原发性十二指肠乳头癌的临床诊治分析

1、    作者：孙念峰张建良傅勤烨 【摘要】  目的：探讨十二指肠乳头癌的早期诊断及治疗效果。方法：回顾性分析收治的36 例经手术及病理组织学检查确诊的十二指肠乳头癌患者的临床资料。十二指肠乳头癌主要以进行性无痛性黄疸（27例） 、上腹部隐痛（6例） 及上消化道出血（3例） 为首发临床表现。术前纤维十二指肠镜、ERCP、 MRCP、 B 超及CT检查确诊率分别为93.5%、100.0%、85.7%、86.1% 和 72.7%。结果：23 例行胰十二指肠切除术（Child术） , 11 例行十二指肠乳头癌局部切除术, 2 例行姑息性胆肠吻

2、合术。36例均行病理组织学检查，切缘均无癌残存。Child术及局部切除术术后的3 年生存率分别为42. 3 %和45.1 % ; 5 年生存率分别为30.6%和34.2% 。结论：纤维十二指肠镜检查、ERCP和MRCP 是诊断十二指肠乳头癌的有效方法, 早期诊断、选择合理的手术方式是治疗的关键。 【关键词】  十二指肠肿瘤·诊断·外科治疗    Diagnosis and surgical treatment of duodenal papilla carcinoma       【ABSTRA

3、CT】Objective: To study the early diagnosis and treatment of duodenal papilla carcinoma. Methods: The clinical data of 36 patients with duodenal papilla carcinoma were analyzed retrospectively, which had been confirmed by operation and pathology. Painless jaundice （27 cases）, discomfort of upper abdo

4、men （6 cases） and hemorrhage of upper digestive tract （3 cases） were the main initial  clinical symptoms. The correct diagnostic rates for preoperative examinations were: duodenoendoscopy in 93.5%, ERCP in 100.0%, MRCP in 85.7%, BUS in 86.1% and CT in 72.7% of cases. Results: Twenty-three

5、cases underwent pancreatoduodenectomy, 11 cases received local resection, and 2 cases underwent cholecystojejunostomy. All patients had been examined by pathology, edge of the sample had not any carcinoma cell.The 3-year survival rate of Child operation and local resection were 42.3% and 45.1% respe

6、ctively, and the 5-year survival rates was30.6% and 34.2% respectively. Conclusions: Duodenoendoscopy, ERCP and MRCP were the major effective diagnostic methods for duodenal papilla carcinoma. Early diagnosis and selection of rational operation were the key for the treatment.    【KEY WORDS

7、】 Duodenal Neoplasms·Diagnosis·Surgical treatment    十二指肠乳头癌临床较少见,仅占消化系统恶性肿瘤的1 %。早期十二指肠乳头癌常用的手术方式包括胰十二指肠切除（Child）术和肿瘤局部切除术。Child术对患者的创伤大，并发症发生率高，而局部切除术难以对肿瘤行根治性切除，术后易复发。本研究就十二指肠乳头癌的临床表现、诊断及外科治疗进行探讨, 以提高诊治水平。    1资料与方法    1.1一般资料收集我院1997年9月2007年8月手术治疗的病理组织学检查确诊

8、的十二指肠乳头癌患者36例，其中男21 例, 女15 例, 年龄41 78岁，平均年龄58.2岁。肿瘤均发生在十二指肠乳头部位。伴有合并症者15 例, 其中心脏病7 例, 糖尿病3例,胆汁性肝硬化2 例,慢性支气管炎并肺气肿2 例,哮喘1 例。    1.2临床表现及术前诊断本组病例的首发症状为黄疸27 例, 上腹部隐痛6 例, 上消化道出血3 例。全组实施纤维十二指肠镜检查31 例次, 确诊29 例, 诊断准确率为93.5 % ; 逆行性胰胆管造影（ERCP） 22 例次, 全部（100 %） 确诊; 磁共振胆胰管显像（MRCP） 7 例,确诊6 例（85.7%）。36

9、例均行B 超检查, 其中31例显示肝内、外胆管扩张, 提示低位胆道梗阻（86.1%） 。33 例行CT 检查, 其中24 例提示低位胆道梗阻并发现十二指肠降段占位病变（72.7%） 。    1.3手术方式本组病例行Child术23 例（63.9）, 行十二指肠乳头癌局部切除术11 例（30.6%）； 因肿瘤广泛转移无法根治性切除而行姑息性胆-肠吻合术2例（5.6%）。    2结果    2.1病理组织学检查结果乳头状腺癌14 例,乳头管状腺癌11 例,管状腺癌4 例，腺癌5 例,乳头状和乳头管状腺瘤局部癌变2 例。全组均行切缘病理

