国内肝源性溃疡诊治进展(一)

1、国内肝源性溃疡诊治进展(一)    【论文关键词】肝源性;溃疡;诊治;进展 【论文摘要】慢性肝病患者,特别是肝硬化伴门静脉高压患者,发生胃或十二指肠溃疡称为肝源性溃疡(hepatogeniculcer,HU)。为提高对本病的认识,本文就国内近期相关文献对之进行综述。 1发病机制 1.1HU与肝功能不全的关系肝硬化时因肝功能不全导致血中胃泌素、组胺、5-羟色胺等刺激胃酸分泌物质的灭活水平下降,血中这些物质的浓度升高,刺激胃壁细胞分泌胃酸,使其处于高胃酸分泌状态,大量氢离子反流弥散入受损的黏膜层及黏膜下层,加重黏膜损伤,产生溃疡。对肝硬化患者按其肝功能Chi

2、ld-pugh评级进行分组,然后再检测各组患者中HU的发生率,多数作者报道肝功能损害程度较严重的Child-pugh分级B级组、Child-pugh分级C级组,发生HU明显高于的Child-pugh分级A级组。如彭再全等1对88例HU患者,研究HU与肝功能损害程度的关系,他们发现肝功能损害程度B、C级分组,发生HU明显高于A级组,作者认为HU的发生与肝功能损害程度成正比。郑敏等2在256例消化溃疡患者中,确诊HU患者48例,HU发生率在Child-Pugh分级中的A、C级,A、B级间。陈德宁3对194例消化溃疡病人行胃镜检查,确诊其中41例为HU,HU与肝功能分级的关系:A级4例(9.8%),

3、B级17例(41.4%),C级20例(48.8%),作者观察到,HU在肝功能Child-pugh分级C、B两级中发生率高。 1.2HU与Hp的关系一般认为,有否Hp感染与消化性溃疡的发生呈正相关。在慢性肝病时,机体的防御能力低下,Hp迅速增殖,除直接侵袭黏膜破坏黏膜屏障外,还具有很强的尿素酶活性,可把尿素分解为氨与二氧化碳,氨与二氧化碳从黏膜上皮细胞间隙漏出,使胃内氨浓度显著增高,造成氢离子逆扩散入胃黏膜,引起胃黏膜充血、水肿、糜烂、出血及坏死;另外,胃黏膜内过多的氢离子还可引起黏膜组胺和5-羟色胺等血管活性物质的释放,加重黏膜缺血、增加胃酸及胃蛋白酶分泌,进一步损伤胃黏膜,加促溃疡形成。目前

4、认为门静脉高压是产生HU的必备条件,Hp感染率的高低与肝硬化食管静脉曲张或合并门静脉高压性胃病的程度无关,因此,Hp感染是否与HU有关,目前尚无定论。但是,HU患者中,如Hp为阳性,要注意:HU患者表现为十二指肠溃疡为主者,其Hp感染率明显高于表现为胃溃疡者。因此,如HU患者表现为十二指肠溃疡为主时,或许需要增强抗Hp感染的治疗;根据苏华等4的报告,Hp阳性消化性溃疡出血率(20.6%)高于Hp阴性消化性溃疡出血率(8.3%,P0.05)。因此,Hp阳性的HU患者,要高度警惕有无上消化道出血的发生。 2HU临床特点 HU临床表现与非HU消化溃疡比较有如下特点:有慢性肝病病史、年龄偏大、症状不典

5、型易误诊、出血率高、难治愈。大部分HU病人均症状不典型,缺乏PUD相应的节律性上腹痛、上腹烧灼感等典型表现。临床上常以上消化道出血为首发症状,出血方式以黑便为主,与食管静脉曲张出血较难鉴别,早期胃镜检查是鉴别两者出血的最可靠方法。苏炳合等536例肝硬化门脉高压性患者,在其发生呕血和(或)黑便后2428h行胃镜检查,发现该组患者中,出现食管静脉曲张轻度5例,中度12例,重度21例;PHG轻度15例,重度5例;HU多发12例,单发6例;出血方式:单纯黑便23例,呕血+黑便10例,单纯呕血5例。作者认为肝硬化门脉高压性胃病及HU在肝硬化并发上消化道出血病因占有重要地位。周立君等6分析35例HU的临床

