胰岛素泵规范治疗教程

1、胰岛素泵规范治疗教程胰岛素泵规范治疗教程 胰岛素泵规范治疗教程胰岛素泵规范治疗教程 中国医师协会内分泌代谢科医师分会中国医师协会内分泌代谢科医师分会中华医学会内分泌分会中华医学会内分泌分会中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会联合编写联合编写2主要内容主要内容胰岛素泵的治疗适应症胰岛素泵的治疗适应症胰岛素泵剂量的调整胰岛素泵剂量的调整3胰岛素强化治疗的适应症胰岛素强化治疗的适应症Amercian Association of Clinical Endocrinologists. Medical Guidelines for Clinical Practice for the Manage

2、ment of Diabetes Mellitus20072007年版的美国临床内分泌医师协会指南指出：年版的美国临床内分泌医师协会指南指出：未经降糖治疗的初发未经降糖治疗的初发2 2型糖尿病患者中如果其型糖尿病患者中如果其HbAHbA1c1c大于大于10%10%，则可启用胰岛素降糖方案，其中包括，则可启用胰岛素降糖方案，其中包括基础基础餐时胰餐时胰岛素岛素的治疗模式的治疗模式而在已经使用降糖药物的而在已经使用降糖药物的2 2型糖尿病患者中型糖尿病患者中HbAHbA1c1c大于大于8.5%8.5%，则可启用，则可启用基础基础餐时胰岛素餐时胰岛素的治疗模式的治疗模式4胰岛素强化治疗的适应症胰岛素

3、强化治疗的适应症中国中国2 2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（20072007版）中明确指出，版）中明确指出，出现以下情况的患者适用胰岛素强化治疗：出现以下情况的患者适用胰岛素强化治疗：在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳或者需在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳或者需要进餐时间灵活的患者应该进行每日多次胰岛素注射要进餐时间灵活的患者应该进行每日多次胰岛素注射（餐时（餐时+ +基础胰岛素）基础胰岛素）在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者，需进行者，需进行多次胰岛素注射多次胰岛素注射中国2型糖尿

4、病防治指南(2007版)5胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗是胰岛素强化治疗的一种是胰岛素强化治疗的一种生理性胰岛素分泌生理性胰岛素分泌MDIMDICSIICSIIMDI MDI （Multiple Daily InjectionMultiple Daily Injection）：）：一天多次胰岛素注射（一天多次胰岛素注射（3 3次或次或3 3次以上）次以上）CSII CSII （Continuous Subcutaneous Insulin InfusionContinuous Subcutaneous Insulin Infusion）：）：持续皮下胰岛素输注持续皮下胰岛素输注, , 即胰岛素泵治疗

5、即胰岛素泵治疗6作为一种胰岛素治疗方式作为一种胰岛素治疗方式胰岛素泵治疗有以下优势胰岛素泵治疗有以下优势有利于更好地控制血糖有利于更好地控制血糖平稳控制血糖平稳控制血糖快速控制血糖快速控制血糖安全控制血糖安全控制血糖降低糖尿病慢性并发症的发生率降低糖尿病慢性并发症的发生率有助于特殊人群的血糖控制有助于特殊人群的血糖控制儿童或青少年糖尿病儿童或青少年糖尿病围手术期糖尿病围手术期糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病生活质量的改善生活质量的改善7胰岛素泵治疗的适应症胰岛素泵治疗的适应症短期胰岛素泵治疗的适应症短期胰岛素泵治疗的适应症长期胰岛素泵治疗的适应症长期胰岛素泵治疗的适应症 8短期胰岛素泵治疗的适应症短

6、期胰岛素泵治疗的适应症需要短期胰岛素强化治疗的新诊断需要短期胰岛素强化治疗的新诊断2型糖尿病患者型糖尿病患者糖尿病患者的围手术期血糖控制糖尿病患者的围手术期血糖控制应激性高血糖患者的血糖控制应激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者或糖尿病患者计划受孕妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者或糖尿病患者计划受孕长期胰岛素强化治疗的糖尿病患者强化控制血糖长期胰岛素强化治疗的糖尿病患者强化控制血糖9应激性高血糖患者的血糖控制应激性高血糖患者的血糖控制两组急性心肌梗死合并应激性高血糖患者两组急性心肌梗死合并应激性高血糖患者CSIICSII治疗与治疗与MDIMDI治疗血糖变化比较治疗血糖变化比较组别组

