保留股内侧肌止点的微创技术结合关节镜治疗膝关节僵

1、保留股内侧肌止点的微创技术结合关节镜治疗膝关节僵【关键词】 膝关节 关节镜检查 粘连 治疗【摘要】 探讨关节镜辅助下小切口松解治疗膝关节僵直的方法和效果。方法26例膝关节纤维性僵直，采用髌骨外上方小切口，用剪刀松解髌股关节、内外侧支持带与股骨间、股中间肌与股骨间，以及髌下脂肪垫与股骨髁之间的粘连，在髌骨外侧1 cm处切开髌外侧支持带及用剪刀在股内侧肌止点内侧切开髌骨内侧支持带，再在关节镜下清理关节内断裂及残留的粘连束带和髁间凹瘢痕组织并止血，结合徒手推拿松解。结果随访832个月，平均19个月，膝关节活动度从术前平均32增至113，平均提高81。无皮肤坏死、创口裂开、肌腱断裂、骨折等并发症。结论

2、关节镜辅助下小切口松解治疗膝关节纤维性僵直手术操作简单，创伤小，康复快。保留股内侧肌止点对保留伸膝力量、维持膝关节稳定、膝关节功能恢复及减少皮肤坏死等并发症有重要意义。3 讨 论3.1 关节镜下膝关节粘连松解术膝关节纤维性僵直是膝关节或膝关节周围创伤、炎症或手术后的严重并发症，手术方法很多。在关节镜技术出现之前，膝关节纤维性僵直或粘连手术治疗的进展较慢，传统切开松解，如thompson、judet股四头肌成形术，是较为常用的方法。它们通过膝关节前方正中大切口，将股直肌从伸膝装置中游离出来，术中需广泛剥离，创伤大，术后因疼痛或膝关节周围反应性水肿，影响了患者的早期功能康复训练，最终影响了手术效果

3、。并且这些方法有许多并发症，如：创口延迟愈合、皮肤坏死、感染、伸膝乏力等。近年来，随着关节镜和微创技术的发展，为膝关节纤维性僵直的治疗提供了一个全新的手段。膝关节粘连主要位于髌上囊、髁间窝和两侧隐窝、半月板及脂肪垫，粘连组织增厚、纤维化呈条索状，部分患者可同时伴发半月板损伤、关节软骨损伤等。而关节僵直本身有可能引起关节软骨退变、剥脱，关节镜下可观察关节内各种病变并同时处理这些合并伤2。以往认为严重膝关节粘连病例，由于髌骨活动度极小，髌上囊消失，关节镜术很难实施1。近年来出现不少改良方法3，4，如用探钩、分离棒松解髌上囊粘连束带，为关节镜操作创造一个工作空间。作者在实践中曾采用相似的方法，但发现

4、经髌骨外上小切口用剪刀松解髌上囊粘连束带可达到同样效果，且更方便、快捷;并且经此切口可松解股中间肌与股骨间粘连及解决关节外股中间肌挛缩问题。经小切口松解后辅助关节镜行断裂的粘连束带清理，有效的防止了再粘连，同时清理了髁间凹瘢痕组织，防止术后伸膝阻挡。3.2 保留股内侧肌止点的作用伸膝的力量来源于股直肌、股内侧肌、股外侧肌和股中间肌。股内侧肌、股外侧肌分别附着髌上内侧和髌上外侧，是伸膝肌力的主要来源，约是股直肌肌力的45倍5。且股内侧肌和股外侧肌通过扩张部连接髌骨传递大部分肌力，扩张部裂开将使这一动力机制丧失，导致伸膝功能的严重减弱。传统的thom son、judet股四头肌成形术将股内、外侧肌

5、从髌骨止点处剥离下来，改变股内外侧肌附着点和肌肉收缩的方向，极大地降低了伸膝的力量，造成伸膝无力。bellemans等6报道的病例中有25%的患者术后存在不同程度的伸膝乏力。股内、外侧肌完整，尤其股内侧肌完整帮助膝关节在行走时产生并维持交锁状态，提高膝关节的稳定性7，因此，保留股内侧肌止点对保留伸膝力量、维持膝关节稳定及功能恢复有重要意义。作者的方法是沿内收肌结节至髌韧带中部内侧缘，切开股内侧肌内下侧的扩张部，保留了股内侧肌扩张部在髌骨上的附着。本组26例患者术后有5例出现515的伸膝乏力，经过积极的功能康复，4例恢复正常，仅1例残留轻微的伸膝缺失。膝关节纤维性僵直松解术后膝关节屈曲增加，来自

6、髌骨和股骨髁的压力可引起皮肤的局部缺血，如果术中再有皮下组织剥离，则皮肤因急性缺血而发生坏死的机会增加7。膝前皮肤的血供由膝上内、外动脉及膝下内、外动脉的末梢所组成的血管网供应，传统的松解手术采用前正中或前外侧大切口，对膝前皮肤血运破坏较大，且切口位于高张力区，术后创口裂开，创缘皮肤坏死，创口感染等并发症多。作者采用髌骨外上小切口对皮肤血运损伤小，且避开了皮肤高张力区，再加上在股内侧肌止点内侧切开，对膝前皮肤血运干扰更为减轻，术后皮肤并发症少，为术后早期积极的功能锻炼提供了良好的条件。本组无1例发生膝前皮肤坏死及创口裂开。3.3 术后康复及再粘连的防治关节镜下松解术后的康复对维持松解后的疗效非

