右心导管检查及心血管造影

1、武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科右心导管及心血管造影右心导管及心血管造影20162016年年0101月月 吴莹吴莹武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科右心导管技术概念右心导管技术概念 将心导管经周围静脉送入将心导管经周围静脉送入上、下腔静脉、右房、右上、下腔静脉、右房、右室、肺动脉及其分支，了室、肺动脉及其分支，了解心脏血流动力学改变。解心脏血流动力学改变。 是一种有创介入技术，包是一种有创介入技术，包括介入诊断和介入治疗。括介入诊断和介入治疗。右房右房右室右室肺动脉肺动脉左室左室上腔静脉上腔静脉下腔静脉下腔静脉主动脉主动脉武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和

2、医院心脏大血管外科右心导管临床应用右心导管临床应用 诊断先天性心脏病诊断先天性心脏病 简单先天性心脏病：房间隔缺损简单先天性心脏病：房间隔缺损 室间隔缺损室间隔缺损 动脉导管未闭动脉导管未闭 复杂先天性心脏病：法洛四联症复杂先天性心脏病：法洛四联症 右室双出口右室双出口 判断手术适应证判断手术适应证 评估心功能状态评估心功能状态武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科右心导管检查内容右心导管检查内容一、评估异常通路一、评估异常通路二、压力资料分析二、压力资料分析三、血氧资料分析三、血氧资料分析四、血流动力学评价四、血流动力学评价五、心血管造影五、心血管造影武汉协和医院心脏大血管外科

3、武汉协和医院心脏大血管外科一、评估异常通道一、评估异常通道 正常右心导管途径正常右心导管途径 房水平异常途径房水平异常途径 室水平异常途径室水平异常途径 大动脉水平异常途径大动脉水平异常途径武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科正常右心导管途径正常右心导管途径 股静脉股静脉下腔静脉下腔静脉 肺动脉瓣肺动脉瓣 左肺动脉左肺动脉 右房右房右室右室主肺动脉主肺动脉 颈静脉颈静脉上腔静脉上腔静脉 三尖瓣三尖瓣 右右肺动脉肺动脉武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科正常右心导管途径正常右心导管途径股静脉途径股静脉途径右房右房右室右室肺动脉肺动脉颈静脉途径颈静脉途径右房右房右室

4、右室肺动脉肺动脉下腔静脉下腔静脉上腔静脉上腔静脉武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科异常右心导管途径异常右心导管途径 房水平异常途径房水平异常途径 室水平异常途径室水平异常途径 大动脉水平异常途径大动脉水平异常途径武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科房水平异常途径房水平异常途径右股静脉右股静脉下腔静脉下腔静脉右房右房 肺静脉肺静脉左房左房房间隔通道房间隔通道临床意义：房间隔缺损临床意义：房间隔缺损 卵圆孔未闭卵圆孔未闭 心内膜垫缺损心内膜垫缺损下腔静脉下腔静脉肺静脉肺静脉武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科室水平异常途径室水平异常途径右股静脉右股

5、静脉下腔静脉下腔静脉右房右房右室右室 主动脉主动脉左室左室室间隔通道室间隔通道临床意义：临床意义： 室间隔缺损室间隔缺损 房室管畸形房室管畸形 心内膜垫缺损心内膜垫缺损下腔静脉下腔静脉主动脉主动脉武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科大动脉水平异常途径大动脉水平异常途径右股静脉右股静脉下腔静脉下腔静脉右房右房右室右室 降主动脉降主动脉主主- -肺动脉通道肺动脉通道肺动脉肺动脉临床意义：临床意义： 动脉导管未闭动脉导管未闭 主肺动脉窗主肺动脉窗下腔静脉下腔静脉降主动脉降主动脉武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科二、右心导管压力资料分析二、右心导管压力资料分析(一一)