7、别例数（例数（n n）空腹血糖空腹血糖（mmol/Lmmol/L）餐后血糖餐后血糖（mmol/Lmmol/L）低血糖次数低血糖次数血糖达标血糖达标天数（天数（d d）CSIICSII组组20206.326.320.830.838.018.011.451.451 15.15.12.02.0MDIMDI组组20207.407.400.950.959.919.910.870.876 69.29.21.91.9P P 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05米涌，梁旭，吴伏娜.中国现代医学杂志 200610酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷、伴有严重循环障碍的酮症酸中

8、毒、高渗性非酮症性昏迷、伴有严重循环障碍的高血糖者，不推荐皮下胰岛素泵治疗。高血糖者，不推荐皮下胰岛素泵治疗。不宜短期应用胰岛素泵治疗者不宜短期应用胰岛素泵治疗者11长期胰岛素泵治疗的适应症长期胰岛素泵治疗的适应症T1DMT1DM患者患者需要长期胰岛素强化治疗的需要长期胰岛素强化治疗的T2DMT2DM患者，尤其是：患者，尤其是：血糖波动大，虽采用多次胰岛素皮下注射方案，血糖仍无法得到平血糖波动大，虽采用多次胰岛素皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控制的糖尿病患者稳控制的糖尿病患者频发低血糖者频发低血糖者黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者作息时间不规律，不能按时就

9、餐者作息时间不规律，不能按时就餐者要求提高生活质量者要求提高生活质量者胃轻瘫或进食时间长的患者胃轻瘫或进食时间长的患者器官移植后患者器官移植后患者12某某1 1型患者选择长期泵治疗前后的血糖图型患者选择长期泵治疗前后的血糖图 患者先前治疗方案为两针预混胰岛素注射患者先前治疗方案为两针预混胰岛素注射 患者选择长期戴泵治疗，戴泵半年后动态血糖图谱患者选择长期戴泵治疗，戴泵半年后动态血糖图谱不宜长期应用胰岛素泵治疗者不宜长期应用胰岛素泵治疗者不需要长期胰岛素治疗不需要长期胰岛素治疗对皮下输液管过敏对皮下输液管过敏患者及其家属缺乏胰岛素泵使用相关知识，接受培训后仍患者及其家属缺乏胰岛素泵使用相关知识，

10、接受培训后仍无法正确掌握如何使用胰岛素泵者无法正确掌握如何使用胰岛素泵者有严重的心理障碍或精神异常者有严重的心理障碍或精神异常者无监护人的年幼或年长患者，生活无法自理者无监护人的年幼或年长患者，生活无法自理者14主要内容主要内容胰岛素泵的治疗适应症胰岛素泵的治疗适应症胰岛素泵剂量的调整胰岛素泵剂量的调整每日胰岛素用量的计算每日胰岛素用量的计算151 12 23 3可按照每日多针注射的胰岛素剂量算法为患者设可按照每日多针注射的胰岛素剂量算法为患者设定胰岛素泵的初始剂量定胰岛素泵的初始剂量初次设定量应少于采用每日多针注射方案的初次设定量应少于采用每日多针注射方案的胰岛素总量胰岛素总量主要综合以往的

11、临床经验，结合糖尿病类型主要综合以往的临床经验，结合糖尿病类型和体重制定胰岛素治疗方案和体重制定胰岛素治疗方案患者体重低于标准体重患者体重低于标准体重10%10%：T T体重（体重（KgKg）患者体重是标准体重：患者体重是标准体重： T T体重（体重（KgKg）患者体重超重患者体重超重10%10%： T T体重（体重（KgKg）患者体重超重患者体重超重20%20%以上：以上： T T体重（体重（KgKg）青春期青春期1 1型儿童患者：型儿童患者： T T体重（体重（KgKg） 同时考虑胰岛素抵抗同时考虑胰岛素抵抗 根据体重计算：根据体重计算： 一般适用于装泵前未使用过胰岛素的患者一般适用于装泵