6、特点,观察到HU与其它类型的消化溃疡比较,有着不同的临床特点,在诊疗方面应予以注意:发病年龄较一般溃疡约晚10岁;起病缓慢,症状不典型,病程长,误诊率高;出血率达47%,明显高于其他溃疡;伴发糜烂性胃炎者高达54%;难以治愈。 3HU胃镜表现 HU的发生率高,临床症状不典型,常以上消化道出血为首发症状,与食管静脉曲张出血较难鉴别,早期胃镜检查是鉴别两者出血的最可靠方法。HU者纤维胃镜下溃疡主要表现为胃溃疡、十二指肠溃疡或胃和十二指肠的复杂性溃疡,多数表现为胃溃疡,而多发性、复合型溃疡也较为多见;HU者胃镜下多见消化脏器壁的中度或重度静脉曲张,溃疡与静脉曲张程度呈正相关,这可能与HU继发于门静脉

7、高压的机理有关。正确及时治疗HU,可降低肝硬化出血的死亡率。林伟国等对294例肝硬化患者进行了胃镜检查,发现HU者51例,检出率为17.34%;发现胃多发性溃疡5例,十二指肠多发性溃疡3例;溃疡直径0.32.0cm,以直径1.0mm的溃疡多见,溃疡表面覆盖有白苔、周围充血水肿、溃疡表面有渗血或血痂附着并发出血者14例。HU均伴有食管静脉曲张,静脉曲张轻度在中度、重度间,差异有显著性(P0.05)。 4治疗 4.1内科药物治疗HU的发病机理之一为慢性肝病并门静脉高压所致,除外科手术外,目前仍没有可靠的方法降低门静脉压,采取不同机制的药物联合治疗是临床研究HU的新方向。因此,按治疗消化溃疡用药经验

8、治疗HU可能疗效较差,加用心得安等降低门静脉高压药物或需要延长疗程方能起到较好效果。张秀梅等对150例肝硬化患者行胃镜检查,检出30例HU患者。对HU患者分组治疗并比较其疗效,其中用雷贝拉唑(治疗组)治疗15例,与雷尼替丁(对照组)治疗15例相比较,疗程均为4周。疗程结束后评价疗效,其中雷贝拉唑(治疗组)总有效率为93.3%,治疗过程中无不良反应发生,雷尼替丁(对照组)总有效率为60.0%,两组疗效比较差异有统计学意义。作者认为雷贝拉唑治疗HU疗效满意,无不良反应。 4.2中西医结合治疗麦力强等探讨改进锡类散治疗HU的疗效。方法HU患者83例随机分为两组:治疗组40例给予改进锡类散治疗,对照组

9、43例给予秦胃美加心得安治疗;观察两组疗效。结果治疗组HU愈合率为60.0%,总有效率为75.0%;对照组HU愈合率为65.1%,总有效率为79.1%;两组比较差异无显著性意义(P>0.05)。溃疡6个月和12个月复发率治疗组明显低于对照组(P0.01)。结论改进锡类散治疗HU安全、有效,且复发率低。 4.3急诊下纤维胃镜止血治疗王琴等对观察31例HU出血患者(溃疡组)和食管胃底静脉曲张破裂出血患者(静脉曲张组)的临床表现、内镜下特征和治疗情况。作者发现两组患者性别、年龄、入院时血色素、肝功能分组无差异;溃疡组临床症状(上腹痛、反酸、嗳气)比静脉曲张组明显(P0.01),但两组出血方式和程度无差异(P>0.05);溃疡组内镜下阳性出血特征者26例(83.9%):主要为渗血(32.3%)、血凝块或血痂附着(25.8%)和血管显露(19.4%);急症内镜检查溃疡出血阳性检出率(95.2%)高于非急症内镜(60.0%),P0.05;内镜治疗主要采用:圈套、注射、电凝、钛夹、喷洒生物胶等,同时对曲张静脉行套扎治疗,止血有效率96.1%。作者认为,内镜检查是HU出血确诊的主要依据;内镜止血治疗迅速、确切可靠,可作为HU出血者止血治疗的首选方法。 4.4HU外科治疗内科保守治疗及急诊胃镜治疗效果不佳的HU所致上消化道大出血,往往需要外科治疗。可采取分流