6、右房压力右房压力(RAP)(二二)右室压力右室压力(RVP)(三三)肺动脉压力肺动脉压力(PAP)(四四)肺小动脉嵌压肺小动脉嵌压(PAWP)(五五)连续压力曲线连续压力曲线武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科(一一)右房压力波形右房压力波形波形特点：波形特点： a 波：房缩波波：房缩波 v 波：充盈波波：充盈波 正常：正常： a 波波 v 波波右房右房收缩压收缩压舒张压舒张压武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科异常右房压力波形异常右房压力波形 右房压力升高：右房压力升高： a 波增大波增大 三尖瓣关闭不全：巨大三尖瓣关闭不全：巨大 v 波，波， v 波波a 波

7、波 限制性心肌病限制性心肌病/ /缩窄性心包炎：缩窄性心包炎：v 波波= a 波波 心房颤动：心房颤动： a 波消失波消失武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科右房压力正常值右房压力正常值 收缩压：收缩压： 4 6 mmHg 舒张压：舒张压： 0 4 mmHg 平均压：平均压： 2 4 mmHg通常记录通常记录右心房平均压右心房平均压表示各种临床意义表示各种临床意义武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科异常右心房压力病理意义异常右心房压力病理意义 异常：平均压异常：平均压10mmHg 升高：高容量负荷升高：高容量负荷 右心衰竭右心衰竭 三尖瓣病变三尖瓣病变 肺动脉高

8、压肺动脉高压 右室流出道梗阻右室流出道梗阻 心包填塞心包填塞 降低：低血容量降低：低血容量武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科(二二)右心室压力波形右心室压力波形波形特点：波形特点：高原型、双切凹（三尖瓣关闭、肺动脉瓣开放）高原型、双切凹（三尖瓣关闭、肺动脉瓣开放）右室右室收缩压收缩压舒张压舒张压武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科右心室压力正常值右心室压力正常值 儿童及成人：儿童及成人： 收缩压：收缩压： 15 30 mmHg 舒张压：舒张压： 5 10 mmHg 新生儿：新生儿： 收缩压：收缩压： 35 80 mmHg 舒张压：舒张压： 1 5 mmHg武汉

9、协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科异常右心室压力病理意义异常右心室压力病理意义 收缩压升高：收缩压升高： 30 mmHg 见于：肺动脉高压见于：肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 右室流出道梗阻右室流出道梗阻 收缩压降低：收缩压降低： 15 mmHg 见于：低血容量见于：低血容量 心源性休克心源性休克 心脏填塞心脏填塞武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科异常右心室压力病理意义异常右心室压力病理意义 舒张压升高：舒张压升高： 10 mmHg 见于：见于：高血容量高血容量 右心衰竭右心衰竭 右室肥厚右室肥厚 瓣膜返流瓣膜返流 舒张压降低：舒张压降低： 5 mmHg

10、见于：见于：低血容量低血容量 三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科(三三)肺动脉压力波形肺动脉压力波形波形特点：波形特点：上升支上升支升切凹升切凹圆顶圆顶下降支下降支下下切凹切凹肺动脉肺动脉收缩压收缩压舒张压舒张压武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科异常肺动脉压力波形异常肺动脉压力波形 波形特点：波形特点： 类似于等腰三角形的压力波形类似于等腰三角形的压力波形 病理意义：病理意义： 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科肺动脉压力正常值肺动脉压力正常值 收缩压：收缩压： 15 30 mmHg 舒张压：舒张

11、压： 5 10 mmHg 平均压：平均压： 10 20 mmHg 通常记录通常记录肺动脉平均压肺动脉平均压表示各种临床意义表示各种临床意义武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科肺动脉高压临床分级肺动脉高压临床分级 肺动脉高压定义：平均压肺动脉高压定义：平均压 20 mmHg 肺动脉高压分级：肺动脉高压分级： 轻度肺动脉高压：轻度肺动脉高压： 30 mmHg 平均压平均压 20 mmHg 中度肺动脉高压：中度肺动脉高压： 50 mmHg 平均压平均压 30 mmHg 重度肺动脉高压：重度肺动脉高压： 平均压平均压 50 mmHg u婴幼儿重度肺动脉高压：婴幼儿重度肺动脉高压：肺动脉