12、前未使用过胰岛素的患者; ; 一日总量一日总量(T)(T)体重体重kgkg（）（）胰岛素泵初始总量设定方法一胰岛素泵初始总量设定方法一( (体重法体重法) )已接受胰岛素治疗的患者已接受胰岛素治疗的患者 胰岛素剂量的计算胰岛素剂量的计算已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素用量计算每日胰岛素总量用量计算每日胰岛素总量使用胰岛素泵时每日胰岛素总量较使用胰岛素泵时每日胰岛素总量较MDIMDI少。具体用量可根少。具体用量可根据患者血糖控制情况而定据患者血糖控制情况而定一日总量（一日总量（U U）用泵前胰岛素用量（）用泵前胰岛素用量（U U

13、）（）（7070-100-100）用泵前血糖控制情况用泵前血糖控制情况胰岛素泵推荐初始剂量（胰岛素泵推荐初始剂量（U/dU/d）血糖控制良好、无低血糖用泵前的胰岛素总量（75-85）经常发生低血糖 用泵前的胰岛素总量（70）高血糖、极少或无低血糖 用泵前的胰岛素总量 10017朱宇朱宇, ,纪立农纪立农等等. .中国糖尿病杂志，中国糖尿病杂志，2006.14(1):26-28.2006.14(1):26-28.Bode BW, et al. Diabetes Metab Res Rev, 2002, 18 suppl 1:S14-20早餐中餐晚餐基础量基础量餐前大剂量餐前大剂量生理情况分泌量生

14、理情况分泌量基础量基础量餐前大剂量餐前大剂量血浆胰岛素分泌量每日基础输注量和每日基础输注量和 餐前大剂量的分配餐前大剂量的分配每日基础输注量每日基础输注量 = = 全天胰岛素总量全天胰岛素总量（40%40%60%60%）初始设定的餐前大剂量总量一般按照三餐各初始设定的餐前大剂量总量一般按照三餐各1/3 1/3 分配分配。基础量餐前量分段基础量早中晚体重 x x 0.50.51.01.0用泵总量50%50%50%50%1 1/31/31/31/31/3用泵前总量70%70%100%100%用泵前总量：用泵前总量：40u40u用泵的起始剂量：36u总基础量：18u总餐前量：18u分段基础率？早：中

15、：晚：9050%50%40%30%30%举举 例例如何设置分段基础率？如何设置分段基础率？v 基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动情况以及基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动情况以及 生活状况来设定。生活状况来设定。v 基础输注率的设定模式较多，可根据血糖控制的需要基础输注率的设定模式较多，可根据血糖控制的需要 设置为一个或多个时间段。设置为一个或多个时间段。v 临床大多分为临床大多分为3 36 6个时间段。相对个时间段。相对T2DMT2DM，一般，一般T1DMT1DM采采 用更多分段。用更多分段。* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）p1 1段法段法：2424小时输注量一样，多用小时输注量

16、一样，多用2 2型初发患者型初发患者p2 2段法段法：白天一段，夜晚一段或控制黎明现象一段，其：白天一段，夜晚一段或控制黎明现象一段，其余时间一段余时间一段p3 3段法：段法：根据具体情况，可增加分段根据具体情况，可增加分段p6 6段查表法段查表法：根据正常人基础胰岛素分泌的两峰两谷的：根据正常人基础胰岛素分泌的两峰两谷的节律性规律，设置的表格节律性规律，设置的表格p2424段查表法段查表法临床常用的分段方法临床常用的分段方法基础输注率的设置基础输注率的设置-一段法一段法两段多段法三段六段法：基础胰岛素分泌的特点六段法：基础胰岛素分泌的特点0:00 3:00 9:00 12:00 16:00

17、20:00 24:00基础率从一段到多段的原则基础率从一段到多段的原则开始可只设一段基础率，根据次日一天的血糖监测结果判断开始可只设一段基础率，根据次日一天的血糖监测结果判断是否需要增加第二段或多段基础率。是否需要增加第二段或多段基础率。基础率的调整应在血糖波动之前基础率的调整应在血糖波动之前2-32-3小时（短效胰岛素）或小时（短效胰岛素）或1 1小时（超短效胰岛素）。小时（超短效胰岛素）。0:00 3:00 7:00 9:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 24:00BG 6mmol/L 13mmol/L 14mmol/L 10mmol/L 11.

