支气管内膜结核

1、支气管结核又称支气管内膜结核(endobronchial tuberculosis，EBTB)，是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病。活动性肺结核中大约10%40%伴有EBTB，而Lee等报道2951例行常规纤维支气管镜(纤支镜)检者，121例(4.1%)为EBTB。一般认为女性发病是男性的23倍，中青年发病更常见，但老年EBTB有增加趋势。主支气管、两肺上叶、中叶、舌叶支气管为好发部位。成人EBTB最常见的感染途径是肺内病灶中结核分支杆菌直接植入支气管粘膜，其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管粘膜；结核分支杆菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管粘膜下层，然后累及粘膜层。儿

2、童EBTB多因邻近纵隔淋巴结核侵蚀支气管，引起结核性支气管炎。原发性支气管结核极少见。 EBTB起病缓慢，症状多样、缺乏特异性：咳嗽71%100%，咯痰41%95%，发热24%50%，盗汗50%，呼吸困难19.7%35%，体重减轻2.6%30%，咯血19.7%25%，胸痛15%，喘息10%15%，声嘶10%，局限性喘鸣音3%，无临床症状者2.6%24%。 二、诊断与鉴别诊断 1.细菌学检查：常规痰抗酸染色镜检阳性率4.3%68.8%，多数报道在30%以下。痰结核分支杆菌培养阳性率10.7%100%，儿童胃液结核分支杆菌培养阳性率较高。细菌学检查阳性率不高的原因可能是多方面的，如引流支气管不通畅

3、、含有结核分支杆菌的坏死物不易排出体外或毛刷不易刷到结核性分泌物、痰含菌量少、病灶为粘膜下浸润、增殖病灶处于相对静止状态、病例选择和检测方法不同等。近年有人提出在纤支镜直视下用直径2 mm硅胶管深入病变的亚亚段细支气管吸取分泌物做厚涂片检查，阳性率可达20.8%。采用毛刷涂片，支气管冲洗液涂片培养，术后痰涂片均是痰细菌学检查的良好补充。不同采样标本，不同检测方法联合应用可提高EBTB的阳性检出率。 2.组织、细胞学检查：经纤支镜支气管内采样做组织、细胞学检查是诊断EBTB最重要的手段，对细菌学检查阴性的EBTB诊断价值更大。EBTB常见的镜下表现为粘膜肥厚狭窄(43%)、充血水肿(20.6%)

4、、糜烂溃疡(18.2%)、疤痕狭窄(18.2%)，不同程度的狭窄可达90%以上。但肉眼观察无法做出正确诊断。组织病理学改变主要是干酪样、非干酪样肉芽肿，有类上皮细胞、淋巴细胞浸润。典型改变仅占36%，艾滋病(AIDS)合并EBTB者缺乏结核性肉芽肿的特征性改变。EBTB细胞学特征是坏死较为彻底，坏死物水分少，含脂多，易干燥呈颗粒状。结核结节周围无游离的纤毛柱状细胞，纤毛柱状细胞排列仍有极性，游离缘清晰，柱状结构存在，核呈桑椹样排列。上述特征不同于肿瘤凝固性坏死和异物型多核巨细胞。有作者报告，746例行支气管冲洗液细胞形态学检查，23例确诊为EBTB，其中仅1例抗酸染色阳性，认为细胞学检查阳性率

5、并不低于细菌学检查，在一定程度上可弥补细菌学检出率低的不足。 3.聚合酶链反应(PCR)及免疫学技术：有关报道不太多。吴雪琼等报道了83份结核性支气管肺泡灌洗液(BALF)PCR、涂片和培养结果，三种方法阳性率分别为56.6%、20.5%和25.3%，26份非结核性BALF pCR检查均阴性，认为PCR有很好的诊断价值。陈章等检测了62例EBTB的BALF中结核抗体、术后涂片、刷检及活检阳性率分别为85.7%、46.6%、45.8%和30.9%，认为BALF结核抗体检测阳性率高可能与灌洗液回收量大、接近病灶、抗体含量相对较高有关。检测组织标本中结核分支杆菌DNA是先进的技术方法，应用前景看好。

