心导管术后医源性股动脉假性动脉瘤诊治现状

1、心导管术后医源性股动脉假性动脉瘤诊治现状    1 假性动脉瘤（PSA）发生率及临床表现 1.1 概论    医源性PSA是指行经皮穿刺后血液通过动脉壁裂口进入血管周围组织并形成一个或多个腔隙（瘤腔） 收缩期动脉血液经过载瘤动脉与瘤腔之间的通道（瘤颈部）流入瘤腔内，舒张期血流回流到动脉内的一种病理现象。近年来，随着心血管介入技术的广泛开展，各中大口径管、鞘的运用及围手术期抗凝药物的应用使介入所致的医源性PSA的发生明显增加。文献报道PSA发生率为0.05-6.25，但彩色多普勒超声检出率为14-27。 &

2、#160;  迄今，PSA的病理机制及自然演化史尚不十分清楚。一般而言，发生PSA的载瘤动脉血管壁其自身不能封闭住破口，而PSA瘤腔中的血液及/或血凝块相对性阻碍血液经载瘤动脉壁的破口进一步出血。在急性期瘤腔内为新鲜血肿形成的瘤壁，亚急性期及慢性期为机化血肿与纤维包裹形成瘤壁。由于此瘤壁无动脉组织（如中膜或外膜），故被称为假性动脉瘤。血流的冲击使瘤壁容易破裂、瘤体不断扩大，而瘤内血流缓慢时则可形成血栓并向载瘤动脉及其远端释放。 1.2 主要原因及股动脉PSA解剖特点    发生PSA的主要原因有：1.穿刺部位偏低及压迫止血不当；2.动

3、脉导管或鞘管的型号过大（8F）；3.反复穿刺及球囊导管回抽不充分时拔管使动脉创口扩大；4.术中及术后使用抗凝药物；5.术后过早活动。    从发生PSA患者的临床特征看，主要危险因素是老年、女性及肥胖。术中及术后的处理也与PSA的发生有关，尤其不同类型、目的的操作及止血方式对PSA形成的影响很大。    Katzenschlager等1在穿刺后24小时用彩色多普勒超声观察了565名心血管介入患者的581个股动脉穿刺点发现，经皮腔内血管成形术(Percutaneous transluminal angioplasty

4、，PTA)结合局部溶栓治疗最容易发生PSA；在血管成形术中采用单纯顺行法穿刺较逆行法穿刺PSA发生率高；延长压迫止血法较常规止血法显著减少PSA的发生(表1)。 表1 不同操作方式对发生PSA的影响     常规止血法    延长压迫止血法     （n=300）    (n=281)    标准压迫止血    14   

5、60; 1.1    PTA结合局部溶栓    27    8    单纯顺行法穿刺 PTA 18.5     0.9    单纯逆行法穿刺 PTA    9.3     0.9    血管造影术   

6、0;1.2    0    我们通过分析、比较PSA超声几何形状和数量将其分为单纯型和复杂型。单纯型为仅一个PSA瘤腔者，通常单纯型PSA直径或体积较小、瘤颈较长、瘤颈宽度较窄；具有2个瘤腔或多腔的PSA定义为复杂型PSA。PSA来源动脉称为载瘤动脉，最靠近载瘤动脉的瘤腔为近端腔，最远离载瘤动脉的瘤腔为远端腔。瘤腔容积以（长度×宽度×高度）×1/2计算。我们还体会到国人发生股动脉PSA的主要临床特征为老年、女性、肥胖和接受较大剂量抗凝剂，而这四个因素也常常导致PSA表现为复杂型。 1.

7、3 临床表现及预防    PSA一般多在术后数天内形成。临床表现主要取决于其部位、大小及发生速度。主要表现为局部疼痛、搏动性肿块（如腹股沟膨胀）、血流杂音、贫血、患肢无力及神经功能障碍。PSA最常发生于股动脉（股动脉总干、股浅动脉、股深动脉），其次为髂动脉远端，而桡动脉PSA约占其总数的22，罕见的有颈内动脉、锁骨下静脉导管插入术中发生甲状颈动脉干PSA3。此外，PSA可与动静脉漏（arteriovenous fistula，AVF）合并发生4，以及并发感染和栓塞。上肢医源性PSA虽少见，但其后果常更严重，常有严重的并发症及后遗症。PSA合并感染所形成的

8、脓毒性栓子栓塞的临床表现和组织病理学有显著的特征，即术后25天发热、局部红肿热痛、栓塞（紫癜、淤点、网状青斑）和败血症。我们对心导管术后股动脉PSA解剖特点进行研究发现：PSA的载瘤动脉最常见于股动脉及其分支（股浅动脉、股深动脉）。PSA可出现于载瘤动脉的内外侧、浅部或深部。    预防PSA的关键是准确的动脉穿刺技术和拔除鞘管后的有效压迫止血和加压包扎。有人采用延长压迫止血法，即停止压迫无出血后再继续压迫5min，发现有助于降低股动脉PSA的发生率。 1.4 诊断    根据动脉穿刺史、介入诊疗后局部出现搏动性肿