18、5mmol/L 6.2mmol/L 8.1mmol/L 5mmol/L血糖精细调整原则血糖精细调整原则 - -先调基础率，再调大剂量先调基础率，再调大剂量 第一步：先看整体，调整基础率第一步：先看整体，调整基础率 - - 与控制目标相比，高则增加基础率，低就减少基础率与控制目标相比，高则增加基础率，低就减少基础率第二步：先调基础率（原则）第二步：先调基础率（原则） - - 餐前餐前/ /睡前与前一餐后相比睡前与前一餐后相比( (也适用于空腹与也适用于空腹与3 3点、点、3 3点与睡前相比）点与睡前相比） 血糖升高超过血糖升高超过30mg/dl(1.7mmol/L)30mg/dl(1.7mmol

19、/L)则增加基础率，降低超过则增加基础率，降低超过30mg/dl 30mg/dl (1.7mmol/L) (1.7mmol/L)则减少基础率则减少基础率第三步：再调大剂量（原则）第三步：再调大剂量（原则） - - 同一餐前后相比，餐后血糖升高超过同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)50mg/dl(2.8mmol/L)增加增加 餐前大剂量，降低超过餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量则减少餐前大剂量 注：如果有低血糖发生，则先纠正低血糖注：如果有低血糖发生，则先纠正低血糖=2.2U 14.0

20、8.0 1800/46*18基础输注率调整（原则）举例基础输注率调整（原则）举例 某患者用胰岛素泵治疗，早餐大剂量给予某患者用胰岛素泵治疗，早餐大剂量给予8U8U短效胰岛素，早短效胰岛素，早餐后餐后2h2h血糖为血糖为10mmol/L10mmol/L，午餐前血糖。，午餐前血糖。（餐前目标血糖（餐前目标血糖 餐后餐后2h2h目标血糖目标血糖10 mmol/L10 mmol/L）午餐前血糖与早餐后午餐前血糖与早餐后2h2h血糖差值：血糖差值： 10 - 5 = 5 10 - 5 = 5 （2mmol/L2mmol/L） 应调整应调整9:00-12:009:00-12:00的基础输注率：减少的基础输

21、注率：减少调整基础量的原则调整基础量的原则基础率的调整应在血糖波动之前基础率的调整应在血糖波动之前2 23 3小时（短效胰岛素）或小时（短效胰岛素）或1 1小时（超短效胰岛素）小时（超短效胰岛素）每次调整基础率应以的幅度变化（尤其对每次调整基础率应以的幅度变化（尤其对1 1型患者，甚至需要型患者，甚至需要幅度调整）幅度调整）6060患者会出现黎明现象，必要时可将该段的基础量调为平患者会出现黎明现象，必要时可将该段的基础量调为平均基础率的倍均基础率的倍考虑黄昏现象，此段基础率相对高些，但一般低于黎明时分考虑黄昏现象，此段基础率相对高些，但一般低于黎明时分的基础率的基础率以下情况需要调整基础量以下

22、情况需要调整基础量月经：月经前增加基础率，月经后可能减少基础率月经：月经前增加基础率，月经后可能减少基础率生病或感染期间：通常需要增加基础率（如患者感冒）生病或感染期间：通常需要增加基础率（如患者感冒）围手术期：具体情况具体分析围手术期：具体情况具体分析( (不同类型手术控制目标不同类型手术控制目标不一样）不一样）合并其他用药：如强的松，需增加基础率合并其他用药：如强的松，需增加基础率餐前大剂量的设定餐前大剂量的设定常规餐前大剂量：常规餐前大剂量：设定方法：设定方法： 按照三餐按照三餐1/31/3，1/31/3，1/31/3分配，或者分配，或者1/51/5，2/52/5，2/52/5分配分配

