鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤的放射治疗

1、鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤的放射治疗            【关键词】  内翻性乳头状瘤    【摘要】 目的  探讨鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤放射治疗疗效及预后。 方法  回顾性分析10例内翻性乳头状瘤的放射治疗。其中单纯性鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤8例，伴癌变者2例。6例术后放疗，1例术后复发后放疗，1例两次复发后放疗，1例术前放疗，1例单纯放疗。 结果  单纯内翻性乳头状瘤组8例全部达到局控，随诊

2、平均5.0年无瘤生存。伴癌变组1例仍存活而无瘤证据，1例局部失败死亡。两组均未出现区域淋巴结或远处转移。整体5、10年生存率分别为100%与90%，单纯内翻性乳头状瘤组均为100%，乳头状瘤伴有癌变组分别为100%与50%。全组5年无瘤生存为100%。大部分患者的并发症在可控范围内，未观测到第二肿瘤发生。 结论  手术结合放疗能对病灶起到长期控制。凡术后疑有残存、不全切除或不能切除以及术后复发者均应考虑放疗。伴有癌变者更具有侵袭性，放疗仍可获得长期生存的希望。    【关键词】  鼻腔、鼻窦;内翻性乳头状瘤;放射治疗;辅助  

3、;   Radiotherapy for inverted papilloma of the nasal cavity and paranasal sinuses     LIN Gen-lai，WU Zheng，ZENG Zhao-chong，et al.Department of Radiation Oncology，Affiliated Zhong Shan Hospital Cancer Center of Fu Dan University，Shanghai200052，China    【Ab

4、stract】 Objective To investigate the value of adjuvant radiation therapy in inverted papilloma（IP）and invert-ed papilloma associated with squamous cell carcinoma（IP/SCC）.Methods 10patients were treated at the Zhong Shan Hospital Cancer Center affiliated Fu Dan University with radiation therapy for i

5、nverted papilloma（eight patients）and inverted papilloma associated with squamous cell carcinoma（two patients）of the nasal cavity and paranasal sinus-es.Three patients underwent radiation treatment following gross total resection，three patients after subtotal tumor re-section，one patient relapsed aft

6、er resection，one patient relapsed again after the second resection，and one patient de-nied operatipon and received radiation therapy alone.One patient underwent resection following previous radiation.Re-sults Local control was achieved in all8patients with inverted papilloma only.With a mean observa

7、tion time of5years all eight（100%）patients with inverted papilloma only and1of2（50%）patients with associated invasive car-cinoma are alive and without evidence of disease.Of2patients with IP/SCC，1was locally controlled after radiation therapy and one patient failed locally5years after treatment and

8、died0.5year later.No failure in either regional lymph nodes or at distant sites was recorded，the overall survival rate was100%and90%respectively at5，10year.They were all100%of the group with IP only，and was100%and50%respectively of the group IP/SCC，all patients were alive5years without evidence of d

9、isease.There were no major complications or associated malignancies encoun-tered in the patients.Conclusion Combined radiation therapy and surgery can offer excellent long-term control and should be considered in patients with history of recurrent disease，in the presence of suspected residual diseas

10、e，after incomplete resection or unresectable lesions.Patients with associated squamous cell carcinoma have a more aggressive course，however radiation therapy still has the prospect of permanent disease-free survival in patients who achieve lo-cal control.    【Key words】 nasal cavity a

11、nd paranasal sinuses;inverted papilloma;radiation therapy;adjuvant    鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤（inverted papilloma，IP）是临床少见的一种肿瘤。良性性质、恶性行为、术后易复发、多次复发后易伴鳞状细胞癌变（inverted papilloma/squamous cell carcinoma，IP/SCC）是其主要特点。到目前为止，对其治疗仍未取得重大进展，放射治疗这一手段尚未引起关注。笔者回顾分析自19962005年收治的10例病例，结合文献复习探讨其放射治疗价值。 1 资料与方

12、法    1.1 一般资料 鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤患者10例。男性8例，女性2例，年龄3973岁，中位年龄52.3岁。主要的临床表现有单侧鼻塞（10例），血涕（5例），鼻内肿物（5例），失嗅（3例），鼻衄（2例），黄脓涕（1例），头痛、头胀（1例）。6例病人曾经外院诊断为“鼻息肉”。4例曾手术或电灼12次后复发。6例首诊以“乳头瘤可疑”行活检或手术。全部病例经病理证实。其中8例为单纯性内翻性乳头状瘤（IP），2例为内翻性乳头状瘤伴癌变（IP/SCC）。病灶多累及鼻腔（7例），筛窦（6例），上颌窦（7例），较少累及蝶窦（2例）、额窦（1例）和鼻咽（1例）。2例乳头