7、常重要。由于关节镜下松解止血较困难，又在止血带控制下进行，术中虽无明显出血，但术后部分病例不可避免地会出现关节积血、关节肿胀。而术后的关节功能锻炼又可加重这一并发症。关节积血、肿胀、疼痛反过来又影响患者关节功能锻炼。这样可出现关节再粘连，术后的远期疗效就达不到术中膝关节屈曲度。为此笔者术后常规放置负压引流管，并用厚棉垫及弹力绷带加压包扎关节，当引流量50 ml时，再拔除引流管。术后第2 d开始用cpm机功能锻炼，每日2次，每次30 min。cpm的应用对维持术后的关节活动度具有重要意义1,8。通过持续关节被动活动，既能维持关节活动度，防止出现新的粘连，又可使患者相对无痛，易于接受，并促进关节滑

8、液向关节软骨浸透、扩散，改善软骨细胞新陈代谢，有利于软骨组织修复。关节周围软组织受牵拉应力作用，促进了局部血液循环，加快静脉回流速度，预防深静脉血栓形成。cpm有加快关节内血肿清除的作用，减少了导致关节粘连的因素9，但过早及超长时间使用cpm机及过度的主动活动均可使膝关节内出血、水肿，影响疗效;过迟活动膝关节也可引起再粘连。笔者认为适量的cpm机被动膝关节功能锻炼和主动膝关节伸屈活动及直腿抬高活动，必要时配合理疗，是提高术后疗效，防治再粘连的关键。1 资料和方法1.1 一般资料本组26例，其中男16例，女10例，年龄1854岁，平均32.7岁。引起关节粘连的原因：关节周围骨折术后24例，前后交

9、叉韧带重建术后1例，胫骨上段骨髓炎1例。病程517个月，平均10.4个月，术前膝关节屈曲活动范围1050，股四头肌肌力45级。1.2 手术方法采用腰麻或硬膜外麻醉后平卧位，大腿上段绑气囊止血带。在髌骨外上角1 cm处向上作一长1.52.0 cm的直切口，切开皮肤、皮下组织及在股直肌肌腱外侧切开，自此切口插入剪刀，剪断髌股关节间的粘连束带及内外侧支持带与股骨髁间的粘连，向下松解髌下脂肪垫与股骨髁之间的粘连。随后在髌骨外侧1 cm处切开髌外侧支持带及用剪刀在股内侧肌止点内侧切开髌骨内侧支持带，用骨膜剥离子分离股中间肌与股骨间粘连，屈髋，将患肢膝关节逐渐屈曲，并逐渐加大力度，使膝关节屈曲达到1201

10、50后缝合髌骨外上切口。做关节镜常规内外侧入路，插入关节镜及刨削器，清理关节内断裂及残留的粘连束带和髁间凹瘢痕组织并用射频汽化刀止血。随后放止血带，继续屈膝，使膝关节屈曲度达到最大限度。对于膝关节粘连时间长的患者，通过上述方法仍不能屈膝达100，必要时将股中间肌的膜性部分斜形切断。术毕放置负压引流，伸膝位棉纸及弹力绷带加压包扎。1.3 术后处理术后患膝置于伸膝位，常规止痛泵维持。引流管在术后37 d根据引流量情况拔除。所有病例拆线出院后1个月内，由门诊康复医师根据患者膝关节康复情况给予每周24次手法康复训练。此后2个月内，每月随诊2次，3个月后，每月随诊1次，记录膝关节的伸屈度数和活动范围的变

11、化。伸膝训练：平卧位，足跟置于约30 cm的软垫上，他人双手放于大腿的远端，均匀持续用力按压至膝关节后方有牵拉感和疼痛感时维持13 min，5次/d。达到或接近伸直位后，转为股四头肌等长收缩训练，收缩每次维持10 s，每天2次，每次15 min。术后23 d，疼痛减轻后指导行终末伸膝锻炼，即在屈膝30范围内对抗肢体重力作伸膝锻炼。在患膝下垫一枕头，保持屈膝约30，而后使足跟抬离床面直至患膝完全伸直，维持510 s，然后还原，动作缓慢，如此循环往复进行。根据病人耐受情况重复1020次，每天练习35次。屈膝训练：术后第12 d，根据患者的耐受性，开始全程持续被动cpm活动机功能训练，开始每天2次，

12、每次3060 min，同时增加每天12次卧位屈膝手法康复，直至达到或接近术中最大活动度。出院后继续每天进行膝关节伸屈主被动训练。1.4 评估标准按照judet的疗效评定标准：优，膝关节活动范围屈膝超过100;良，屈膝80100;可，屈膝5079;差，屈膝不足50。1.5 主要观察指标膝关节损伤的功能评定;测量膝关节的伸屈度数及活动范围;观察患者的步态。1.6 统计学处理方法采用spss 11.5统计学软件进行统计学分析。对数据进行配对t检验。显著性水平设为0.05。2 结 果本组26例随访832个月，平均19个月。5例出现515的伸膝乏力，经过积极的功能康复，4例恢复至正常，1例残留10的伸膝

13、乏力。按照judet的疗效评定标准，本组优23例， 良3例。患者对手术结果均非常满意。无髌骨骨折、韧带断裂、感染、创口裂开、皮肤坏死等并发症的发生。术后1个月膝关节屈曲活动度90135，较术前平均增加81，最后1次随访时膝关节屈曲活动度为95150(表1)，结果显示术后1个月及最后1次随访膝关节屈曲度较术前明显改善(p0.05)，最后1次随访效果也优于术后1个月(p0.05)。 表1 膝关节屈曲活动度比较膝关节纤维性僵直是膝关节或膝关节周围创伤、炎症或手术后的严重并发症，治疗十分棘手。传统的thompson股四头肌成形术改变股内外侧肌附着点和肌肉收缩的方向，极大地降低了伸膝的力量，造成伸膝无力，并且手术创伤大、并发症多。近年来