6、胡敏等采用聚合酶链原位扩增法检测肺石蜡切片中结核分支杆菌DNA，阳性区域有杆、棒状或点状深蓝色小体存在，30例标本中24例阳性，而常规抗酸染色仅5例阳性。马路等用巢式聚合酶链反应(NPCR)检测活组织中结核分支杆菌DNA，该法用内引物和第二次放大时循环次数少，结果减少背景带增加了特异性。最后产物以内引物特异性为基础放大，克服了污染。110例标本中阳性率达76%，明显高于组织病理学的13%、刷检涂片的19%、术后痰检的22%和培养的15%。43例确诊为肺癌者，NPCR无一例阳性。对于胸片正常，痰菌阴性，组织学未见典型结核改变的EBTB颇有诊断价值。 4.影像学检查：EBTB的X线胸片表现各异，与

7、支气管、肺、胸膜和纵隔结核病变密切相关。肺斑片状浸润影占29%41%，肺不张28%49%，肺突变36%，肺内非活动性病灶13%33%，空洞26%，肺门影增大8%15.8%，胸液5.3%，毁损肺5.2%，胸片未见异常者3%40%。靳二虎等提出EBTB的CT特征是(1)两肺上叶、中、舌叶是结核好发部位；(2)受累支气管病变广泛，74%为多支受累；(3)有支气管狭窄、管壁增厚、梗阻；(4)78%有肺结核，有肺门淋巴结肿大；(5)多数支气管引流的肺叶、段近端肺门层面无肿大及局部外突。增强扫描显示有淋巴结环状强化或实变不张的肺组织中无肺门肿块，更支持本病的诊断。Moon等认为CT表现取决于病期，活动性病

8、变时，气道管壁不规则增厚，而慢性纤维性病变时，气道为光滑性狭窄和轻度管壁增厚，动态观察无明显变化。 5.诊断要点及鉴别：综合近年文献，提出有下列情况应考虑EBTB的可能：(1)出现原因不明刺激性咳嗽，反复痰血、呼吸困难、喘鸣和胸部不适。(2)有下列影像学改变者：出现变化较快的肺不张、局限性肺气肿；一侧或两侧肺反复出现支气管播散病灶；时大时小的张力性空洞或空洞内有气液平面；肺内无明显病灶，但痰抗酸染色阳性；多部位支气管损害，管腔狭窄、扭曲、变形。周围无明显软组织块影。(3)纤支镜检查对确诊EBTB有决定性作用。 EBTB需与支气管肺癌、肺真菌病、肺细菌感染、结节病和卡波肉瘤等病鉴别。【关键词】&

9、#160; 支气管 内膜结核 CT诊断支气管内膜结核是肺结核的一种特殊类型，与支气管中央型肺癌有相似的影像学表现，易被误诊。我们通过对16例支气管内膜结核患者的CT表现进行分析，旨在提高CT对该病的诊断价值。1 资料与方法39，多为午后低热，夜间盗汗，咳嗽，多为阵发性发作，咯少量粘液痰，咯血6例，伴有不同程度胸闷、胸痛、气急、消瘦等，血白细胞总数正常或偏高，血沉增快。9例抽胸水呈淡黄色或茶色。1.2 CT检查与支气管纤维镜检查使用德国Samoto Spirit螺旋CT，常规采用5mm螺旋扫描，结合或1mm薄层扫描。16例同期完成了纤维支气管镜检查，并取组织活检。2 结 果2.1 好发

10、部位两侧肺叶、段支气管内膜结核16例中，右肺上叶支气管5例，右肺中叶支气管3例，右肺中叶及下叶背段支气管2例，左肺上叶支气管2例，左尖后段与舌叶支气管2例，左肺下叶部分基底段支气管1例，左肺下叶支气管1例。2.2 支气管狭窄本组16例支气管内膜结核狭窄位于肺叶、段支气管起始部或分支部，7例呈锥形狭窄、阻塞，引起肺叶、段完全性肺不张。9例呈锥形狭窄，向心性狭窄，4例偏心性狭窄，5例伴腔内息肉样突出。狭窄范围35mm，腔外未见软组织肿块及反“S”征。在狭窄段相邻肺野或不同于管壁密度的结构(如液体)衬托下，可见狭窄段外壁形态规则，并与远侧支气管外壁呈自然相续状。2.3 肺不张及其他表现完全性肺不张6

