。一般认为，目标血糖低于140 mg/dL (7.8 mmol/L)对ICU患者是有益的，并且同时可以降低低血糖的发生率。3. 胰岛素治疗的价值许多临床研究都试图验证强化胰岛素治疗和（或）血糖控制对急性心肌梗死患者的价值。然而这些研究都存在严重的瑕疵，在研究规模、设计方面均不及上述ICU系列研究。并且，这些研究中没有一项研究的血糖控制水平达到ICU系列研究达到的血糖水平。3.1 DIGAMI 研究在DIGAMI研究【12】中，620名急性心肌梗死的糖尿病患者被随机分成2组，第一组，前24小时给予输注胰岛素葡萄糖，接下来每天4次皮下胰岛素治疗维持不少于3个月；第二组为标准治疗组，仅在存

12、在临床指征的情况下给予胰岛素治疗。第一组患者的目标血糖值是126 至 196 mg/dL (7 至 10.9 mmol/L)。从血糖控制角度出发，研究发现：(1) 随机分组时，平均血糖约为280 mg/dL (15.6 mmol/L)。在第24小时及出院时，强化胰岛素治疗组血糖水平明显较对照组低，分别为(173 比 211 mg/dL 9.6 比 11.7 mmol/L)，(148 比 162 mg/dL 8.2 比 9.0 mmol/L)。(2) 随机分组时，糖化血红蛋白HbA1c为8.1。3个月及1年后，强化胰岛素组HbA1c的降低较对照组显著，分别为1.1比0.4，0.9比0.4。(3) 强化胰岛素治疗组1年及3.4年的死亡率明显较对照组低，分别为19比26，33比44。在心肌梗死前未接受过胰岛素治疗的低危患者中，强化胰岛素治疗最大程