类风湿性关节炎病人的护理

1、 n知道风湿性疾病常见症状体征。n能为病人实施改善症状的各项护理措施。n表现为团结协作精神和责任感。 教学目标类风湿关节炎 类风湿关节炎（RA）：是一种以累及周围关节为主的自身免疫性疾病，可伴有关节外的系统性损害。临床特征为受累关节对称性、慢性炎性病变，呈持续、反复发作过程。表现为关节肿痛、活动受限，当炎症破坏软骨和骨质时，出现关节畸形和功能障碍。 流行病学 类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族 在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.3-1.5%,0.3-1.5%,我国的发病率为我国的发病率为0.32-0.36%0.32

2、-0.36% RARA可以发生在任何年龄，但发病高峰在可以发生在任何年龄，但发病高峰在35-5035-50岁岁 女性与男性患本病的比例为女性与男性患本病的比例为2-3:12-3:1 是我国人群丧失劳动力和致残的主要原因之一是我国人群丧失劳动力和致残的主要原因之一 病病 因因 由抗原介导由抗原介导, 多因素参与的自身免疫病多因素参与的自身免疫病感感 染染免免 疫疫 内分泌内分泌环环 境境遗遗 传传 RARA发发 病病 机机 制制 AgAg 巨噬细胞巨噬细胞ThTh细胞活化细胞活化 T T细胞细胞 B B细胞细胞细胞因子：细胞因子：IL-1IL-1、 IL-6TNFIL-6TNF IL-2 IL-

3、2、 IL-3IL-3、IL-4IL-4干扰素等干扰素等 免疫球蛋白：免疫球蛋白：RFRF、 其他的免疫球蛋白其他的免疫球蛋白 关节的滑膜炎关节的滑膜炎、血管炎血管炎 病 理v 关节滑膜炎关节滑膜炎：是基本病理改变是基本病理改变急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下有小血管扩张，内急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。浸润。慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，类似肿瘤的浸润慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。性生长，造成关节破坏、畸形

4、及功能障碍。v 血管炎血管炎 可以发生在关节外的任何组织可以发生在关节外的任何组织 类风湿结节类风湿结节是血管炎的一种表现是血管炎的一种表现 （一）（一）关节表现关节表现 晨僵晨僵 痛与压痛痛与压痛 关节肿关节肿 关节畸形关节畸形 特殊关节受累的表现特殊关节受累的表现 关节功能障碍关节功能障碍临床表现 晨晨 僵僵 概念：病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。 出现在95以上的患者； 持续时间与关节炎症成正比； 是疾病活动的指标之一； 主观性较强；关节痛与压痛关节痛与压痛 关节痛往往是最早的关节症状 最常出现的部位: 手关节如腕、掌指关节、近端指间关节

5、其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节 多呈对称性、持续性（ 6周），时轻时重 受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着关节肿关节肿 原因： 对称性（早期可为单侧受累） 形状：梭形关节腔积液关节周围软组织炎症滑膜慢性炎症后肥厚关节畸形关节畸形 尺侧偏斜 屈曲畸形 天鹅颈畸形 钮孔花畸形 其它畸形n原因：1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构， 造成关节纤维性和骨性强直2、关节周围的肌腱和韧带损伤3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛天鹅颈畸形尺侧偏斜屈曲畸形钮孔花畸形其它畸形功能障碍功能障碍n美国风湿病学院依据：关节痛和结构障碍，分四级级：能照常进行日常生活和各项工作级：可进行一般的日常生活和某种职业工作， 但对参加其他项目活动受

6、限。级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工 作，或参加其他项目活动受限。级：日常生活的自理受限和参加工作的能力受限。特殊受累关节v 颈椎的可动小关节v 颞颌关节v 胸锁关节v 肩关节v 髋关节（二）关节外表现（二）关节外表现1、全身表现 发热、乏力、体重下降2、皮下结节3、血管炎 皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4、脏器受累 心脏、脾、肺、神经系统 1、类风湿结节v 是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%患者v 多位于肘鹰嘴附近、枕骨、跟腱等关节隆突部及受压部位的皮下v 大小不一、质硬、无压痛、对称性分布v 提示病情活动v 与类风湿因子相关 类风湿结节2、类风湿血管炎n典型的病理改变为坏死性血