23、餐前大剂量的设定受食物种类等影响很大，临床经验更重要；餐前大剂量的设定受食物种类等影响很大，临床经验更重要； 如果能够精确计算食物中碳水化合物的含量也可计算出分配量如果能够精确计算食物中碳水化合物的含量也可计算出分配量33特殊类型餐前大剂量特殊类型餐前大剂量方波餐前大剂量方波餐前大剂量双波餐前大剂量双波餐前大剂量 碳水化合物蛋白质脂肪吸收的百分比血糖持续时间（小时）速效胰岛素短效胰岛素特殊类型餐前大剂量特殊类型餐前大剂量一针餐前胰岛素可以有效控制餐后血糖么？一针餐前胰岛素可以有效控制餐后血糖么？进食时间的长短影响到餐后血糖的高低。进食时间的长短影响到餐后血糖的高低。食物同时含有碳水化合物、脂肪

24、和蛋白质时，食物同时含有碳水化合物、脂肪和蛋白质时，三者的吸收时间不同，对血糖的影响也不同。三者的吸收时间不同，对血糖的影响也不同。特殊类型餐前大剂量特殊类型餐前大剂量方波餐前大剂量方波餐前大剂量：餐前大剂量总量不变，在30min到8h内均匀输注一个餐前大剂量双波餐前大剂量双波餐前大剂量 餐前大剂量总量不变，分割成一个常规餐前大剂量和随后的一个方波餐前大剂量35双波大剂量方波大剂量正常波大剂量特殊类型餐前大剂量特殊类型餐前大剂量设定设定补充大剂量补充大剂量补充大剂量应用中的相关概念补充大剂量应用中的相关概念补充大剂量补充大剂量：指在临时加餐时所追加的一次性快速输注的胰岛素量指在临时加餐时所追加

25、的一次性快速输注的胰岛素量碳水化合物碳水化合物：指食物中能量或卡路里的三种主要来源之一，人体将指食物中能量或卡路里的三种主要来源之一，人体将其分解成葡萄糖其分解成葡萄糖碳水化合物系数碳水化合物系数：指每单位胰岛素所涵盖的碳水化合物重量指每单位胰岛素所涵盖的碳水化合物重量500/450500/450法则法则：目前沿用的碳水化合物系数计算方法，目前沿用的碳水化合物系数计算方法，500500法则用于法则用于使用速效胰岛素，使用速效胰岛素，450450法则于短效胰岛素法则于短效胰岛素36VarmaVarma CB CB, , et al. et al. California, Torrey Pines

26、 Pr, 2003.California, Torrey Pines Pr, 2003.补充大剂量的计算补充大剂量的计算计算公式计算公式估算碳水化合物含量估算碳水化合物含量利用碳水化合物克数进行计算利用碳水化合物克数进行计算利用食物交换份系统进行计算利用食物交换份系统进行计算利用食品包装上成分说明进行计算利用食品包装上成分说明进行计算碳水化合物系数的计算碳水化合物系数的计算注：注：500500法则用于使用速效胰岛素；法则用于使用速效胰岛素；450450法则于短效胰岛素法则于短效胰岛素37VarmaVarma CB CB, , et al. et al. California, Torrey P

27、ines Pr, 2003.California, Torrey Pines Pr, 2003.某患者睡前计划吃某患者睡前计划吃2 2块饼干，碳水化合物含量为块饼干，碳水化合物含量为30g30g，该患使用速效胰岛素，日胰岛素用量该患使用速效胰岛素，日胰岛素用量40U40U，睡前血糖正常，全天血糖尚可。睡前血糖正常，全天血糖尚可。补充大剂量补充大剂量计算计算- -举例举例请计算该患的补充大剂量：计算碳水化合物系数=500/40=12.5(g/u)1) 补充大剂量校正大剂量校正大剂量计算计算 （当前血糖（当前血糖目标血糖）目标血糖）计算公式：计算公式：校正大剂量校正大剂量 = = 胰岛素敏感系数（胰岛素敏感系数（ISFISF） 胰岛素敏感系数（胰岛素敏感系数（1500/18001500/1800法则法则, ,短效