10、组织学检查, 均未见癌细胞，其中1例行局部切除术后检查切缘有癌残存，改行Child 术。9例伴淋巴转移。    2.2手术并发症及处理结果本组无术中死亡病例。Child术后发生并发症8 例, 发生率为34.8%（8/23）, 包括胰瘘5 例, 腹腔及切口感染2 例, 出血1 例。对症状较轻的4 例胰瘘经腹腔双套管持续冲洗结合静脉滴入生长激素释放抑制激素治疗23 周后痊愈; 1 例胰瘘及1 例术后持续高热患者，考虑腹腔感染，行第2 次剖腹探查术,术后痊愈。腹腔感染患者术中发现为胆管-空肠吻合口瘘, 给予腹腔冲洗及局部放置双套管持续冲洗，处理后痊愈。此外，1 例切口感染患者经换

11、药及局部理疗后痊愈; 1 例胃应激性溃疡出血，经内科治疗痊愈。十二指肠乳头癌局部切除术后发生腹腔感染1 例,发生率为9.09%（1/11），经腹腔双套管持续冲洗结合静脉滴入生长激素释放抑制激素后痊愈。    2.3随访本组31 例患者获随访, 随访率为86.1 %（31/36）。Child术及局部切除术后的3 年生存率分别为42.3%和45.1% ; 5 年生存率分别为30.6% 和34.2%。2例姑息性胆肠吻合术患者分别于术后4个月和9个月死于肿瘤广泛转移。    3讨论    3.1十二指肠乳头癌的诊断及手术方式选择十二指肠乳头癌

12、是较少见的肿瘤,在所有消化系统恶性肿瘤中,十二指肠乳头癌不到1 %。但是,在壶腹周围恶性肿瘤中,十二指肠乳头癌占第2 位,且有逐年增加趋势。十二指肠乳头癌由于病变位置特殊, 一般早期即可引起胆道下段梗阻症状, 临床表现为进行性无痛性黄疸。本组病例中75.0% （27/36） 以黄疸为首发症状。B 超、CT 及MRCP 检查可对十二指肠乳头癌起筛选作用, 通过ERCP、十二指肠镜及乳头部检查确诊。随着MRCP技术的开展， MRCP在乳头癌定性及定位诊断中显示出明显优势：1）能准确显示梗阻部位, 如胆管或胰管同时扩张即可明确乳头部梗阻；2）无需应用具有潜在危险性的造影剂；3）无创伤性,无严重并发症

13、,技术操作无依赖性。但其缺点是对于肿瘤直径< 1 cm , 胆管下段未完全梗阻的患者难以找到直接证据。    十二指肠乳头癌确诊后，手术切除是目前最有效的治疗方式。治疗常采用Child术和肿瘤局部切除术。目前多数研究提倡行Child术-，胰十二指肠切除术是目前唯一治愈十二指肠乳头癌的方法。术前需要纠正贫血及低蛋白血症, 合并黄疸者于术前肌肉注射维生素K1 可以改善凝血功能。本组27例合并黄疸的患者于术前肌肉注射维生素K1 , 术中证实可以减少术野渗血。十二指肠乳头癌以直接浸润邻近脏器和淋巴转移为主, 浸润转移和肿瘤大小无明显关系, 存在“跳跃”转移的生物学特性,所以C

14、hild手术是十二指肠乳头癌的首选术式。有文献报道其5 年生存率为25% 37%-。    1899年Halsted 首次发表局部切除治疗十二指肠乳头癌的报告。手术时术者应熟悉胰胆管局部解剖,明确胰胆管开口形式,这对术中胰胆肠成形有重要意义。局部切除术创伤小,切除范围小,手术合并症及死亡率相对较低,因此受到外科医生的重视。研究发现，与胰十二指肠切除术相比，局部切除术虽然肿瘤切除不彻底，但二者的生存曲线差异无统计学意义（P>0.05）；Bottger等研究结果显示Vater壶腹癌局部切除术后5年生存率为35。但局部切除术无法清除淋巴结，肿瘤术后易复发，故需慎重选择适应证