13、状瘤伴癌变主要发生在鼻腔（10例）与筛窦（5例）。60%的患者肿瘤侵犯邻近结构即眼眶、筛板、颞下窝、斜坡、翼颌间隙、腭或颊部。1.2 治疗 （1）手术:3例行肉眼全部切除、3例行次全切除，1例术后复发再次手术（属IP/SCC组），1例在放疗后1月进行手术，1例单纯放疗（属IP/SCC组，患者拒绝手术）。手术方式包括鼻侧切开、内侧上颌骨切除术、上颌窦根治术及经鼻内窥镜手术等。（2）放射治疗:3例行肉眼全切后34周、3例次全切后2周接受外放疗，1例在术后复发接受放疗，1例在两次术后复发接受放疗，1例在手术前2个月开始接受放疗，1例不愿手术切除者接受单纯放疗。采用8MeV-X线，用XIO三维放疗计划

14、系统制订计划。设23个照射野，鼻前野为主野，侧野加楔形板补充剂量。2000年以后采取三维适形放疗，包括所侵犯区、瘤床与可能蔓延区，区域淋巴不常规照射。采用常规分割，1次/天，每周5次，每次180200cGy的放疗方法，总量5070Gy（术前放疗40Gy）。60%随诊>两年，平均随访5年（0.510年）。 2 结果 全组随访0.510年，中位随访期5.0年，无失随访。经影像学随访，放疗结束后手术残留病变或原发病变缩小60%70%，剩余病变在放疗结束后6个月内完全消失。IP组8例全部达到局控，随诊平均5.0年无瘤生存。伴癌变组1例仍存活而无瘤证据，1例局部失败死亡（两次术后复发接受放疗病例）

15、。其余所有病例均未出现区域淋巴结或远处转移。整体5、10年生存率分别为100%与90%，单纯内翻性乳头状瘤组均为100%，乳头状瘤伴有癌变组分别为100%与50%。全组5年无瘤生存为100%。全组主要的并发症为鼻腔干燥（8例）、照射野区域皮肤色素沉着（5例）、局部放射性皮炎（2例）。给予局部或全身对症、支持治疗，症状和体征均有一定程度的缓解，无一例因上述症状严重影响患者日常生活，或停止放疗。截至本资料总结未观测到第二肿瘤发生。     3 讨论     内翻性乳头状瘤是鼻腔、鼻窦良性肿瘤中较为常见的一种，占鼻腔、鼻

16、窦肿瘤的4%左右 1 。其以多形性生长、易复发、多次复发后易恶变为其主要特点。因症状出现较晚、就诊较迟、早期易误诊为鼻息肉、多次复发可能恶变等临床特点，Million称其为恶性的良性肿瘤 2 。有学者提出过敏原、细菌、病毒感染、炎性息肉可能与其发病有关 3 ，或与烟雾、粉剂和气溶胶等职业性暴露有关 4 。但其确切病因不明。研究发现，p53过度表达是内翻性乳头状瘤恶变的标志 5 。    内翻性乳头状瘤的上皮来源于鼻腔或鼻窦的Schneide-rian膜，上皮向间质内翻性生长。临床上多表现为单侧鼻塞、脓血涕、鼻衄、头痛、鼻内肿物、嗅觉下降、溢泪等。肿瘤表面高低不平，

17、色淡红，硬度中等，可呈息肉样，触之易出血，多侵及鼻腔外侧壁、鼻窦、颅底、眼眶、鼻中隔等 6 。其中鼻窦中以上颌窦和筛窦最常受累，进展期病人则可侵入额窦、蝶窦、甚至眼眶。因外观可酷似息肉，故临床上极易误诊，故对多次复发的“鼻息肉”应警惕内翻性乳头状瘤的可能性 7 。目前的普遍看法为手术是首选的治疗方法，手术成功与否取决于术后复发率。术后大多数复发发生于手术切除野的边缘，而不是与病变不相关的区域，提示较为完整的肿瘤切除直接影响复发率，即手术切除不彻底是复发的根本原因，与病变范围及手术方式也密切相关 8，9 。目前较常采用的治疗方法为手术切除，包括鼻侧切开、内侧上颌骨切除术、上颌窦根治术及经鼻内窥镜