12、收缩压（肺动脉收缩压（Pp）/主动脉收缩压（主动脉收缩压（Ps）0.75武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科异常肺动脉压力病理意义异常肺动脉压力病理意义 平均压平均压升高：升高： 20mmHg 见于：见于：肺动脉高压肺动脉高压 二尖瓣病变二尖瓣病变 右心衰竭右心衰竭 限制性心肌病限制性心肌病 平均压平均压降低：降低： 10 mmHg 见于：见于：低血容量低血容量 肺动脉狭窄肺动脉狭窄 三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄/ /闭锁闭锁武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科(四四)肺小动脉嵌压（肺小动脉嵌压（PAWP） 测量方法：测量方法： 导管完全堵塞肺小动脉测压导管完全堵塞肺小

13、动脉测压 意义：反应左房压力变化意义：反应左房压力变化 肺小动脉嵌压肺小动脉嵌压=左房压左房压=左室舒张末压左室舒张末压 （二尖瓣狭窄除外）（二尖瓣狭窄除外） 临床标准临床标准: :肺小动脉平均压肺小动脉平均压武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科肺小动脉嵌压波形肺小动脉嵌压波形波形特点：实质是波形特点：实质是“左房波左房波” 与心房波相似与心房波相似 由由a波、波、v波构成波构成 波形出现较心房波延迟波形出现较心房波延迟武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科肺小动脉嵌压病理意义肺小动脉嵌压病理意义 正常值：平均压：正常值：平均压：5 10 mmHg 平均压增高：平

14、均压增高： 10mmHg 见于：二尖瓣病变见于：二尖瓣病变 左室功能障碍左室功能障碍 肺静脉梗阻肺静脉梗阻 正常或降低：正常或降低：不能排除不能排除“肺血管器质性病变肺血管器质性病变”武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科(五五)连续压力曲线测定连续压力曲线测定 意义：意义： 了解瓣膜、瓣上或瓣下是否存在狭窄及严重程度了解瓣膜、瓣上或瓣下是否存在狭窄及严重程度 跨肺动脉瓣连续测压（临床常用）：跨肺动脉瓣连续测压（临床常用）：肺动脉肺动脉肺动脉瓣肺动脉瓣右室流出道右室流出道 右心室中部右心室中部 正常跨肺动脉瓣压差正常跨肺动脉瓣压差10mmHg 10mmHg 武汉协和医院心脏大血管

15、外科武汉协和医院心脏大血管外科正常跨肺动脉瓣正常跨肺动脉瓣连续压力曲线连续压力曲线肺动脉肺动脉肺动脉瓣肺动脉瓣右室流出道右室流出道右心室中部右心室中部肺动脉压力肺动脉压力右心室压右心室压肺动脉瓣肺动脉瓣武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科 肺动脉肺动脉右心室右心室 肺动脉肺动脉右心室右心室 肺动脉肺动脉右心室右心室流出道流出道流出道流出道肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄流出道狭窄流出道狭窄肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 流出道狭窄流出道狭窄异常肺动脉与右室压力曲线异常肺动脉与右室压力曲线武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科三、右心导管血氧资料分析三、右心导管血氧资料分析 各房

16、室腔、大血管的血氧测定各房室腔、大血管的血氧测定 判断异常分流及计算分流量判断异常分流及计算分流量武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科血氧测定血氧测定 表达方法：表达方法： 血氧含量绝对值（血氧含量绝对值（SOSO2 2） 血氧饱和度（血氧饱和度（SPOSPO2 2） 血氧饱和度优点：血氧饱和度优点： 不受酸碱中毒、低温、发热影响不受酸碱中毒、低温、发热影响 不受血红蛋白与氧亲和性因素影响不受血红蛋白与氧亲和性因素影响武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科正常心内各部位血氧饱和度差正常心内各部位血氧饱和度差 腔静脉腔静脉右心房右心房 SPOSPO2 2 差差 7%