15、。本组手术并发症的发生率仅为9.09% , 明显低于Child术的34.8% 。结合文献10及本组局部切除手术经验, 笔者认为十二指肠乳头癌局部切除术适应证为：1） 肿瘤直径< 2 cm , 且分化程度高或良性肿瘤局灶恶变, 术中肿瘤切除后切缘病理活组织检查阴性, 无淋巴结及远隔脏器转移; 2）高龄或周身情况不允许行胰十二指肠切除术的高危因素患者。乳头癌局部切除术的效果与手术切除范围、肿瘤大小、浸润程度、浸润范围、组织学类型、分化程度和有无淋巴转移有关。    无法切除的十二指肠乳头癌只能接受姑息性疗法,目的是解决因肿瘤引起的梗阻性黄疸及胃出口梗阻,改善患者的生活质量

16、。姑息性疗法包括：1）胆总管空肠吻合术及胃空肠吻合术; 2）内镜植入胆管或十二指肠支架；3）经皮、经肝以介入方法放置胆管引流或植入支架。本组行姑息性胆-肠吻合术2 例，分别于术后4 个月和9 个月死于肿瘤广泛转移。    3.2十二指肠乳头癌术后常见并发症Child术不但能完整切除肿瘤、彻底清除肝十二指肠韧带和胰腺周围淋巴结, 而且还可以避免因肿瘤生长、糜烂、消化道出血引起的并发症及肿瘤转移引起的顽固性疼痛, 能够提高患者生存质量。较严重的并发症包括:胰瘘、胆瘘和腹腔内出血等，有研究报道十二指肠乳头癌行胰十二指肠切除后，并发症发生率为17.4%。随着经验的累积、医疗技术及手

17、术前后护理的进步, 术后并发症和死亡率大大降低，资料显示上述三项较严重的并发症发生率下降至11.6%。    乳头癌局部切除术常见并发症有:胆瘘、胰瘘、坏死性胰腺炎、胃排空障碍与十二指肠梗阻、腹腔与消化道出血和腹腔内感染与脓肿。针对这些并发症,笔者认为手术时应注意以下几点：1）熟悉十二指肠乳头周围局部解剖,胆胰管开口与十二指肠之间的相互关系。2）胆管与十二指肠后壁及胰管切开壁与胆管缝合时,不能夹杂胰腺组织。3）十二指肠降部前壁纵形切开56 cm , 不宜过长。由于浆膜下血供丰富, 需要严格止血，以防止血肿形成影响愈合导致术后发生十二指肠瘘。4）局部切除的关键是切缘无癌环乳头

18、切除,切缘距肿瘤至少1.0 cm，以减少术后复发。胆管与胰管开口整形时用5-0 可吸收线间断缝合, 使胆胰管末端与十二指肠后壁严密缝合,完全上皮化; 同时胆胰管内放置引流管, 避免术后胆、胰瘘及吻合口狭窄等并发症。5）术中常规做肠、胆管、胰管三处切缘冷冻病理组织学检查, 若发现肿瘤细胞残留, 则应扩大切除范围或改行Child手术。6）术中可经乳头逆行插管以判断肿瘤与乳头和胆道的关系，如有黄疸且插管困难，可切开胆总管，经胆道内置管以显露十二指肠乳头。【参考文献】  1 刘允怡，赖俊雄.十二指肠乳头癌J.腹部外科，2005，18（3）：134-135.2 Koj I, Yama

19、guch I, Chiji WA, et al. Comparison of endoscopic retrograde and magnetic resonan cecholangio pancreatiography in the surgical diagnosis of pancreatic diseaseJ. Am J Surg,1998, 175:203-208.3 Spira IA, Ghazi A, Wolff WI. Primary adenocarcinoma of the duodenumJ. Cancer, 1977,39（4）:1721-1726.4 Lai EC, Doty JE, Irving C, et al. Primary adenocarcinoma of duodenum: analysis of survivalJ. World J Surg, 1988,12（5）:695-699.5 原春辉, 刘永峰, 何三光. 原发性十二指肠肿瘤86例的诊断和治疗J.中国普通外科杂志, 2005，14（10）：757-759.6 杜晓辉，李荣，宋少柏，等. 原发性十二指肠癌101例的诊断和治疗J.中华胃肠外科杂志,2003, 6（4）：