18、手术等。但超出鼻窦范围的病变，侵袭性明显增加，并且切除不完全和复发的发生率也明显增加 10 。近年来，放射治疗作为肿瘤患者、特别是恶性肿瘤患者外科手术的辅助治疗越来越受到 临床工作者的重视，并被广泛采用。在手术切除的基础上辅助放射治疗可以消灭残余肿瘤细胞、减少复发、改善预后。因此许多临床工作者建议采用辅助放射治疗鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤。对于局部侵犯广、骨质破坏多、手术切除不净、病理报告有恶变、反复复发的病例，及病变不能手术切除或不能完整切除、一次或多次手术后迅速复发、肿瘤在生物学上表现侵袭性行为者，建议单独采用或在术前或术后辅助放射治疗 11 。对于有颈部转移者，还可以给予选择性颈部放射治疗

19、。同时Krouse 12 提出根据鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤的病变部位、病变范围及是否伴发恶变等进行T分期，因此对于侵及上颌窦各壁、筛窦、蝶窦（T 3 ）和侵及眼眶、颅内及翼突上颌窝伴发恶变（T 4 ）的病变也应进行放疗。    根据病人是否耐受，采用分次或连续放疗 13 。在放疗实施过程中，可以采用1次/天，每周5次，每次180200cGy的放疗方法。但目前更推崇超分割放疗法，即采用2次/天，每次剂量1.11.2Gy，2次放疗间隔至少6h，总量不变的连续放疗方法。其优点在于对瘤细胞的杀伤大于正常细胞，提高对细胞周期敏感时相细胞的治疗比，尤其对体积大的肿瘤更有效 1

20、4 。至于采用手术前放疗还是手术后放疗，要视具体情况而定。有人认为术前放疗会延误手术，增加手术的难度，使术后伤口愈合差，然而放射学家认为:术前放疗量在40005000cGy不会增加并发症，剂量不超过6000cGy很少造成手术困难的情况。并且术前放疗在缩瘤、减少术中肿瘤播散上具有很大的优势。因此对于肿瘤累及鼻窦以外，侵及颅底、眼眶、颞下窝、翼腭窝等部位，病变范围广者，可以考虑进行术前放疗。而术后放疗对于未完整切除，病检报告有恶变的病人适用，其不影响手术和伤口愈合，并有利于根据术中所见制定正确的放疗方案。    本组放疗中主要的并发症为照射野皮肤色素沉着、鼻腔干燥、局

21、部放射性皮炎。与文献报道相近 7，11 。本组未观察到眶骨暴露等严重并发症，可能与随访时间较短有关。    鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤放疗后是否引起肿瘤恶变一直是是否应该放疗的争议焦点。本组中10例截至资料总结未观测到第二肿瘤发生。Hug等 14 报道所有病例放疗后无一例恶变，但也有学者报道放疗引起鳞状细胞癌和恶性纤维组织细胞瘤 6，15 。然而，尽管有人认为放疗会导致恶变，但大多数学者则认为暇不掩瑜，因为鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤本身就有10%15%的恶变率，放疗并没有增加其恶性转化的几率，并且还在一定程度上延缓或减少了肿瘤的恶性转化，不能因此而放弃放射治疗辅助手术

22、治疗的作用。    值得重视的是本组均为成年患者，如遇儿童患者则不宜进行放疗，特别是有恶变者，这可能与小儿处于生长期，细胞生长分化活跃有关 16 。    本文病例数目有限，导致生存率等统计结果与样本数较多的文献报道结果有一定差异。本病相对于整体肿瘤谱而言属少见肿瘤，单个医疗机构病例数有限，且生存期较长，很难进行随机对照研究，有待于组织多中心研究。4 结论    鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤的早期发现及采用合适的治疗方法是提高治愈率、降低复发率的关键。目前，国内外多数学者认为内翻性乳头状瘤对放疗的反应不如鼻咽

23、癌、恶性淋巴瘤等恶性肿瘤敏感，因此在鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤的治疗方法选择上首选手术切除。但由于内翻性乳头状瘤多形性、侵袭性的生长特点，以及术后易复发，多次复发后易恶变的特点，对瘤体较大、手术切除不净或侵犯广、因禁忌证不能手术者，单纯放疗或术前、术后辅助放疗可明显降低复发率，对已有恶变者，放射治疗对局部病变的控制更是有益的。同时，严格把握放疗指征、合理选择放疗范围及放射野、制定周密的放疗计划、避免和减少并发症的发生，都是提高放疗疗效的重点。可以认为，根据具体情况进行单纯放疗或与手术相结合的放射治疗是目前治疗具有侵袭性生物学行为的鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤的提高治愈率、降低复发率的较好方法。

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