7、管炎 部位： 皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等 侵犯肺部胸膜炎、肺间质性病变 心脏受累心包炎，冠状动脉炎 神经系统脊髓受压、周围神经炎眼部病变周围神经炎3、其他n干燥综合症：3040病人出现 干燥性角膜炎、口干燥症n贫血：小细胞低色素性 原因：疾病本身 非甾体抗炎药引起的胃肠道出血 弗尔他（Felty）综合症：RA伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。n肾脏损害：肾淀粉样变性实验室及其他检查n血常规n血沉(ESR)nC反应蛋白(CRP)n免疫复合物和补体n类风湿因子(RF)n关节滑液n关节X线检查 有轻至中度贫血，白细胞及分类多正常，活动期血小板增多。 血沉增快，C反应蛋白

8、增高（疾病的活动）。 约70病人血清中类风湿因子阳性，其滴度与本病的活动性和严重性有关。（5%正常人也可阳性） 70病人血清中可出现各种不同类型的免疫复合物，补体常增高。1、血常规2关节滑液检查 病人关节腔内滑液量常超过3.5ml，滑液呈不透明草黄色渗出液，其中白细胞明显增多，以中性粒细胞占优势。3类风湿结节活检 典型的病理改变有助于 诊断。4关节X线检查 以手指和腕关节的X线摄片最有价值，片中可见关节周围软组织的肿胀阴影。n关节端骨质稀疏（期）n关节间隙因软骨的破坏变得狭窄（期）n关节面出现凿样破坏性改变（期）n晚期可见关节半脱位、骨性强直（期）。1987年修订的RA诊断标准1 1、晨僵、晨

9、僵: : 至少至少1 1小时小时 (6(6周周) )2 2、多关节炎、多关节炎: 14: 14个关节区中个关节区中33个同时肿胀或积液个同时肿胀或积液(6(6周周) ) 3 3、手关节炎、手关节炎: : 腕关节或掌指关节或近端指间关节肿腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀胀(6(6周周) )4 4、对称性关节炎、对称性关节炎(6(6周周) )5 5、皮下结节、皮下结节6 6、 X X线线: : 手和腕关节的手和腕关节的X X线改变线改变7 7、类风湿因子、类风湿因子: : 类风湿因子阳性类风湿因子阳性( (该滴度在正常的阳性该滴度在正常的阳性率率 5%)5%)。 * 具备具备4条或条或4条以上。

10、条以上。诊断的敏感性诊断的敏感性94%，特异性，特异性89%RARA活动性判断活动性判断 晨僵持续的时间晨僵持续的时间 关节疼痛和肿胀的程度关节疼痛和肿胀的程度 关节压痛和肿胀的关节数关节压痛和肿胀的关节数 关节功能限制程度关节功能限制程度 急性炎症指标急性炎症指标 血沉血沉或或反应蛋白反应蛋白 疲劳的严重性疲劳的严重性治疗目的v减轻或消除患者的症状v控制疾病的发展，防止和减少关节骨的破坏，保持受累关节的功能v促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能治疗措施n一般性治疗: 休息、关节制动、关节功能锻炼、物理疗法n药物治疗n外科手术治疗药物治疗v非甾体抗炎药（NSAID） 镇痛、消肿 吲哚美辛、布洛

11、芬、奈普生v缓解病情抗风湿药（DMARD） 抗炎、控制病情的进展 环磷酰胺、环孢素、甲氨碟呤 NSAIDs用药原则v 小剂量止痛退热、大剂量抗炎小剂量止痛退热、大剂量抗炎v 不并用不并用22种抗炎药种抗炎药v 2-42-4周无效换另类药品周无效换另类药品v 活动性溃疡禁用活动性溃疡禁用v 心血管肝肾病慎用心血管肝肾病慎用 v 个体化原则个体化原则 糖皮质激素抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病仅限于活动期，或不能用非甾体抗炎药症状控制后要迅速减量 泼尼松适用于：病情活动期，有关节外症状者、 关节炎症明显、急性发作者 植物药v 雷公藤 v 青藤碱v 白芍总甙 （帕夫林）外科手术治疗v滑膜切