17、 右心房右心房右心室右心室 SPOSPO2 2 差差 4% 右心室右心室肺动脉肺动脉 SPOSPO2 2 差差 3%上腔静脉上腔静脉下腔静脉下腔静脉右房右房右室右室肺动脉肺动脉武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科心内分流临床分类心内分流临床分类 根据分流方向分类：根据分流方向分类： 左向右分流左向右分流 右向左分流右向左分流 双向分流双向分流 根据分流部位分类：根据分流部位分类： 房水平分流房水平分流 室水平分流室水平分流 大动脉水平分流大动脉水平分流 腔静脉水平分流腔静脉水平分流 武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科心房水平左向右分流心房水平左向右分流 定义：

18、左心房血液通过房间隔通道分流到右心房定义：左心房血液通过房间隔通道分流到右心房 诊断标准：诊断标准：腔静脉腔静脉右房血氧饱和度差右房血氧饱和度差 9% 病理意义：病理意义： 房间隔缺损房间隔缺损 肺静脉异位引流到右房肺静脉异位引流到右房 冠状动脉瘘回流到右房冠状动脉瘘回流到右房右房右房上腔静脉上腔静脉下腔静脉下腔静脉武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科心室水平左向右分流心室水平左向右分流 定义：左心室血液通过室间隔通道分流到右心室定义：左心室血液通过室间隔通道分流到右心室 诊断标准：诊断标准： 右房右房右室血氧饱和度差右室血氧饱和度差 5% 病理意义：病理意义： 室间隔缺损室间

19、隔缺损 主动脉窦瘤破入右室主动脉窦瘤破入右室 冠状动脉瘘回流到右房冠状动脉瘘回流到右房右房右房右室右室左室左室武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科大动脉水平左向右分流大动脉水平左向右分流 定义：主动脉血液通过大动脉通道分流到肺动脉定义：主动脉血液通过大动脉通道分流到肺动脉 诊断标准：诊断标准： 右心室右心室肺动脉肺动脉血氧饱和度差血氧饱和度差 3% 病理意义：病理意义： 动脉导管未闭动脉导管未闭 主动脉窦瘤破入肺动脉主动脉窦瘤破入肺动脉 冠状动脉瘘回流到肺动脉冠状动脉瘘回流到肺动脉右室右室肺动脉肺动脉主动脉主动脉武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科腔静脉水平左向

20、右分流腔静脉水平左向右分流 定义：定义： 不同部位腔静脉血氧不同部位腔静脉血氧饱和度明显差异饱和度明显差异 病理意义：病理意义： 肺静脉异位引流入肺静脉异位引流入 腔静脉不同部分腔静脉不同部分上腔静脉上腔静脉下腔静脉下腔静脉武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科右心导管术的右向左分流判断右心导管术的右向左分流判断 动脉血氧饱和度正常值：动脉血氧饱和度正常值：95 % 100 % 右向左分流：动脉血氧饱和度右向左分流：动脉血氧饱和度 95 % 肉眼紫绀：动脉血氧饱和度肉眼紫绀：动脉血氧饱和度 89%武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科心房水平右向左分流病理意义心房水

21、平右向左分流病理意义 肺动脉高压伴三尖瓣返流：肺动脉高压伴三尖瓣返流： 先天性心脏病伴肺动脉高压先天性心脏病伴肺动脉高压 特发性肺动脉高压特发性肺动脉高压 先天性心脏畸形伴右房高压：先天性心脏畸形伴右房高压： 三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄/闭锁、肺动脉瓣狭窄闭锁、肺动脉瓣狭窄/闭锁闭锁 腔静脉异位引流到左房：腔静脉异位引流到左房： 下腔下腔/左上腔静脉引流到左房左上腔静脉引流到左房武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科心室水平右向左分流病理意义心室水平右向左分流病理意义 室间隔缺损室间隔缺损+重度肺动脉高压：重度肺动脉高压： 肺动脉高压伴艾森曼格综合征肺动脉高压伴艾森曼格综合征 室间隔缺