9、块，伴有血管杂音和/或震颤，压迫近端动脉时肿块缩小等临床表现，PSA的诊断一般并不困难。彩色多普勒超声波有确诊价值，其对PSA的定性诊断几乎达到100，因此对临床怀疑PSA者应首选彩色多普勒超声波检查。超声波显示在穿刺部位存在血管外假腔并有管道与动脉相通，Doppler检查可显示典型来回性血流信号。PSA的血管造影表现多为边缘光滑的圆形或椭圆形，或呈分叶状，边缘可不规整，并可因瘤腔内血栓形成而其密度欠均匀，造影还可了解载瘤动脉损伤的部位、瘤颈大小形态、PSA的类型及瘤远端动脉侧支循环建立的情况，以便为手术提供可靠的依据。通常动脉造影、CT及MRA仅用于诊断或治疗有困难的病例。 

10、60;  对PSA合并发热时应考虑其感染所形成的脓毒性栓子栓塞，应注意与胆固醇栓子引起的栓塞相鉴别，及时行血培养和栓塞损伤组织的活检有助于诊断。 2 PSA的治疗    多数PSA不能自愈，并可不断长大而伴发或压迫症状加重、栓塞甚至破裂出血。因此一旦确诊应积极处理，早期干预有助于减少和避免相应的并发症和后遗症。治疗方法有加压包扎、超声引导下按压修复（ultrasound guided compression repair，UGCR）、超声引导下注射凝血酶（ultrasound guided thrombin injection，UGT

11、I）及外科手术行PSA切除和动脉修补术。    近十年间处理医源性PSA已发生了很大的变化，需要外科干预者大大减少。但上肢PSA的处理仍较困难，需要外科干预者多、预后也较差。Szendro等5报道5例上肢PSA中4例需要外科干预，3例二期手术后遗留严重持久性的功能障碍和神经损伤。 2.1 加压包扎    让患者卧床，持续用手或机械压迫30min至数小时，有效的指标是压迫或包扎后血管杂音消失。若超声波复查假腔不消失，可重复压迫。加压压迫时应避免压迫静脉引起血栓形成和肺栓塞，也应避免压迫力量太大引起下肢缺血（以足背动脉

12、搏动明显减弱为宜）或局部皮肤坏死。该法的主要并发症有深静脉栓塞、局部感染、大出血、AVF及脓毒血症等。该法操作简单，所需费用极低、并发症少，适要于小的单纯性PSA。我们观察到部分直径小于1cm的股动脉PSA可通过加压包扎而闭合。但该法对腹股沟长时间的压迫所带来的不适难以忍受，甚至出现血管迷走反射（Vasovagal reaction，VVR），部分患者需用镇静剂及/或止痛剂以减轻疼痛和不适，同时操作者长时间维持恒定的压迫也非易事。 2.2 超声引导下按压修复（UGCR）    Fellmeth等61991年首先采用UGCR治疗PSA，是通过使PSA瘤颈内

13、形成凝血块，阻止血液进一步进入到瘤腔中并使瘤腔转化为血肿。具体方法：先以彩色多普勒超声波对PSA进行扫描辨别出PSA颈部，将探头置于PSA颈部的上方，在彩色多普勒超声全程监控下压迫PSA颈部直至其压闭或无血流通过，同时保持股动脉通畅。一般持续压迫2030min左右缓慢减压。如PSA颈部仍有血流，可重复压迫。UGCR成功后加压包扎12小时、卧床休息24小时。UGCR治愈的PSA通常为直径小于1cm。    Zahn等7对诊断性心导管术后发生的86例股动脉PSA，比较了加压包扎法、UGCR法及前两种保守治疗方法失败后行二期外科手术这三种治疗方法的疗效和后果。

14、发现UGCR法闭合PSA成功率（87）高于加压包扎法（56），成功的保守疗法的急性并发症发生率较二期手术显著降低（6 vs 35），并且远期腹股沟疼痛发生率也减少一半。但UGCR法的二期手术后急性并发症及血肿压迫腹股沟产生的疼痛发生率高于加压包扎法，因此认为UGCR法并不优于加压包扎法。由于该结果为非随机、回顾性分析，其结论尚待进一步检验。    总之，UGCR法虽然能有效地闭合PSA，但却存在患者疼痛、术者费力及可能失败后二期手术急性并发症高等不足，而且UGCR法对明显肥胖、胸痛及局部皮肤损伤或感染者不适用。   

15、0;对加压包扎或UGCR治疗PSA而言，影响治愈的主要因素有：(1)动脉破裂口的位置和大小，即过大的破口及不易压迫时（如肥胖者）；(2) 抗凝药物的使用及凝血状态；(3) 病程的长短：有人提出PSA超过1个月的患者，可能由于PSA颈部和瘤腔内因内皮细胞覆盖而不易形成血栓6。根据我们的研究，由于复杂型PSA患者常为老年、女性、肥胖和大量使用了抗凝剂，采用UGCR治疗的首次成功率和总成功率均低于UGTI；而采用外科手术治疗复杂型PSA，除创伤大、花费高和住院时间长外，也存在一定的复发率。 2.3 器械压迫    有不少采用机械压迫装置无创性闭合PSA的报道。小样本研究显示，单纯采用FemoStop闭合股动脉PSA的直径通常为2.84cm，持续压迫时间为数小时至十余小时（最长18小时），超声波