12、除术v人工关节置换术v其他软组织手术v关节融合术注意v 经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治v 近期有效不等于远期有效v DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈RAv 为防止病情复发原则上不停药但可依据病情逐渐 减量维持治疗,直至最终停用。护理诊断n有废用综合症的危险： 与关节炎反复发作、疼痛和骨关节骨质破坏有关 n疼痛 与关节炎性反应有关 n自理缺陷 与关节疼痛、功能障碍有关 n预感性悲哀 与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关 n个人应对无效 与自理能力缺陷有关 一、关节护理n1病情观察 主要观察关节疼痛的部位、性质，关节肿胀和活动受限的程度，晨僵的持续时间及其发作前驱症状和伴

13、随症状。n2晨僵护理 鼓励病人早晨起床后行温水浴，或用热水浸泡僵硬的关节，继之活动关节。夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度。晨僵持续时间长且疼痛明显者，可服用消炎止痛药物。n3休息与体位 疾病的急性活动期，除关节疼痛外，常伴有发热、乏力等全身症状，应卧床休息，以减轻体力消耗，保护关节功能，避免脏器受损，但不宜绝对卧床。限制受累关节活动，保持功能位，如膝下放一平枕，使膝关节保持伸直位；足下放护足板，避免垂足。 护理措施n4关节功能锻炼 症状基本控制后，鼓励病人及早下床活动，必要时提供辅助工具，如手杖、扶车，协助病人行走，行走时穿弹性好且防滑合适的鞋，预防跌倒和骨折。n 肢体锻炼由被动活动向主

14、动活动渐进，活动强度应以病人能耐受为度。可作肢体屈伸、散步、手部抓握、提举等活动，也可采用日常活动训练，如穿脱衣服、洗脸、进食、入厕等。n还可配合热疗、红外线、推拿、按摩等，以增加局部血液循环，松弛肌肉，活动关节，一方面减轻疼痛，另一方面保护关节功能。一、关节护理护理措施护理措施1慢作用抗风湿药 起效时间长，有控制病情进展的可能，同时又有抗炎作用，多与非甾体抗炎药联合应用。 用药期间可出现口腔溃疡、恶心、骨髓抑制等不良反应，应注意病人血象的变化。2糖皮质激素 抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根本控制疾病，停药后易复发。 长期用药可造成停药困难的依赖性，不良反应较多，所以仅限于活动期有严重全身

15、症状、关节炎明显而又不能被非甾体抗炎药所控制的病人，或慢作用药尚未起效的病人。 病人不能自行增减剂量或停药，应在医生的指导下逐渐减量。 密切观察药物的疗效及副作用。 二、用药护理护理措施三、干燥综合征的护理口腔护理：评估口腔粘膜形态 保持口腔清洁，每日口护2次 忌烟酒，避免使用引起口腔干燥的药物眼部护理：注意眼部卫生，勿用手揉眼 每日用温热毛巾湿敷眼1次/小时 室内光线易暗淡，避免阳光直接照射眼部 勿长期看书和电视，避免眼疲劳皮肤护理：干燥可涂抹油剂；勿用手抓皮肤，防治感染； 有溃疡者，局部对症消炎处理。 四、心理护理 n 1护士态度应和蔼，解释问题要耐心，帮助病人认识不良心态对康复的不利，长期的情绪低落会造成机体内环境失衡，引起食欲不振、失眠等症状，使机体抵抗力下降而加重病情。n2激发病人对家庭、社会的责任感，鼓励自强n3让病人了解疾病的基本知识，强调虽然病程较长但进展缓慢，合理治疗和功能锻炼可以避免或延缓致残。 n4督促家属亲友给病人物质支持和精神鼓励，参与病人的生活护理或肢体功能锻炼。使病人获得情感上的支持，从而增强战胜疾病的信心。护理措施 五、健康指