22、损室间隔缺损+右室流出道梗阻：右室流出道梗阻： 重度肺动脉瓣狭窄、法洛四联症重度肺动脉瓣狭窄、法洛四联症武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科肺动脉水平右向左分流病理意义肺动脉水平右向左分流病理意义 动脉导管未闭动脉导管未闭+重度肺动脉高压：重度肺动脉高压： 动脉导管未闭或主肺动脉窗伴艾森曼格综合征动脉导管未闭或主肺动脉窗伴艾森曼格综合征 依赖动脉导管供血降主动脉的先心病：依赖动脉导管供血降主动脉的先心病： 主动脉缩窄、主动脉弓离断、左室发育不良综合征主动脉缩窄、主动脉弓离断、左室发育不良综合征武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科四、右心导管血流动力学评价四、右心

23、导管血流动力学评价 计算心排血量（计算心排血量（CO） 计算分流量计算分流量 左向右分流左向右分流 右向分流右向分流 双向分流双向分流 计算肺血管阻力计算肺血管阻力武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科( (一一) )心排出量心排出量（CO） 内容：内容： 体循环血流量体循环血流量（Qs）- 左心室的排血量左心室的排血量 肺循环血流量肺循环血流量（Qp）- 右心室的排血量右心室的排血量 计算方法：计算方法： 根据氧耗量、动脉血氧含量、静脉血氧含量，根据氧耗量、动脉血氧含量、静脉血氧含量，应用应用FickFick公式计算公式计算 心排指数心排指数（CI）=心排出量心排出量（CO）/

24、 /体表面积体表面积m2m2武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科心排出量（心排出量（COCO）意义）意义 心内无分流：心内无分流： 心排出量（心排出量（CO）=肺循环血流量（肺循环血流量（Qp）=体循环血流量（体循环血流量（Qs） = 1 右向左分流：右向左分流： 肺循环血流量（肺循环血流量（QP）/体循环血流量（体循环血流量（QS） 1武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科( (二二) )分流量分流量 少量少量左向右左向右分流：分流： 1 肺循环血流量肺循环血流量QP / 体循环血流量体循环血流量QS 1.5 中量中量左向右左向右分流：分流： 1.5 肺循环血流

25、量肺循环血流量QP / 体循环血流量体循环血流量QS 2 大量大量左向右左向右分流：分流： 2 肺循环血流量肺循环血流量QP / 体循环血流量体循环血流量QS 武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科( (三三) )肺血管阻力肺血管阻力 肺小动脉阻力：肺小动脉阻力： 肺循环血液流经肺血管床产生的阻力肺循环血液流经肺血管床产生的阻力 全肺阻力：全肺阻力： 右心血液由右室排出后经肺动脉及右心血液由右室排出后经肺动脉及 其分支回流至左心产生的阻力其分支回流至左心产生的阻力 肺血管阻力用肺血管阻力用 wood 单位表示单位表示武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科肺血管阻力正

26、常值肺血管阻力正常值 肺小动脉阻力肺小动脉阻力 正常值：正常值：0.6 2 wood 单位单位 全肺阻力全肺阻力 正常值：正常值：2.5 3.7 wood 单位单位武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科肺血管阻力意义肺血管阻力意义 临床经常应用临床经常应用“全肺阻力全肺阻力”来评估肺血管床的状来评估肺血管床的状态态 全肺阻力增高的病理意义：全肺阻力增高的病理意义： 先天性心脏病合并重度肺动脉高压先天性心脏病合并重度肺动脉高压 评估肺血管床状态（动力型、阻力型）评估肺血管床状态（动力型、阻力型） 决定手术适应证决定手术适应证武汉协和医院心脏大血管外科武汉协和医院心脏大血管外科五、心血管造影技术五、心血管造影技术 通过导管将含碘造影剂注入心腔或通过导管将含碘造影剂注入心腔或大血管大血管, ,记录影像学改变记录影像学改变 是