强直性脊柱炎的诊疗进展

1、强直性脊柱炎的诊疗进展         08-08-11 09:38:00     编辑：studa20          作者：吴凤金 方杰 徐栋 于连祥 【关键词】  脊柱炎强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种影响中轴骨骼，引起疼痛和进行性僵硬的慢性炎症性疾病。有学者称为血清阴性的脊柱关节病、关节粘连性脊柱炎、类风湿性脊柱炎、骨化性骨盆脊

2、柱炎和关节僵硬性脊柱炎等。因为本症的临床表现形式和程度有很大的差异，极易漏诊。临床诊治难度较大。现将近几年的诊疗进展综述如下。 1 基础研究进展     1.1 IL-8在强直性脊柱炎活动期的表达与意义 IL-8是由多种细胞产生的趋化性细胞因子，对中性粒细胞具有趋化作用，可引导中性粒细胞变性及脱颗粒。是中性粒细胞激活和迁移的重要调节因子及进入损伤组织的重要介质，在损伤病理过程中具有重要作用 1 。许多细胞包括单核细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、内皮细胞、肝细胞、成纤维细胞、胶质细胞、星形细胞及软骨细胞等都可产生IL-8、TNF-、IL-1、内毒素和病毒等可诱

3、导上述细胞产生IL-8。近年很多研究已经证明，在感染、创伤、缺氧、缺血以及自身免疫性疾病患者的血清或局部组织中可检测到高水平的IL-8，并且IL-8的升高与疾病的进展、转归有重要关联 2，3 。在风湿性疾病中，关于IL-8研究较多的主要是类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）和银屑病关节炎。当前不少研究已经提示，AS患者的炎性组织或活动期患者的外周血中可检测到多种细胞因子水平的提高。包括TNF-（tumor necrosis factor alpha，TNF-）和趋化因子，如MCP-1（monocyte chemoattractant protein-1）、SDF-1

4、（stromal derived factor-1）等，这些细胞因子是AS的重要炎症介质，其水平与AS的发生、发展及疾病活动状况有明显关联 4 。研究结果提示，IL-8在活动期AS患者外周血单个核细胞（periph-eral blood mononuclear cells，PBMC）或关节液单个核细胞（syn-ovial fluid mononuclear cells，SFMC）中的表达均明显高于健康志愿者PBMC中的表达，关节滑膜细胞IL-8的表达水平在AS患者也明显高于膝关节外伤患者，说明IL-8有可能介导AS患者滑膜甚至其他受累组织炎症的发生和发展。   

5、1.2 新易感基因的识别 TNF-是一种多功能的非特异性细胞因子，在特异性和非特异性免疫应答中均发挥重要作用。它能够刺激细胞合成和分泌多种细胞因子，增加黏附分子表达和增强白细胞活性，辅助调节B细胞合成抗体。TNF-基因位于6号染色体短臂，它与人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）基因紧密连锁，距离HLA类基因250kb。此炎症因子和类风湿性关节炎、银屑病、克隆病（Crohn disease）及系统性红斑狼疮（SLE）等自身免疫性疾病的发生和发展都有密切联系 5，6 。1995年，Braun等在AS患者的骶髂关节中检测到了TNF-的表达，这提示此炎症因子在AS的

6、致病过程中可能有重要作用。TNF-的单克隆抗体Infliximab在临床应用中也取得了良好的疗效。通过对中国南方AS患者的TNF-启动子序列扫描分析，发现第-850处的CT多态位点的基因型以及等位基因在患者和正常人群中的分布表现出明显的差异。突变碱基携带者（T-carriers）在正常对照人群中出现频率为21.4%，而在AS患者中出现频率达到72.2%，在AS组及对照组间的分布差异具有统计学显著性。OR值为9.555，提示T等位基因的携带与AS的发生呈极强的正关联。此外，CT和TT基因型以及C，T等位基因的分布均与TX基因型在病例-对照组间的分布规律一致，提示-850位CT的突变与AS发生有极

7、强关联，此突变的等位基因T可能是AS发生的致病因素。1999年，Tiina等学者在研究TNF-启动子功能时，通过凝胶阻滞实验发现，在启动子上-876到-845的区域是核转录因子的结合部位。经比对后发现，此寡核普酸片断的序列（GGGGACCCCC）与核转录因子NF-B有相似的结合序列，并且通过细胞实验发现-863A的稀有突变下调了TNF-的表达量。2003年，Jianping等学者通过寡聚核苷酸抑制实验证实-850的核苷酸位于NF-B的结合位点之中 7 。这些研究结果表明-863-850的寡核苷酸片断可能是TNF-启动子上关键的转录调节元件，在此区域发生的突变可能影响TNF-基因的表达。1.3

8、骨密度变化 骨质疏松是伴随AS的一种有明显放射学异常的合并症，以骨密度降低为主要标志，过去曾认为仅限于晚期AS患者 8 ，最近的研究发现在本病早期即已出现明显的骨质疏松。伴随骨质疏松的一个严重并发症是脊柱骨折，并有一定的致死率和神经病学发病率。AS所致骨质疏松的发病机制不详，并存在一定争议。在骨代谢方面，既有认为骨生成降低（低骨钙素水平），也有认为骨吸收增加（高骨吸收指标水平） 9 。正常情况下，骨生成和骨吸收代谢之间处于一种紧密的平衡状态，这种平衡调节机制的打破导致了骨生成和骨吸收速率的改变，影响了AS患者的骨量（对于年轻人可能影响峰值骨量），造成钙质丢失。局部或系统的免疫炎症反应可能抑制了

9、成骨细胞活性，造成BGP水平降低，从而降低AS患者的骨沉积 10 ;炎性反应也可能刺激了AS患者的破骨细胞活性，使骨吸收增加，而导致骨量减少。此外，由于AS患者脊柱运动功能受限、活动减少所致的废用性骨质疏松也是骨质疏松发展的一个重要因素 11 。     2 影像学研究进展     近来研究证明 12 :（1）影像学检查在AS的诊断中至关重要。（2）CT、MRI较X线平片对AS的诊断能够提早12级，但X线平片是AS诊断中最常用、最重要的影像检查方法。（3）AS的影像学表现包括骶髂关节（sacroiliac joint，SIJ）改变、骨盆改变、脊柱改变等，其中骶髂关节改变对本病的诊断和早期诊断十分重要，骶髂关节的X线、CT、MRI检查在强直性脊柱炎诊断中的价值，文献多有报道，并已得到普遍认同。    2.1 X线平片2.2 CT CT检查广泛应用于临床，它能清晰显示SIJ关节间隙，便于测量，对判定SIJ间隙有无增宽、狭窄