11、例，右上叶2例，右中叶2例，左上叶尖后段及舌叶1例，左下叶1例，呈不规则楔形或团块状等密度影，位于肺门及相应的区域内。肺不张内见成簇的圆柱、点状扩张的支气管聚向近侧狭窄处，病灶周围有斑点状钙化影，伴同侧大量胸腔积液6例，其中2例形成多个包裹积液。不全性肺不张10例，表现为大片实变区，按肺叶、段分布，类似大叶性肺炎改变，内见狭窄后扩张的支气管树，4例有纤维空洞病灶，6例见肺门、纵隔气管旁淋巴结钙化。16例均伴有气管、纵隔不同程度向患侧移位。3 讨 论支气管内膜结核是结核菌侵犯支气管黏膜表面，引起支气管黏膜充血、水肿、溃破、肉芽组织增生及纤维瘢痕形成的一系列病理演变过程，导致受累支气管狭窄、阻塞，

12、引起肺叶、段不全性或完全性炎性肺不张的影像学改变。按支气管内膜结核的病理变化和纤支镜所见，分浸润型、溃疡型、增生型及瘢痕狭窄型。根据本组病例CT表现，支气管锥形狭窄为向心性浸润所致，容易造成支气管腔完全阻塞。管形狭窄范围较长些，围管浸润或沿一侧管壁浸润增厚，瘢痕形成引起偏心狭窄，腔内息肉样凸起，多在狭窄的基础上出现，多伴有黏膜溃疡，易引起不全性肺不张。以上分型是相对的，晚期病变的共同特点是狭窄阻塞。由于本组病例狭窄均发生在肺叶、段支气管起始分支处，可能与引流含有结核菌的分泌物停留在该处引起支气管黏膜破坏狭窄有关。所以，反复引流感染源使较大支气管受累及的机率提高。支气管内膜结核侵犯多段支气管，造

13、成支气管狭窄与扩张相间出现。病变范围较广，视支气管狭窄程度引起阻塞性炎症和不张。本组9例单叶支气管狭窄，7例累及多叶段支气管，7例支气管呈锥形狭窄阻塞，引起完全性肺不张，9例呈管形狭窄致不全性肺不张。前者因体积较小，不张内可见13支狭窄后扩张的肺段支气管，呈指状聚向狭窄部，在其较远的不同层面上可见残存的枝形和圆点状扩张和支气管充气征。后者视狭窄程度不同肺叶、段不张和体积大小不一，部分以叶、段实变类似大叶性肺炎改变。处于上叶尖后段及下叶背、基底段扩张支气管呈圆点状和短枝形或分杈样充气影，向近侧聚拢，而中、舌叶则以树枝形分布。从以上2型肺不张内断续扩张而向近侧聚拢的支气管征象分析，不难得出每一簇扩

14、张支气管的近侧存在着分支部狭窄。因为这些支气管逐级分支，管腔变细，管壁缺乏支持结构，特别是细支气管分支部含有结核菌的分泌物滞留梗塞，引起狭窄而被炎性肺不张混淆、掩埋，因两者密度趋向一致，难以显示细小支气管的狭窄。我们认为，在较大的叶、段支气管受累不张之前或同时就已存在该叶、段所属的多段支气管结核性狭窄。7例肺不张内有斑点、片状钙化灶，说明肺不张内存在结核。因此，支气管狭窄与扩张相间存在是支气管内膜结核的特征性表现。支气管内膜结核与支气管中央型肺癌有相似的影像学表现，CT误诊率较高。本组16例见于肺叶、段支气管分支部的锥形或管状狭窄，虽狭窄范围较广，管壁增厚，却均未发现支气管狭窄部的腔外和肺门区肿块及反“S”征。并可通过狭窄处相临结构密度差异的衬托对比下，显示其外壁轮廓规则，尤其是23mm薄层扫描，显示更清楚。所以，支气管局限性狭窄非中央型肺癌独有，而是否参杂狭窄部腔外和肺门区肿块，则成为两者重要的鉴别点。但早期就支气管狭窄而言，两者鉴别较难，应