高通量血液透析与高容量血液滤过的

1、南京军总学习成果分享南京军总学习成果分享深圳市罗湖医院深圳市罗湖医院 ICU 陶龙城陶龙城小分子物质（小分子物质（50000Da）v 前白蛋白前白蛋白 Pre-albumin 55000v 抗凝血酶原抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000v 白蛋白白蛋白 Albumin 66000v 血红蛋白血红蛋白 Hemoglobin 68000v 凝血酶原凝血酶原 Prothrombin 68000v 转铁蛋白转铁蛋白 Transferrin 76500v 免疫球蛋白免疫球蛋白G IgG 160000v 纤维蛋白原纤维蛋白原 Fibrinnogen 341000v 纤维连接蛋白纤维连接蛋

2、白 Fibronectin (dimer) 450000 背景背景相关概念相关概念具备的条件具备的条件临床应用的优缺点临床应用的优缺点结论结论2001年2002年307003386037534511204135045650650741181022005年2003年2004年2006年2007年2008年中国终末期肾病维持性血液透析治疗人数肾脏替代治疗HFHD产生背景中国中国 ESRD ESRD 患病率预测患病率预测HFHD产生背景血液透析患者面临的问题血液透析患者面临的问题Low-FluxHFHDHDHDFHFHD产生背景高容量血液滤过（高容量血液滤过（HVHFHVHF）高容量血液滤过的产生背

3、景高容量血液滤过的产生背景尿毒症是以肾脏为主的多器官系统衰竭，是体内尿毒症是以肾脏为主的多器官系统衰竭，是体内代谢毒性物质蓄积，引起代谢毒性物质蓄积，引起“ 自身中毒自身中毒”，除去，除去这些毒素机体可以维持生存。这些毒素机体可以维持生存。败血症是由细菌或毒素引起的机体细胞和体液免败血症是由细菌或毒素引起的机体细胞和体液免疫系统过度活化，产生一些可溶性炎症介质（如疫系统过度活化，产生一些可溶性炎症介质（如细胞因子、趋化因子、补体活化成分、血小板活细胞因子、趋化因子、补体活化成分、血小板活化因子、白三烯、选择素、二十烷类等），它们化因子、白三烯、选择素、二十烷类等），它们参与机体多器官系统衰竭的

4、病理生理过程。参与机体多器官系统衰竭的病理生理过程。两者共用两者共用“ 体液毒素理论体液毒素理论”来解释，推测如能来解释，推测如能从血液中排除毒性物质对败血症是有利的，这就从血液中排除毒性物质对败血症是有利的，这就是血液净化疗法治疗败血症的理论依据。是血液净化疗法治疗败血症的理论依据。临床和实验证实，内脏器官系统最容易受中分子临床和实验证实，内脏器官系统最容易受中分子毒素的损伤，血液净化能最大限度清除中分子物毒素的损伤，血液净化能最大限度清除中分子物质，而质，而HVHF是对小、中分子物质清除均优于现是对小、中分子物质清除均优于现行的肾脏替代方法的一种新方式。行的肾脏替代方法的一种新方式。HVH

5、F产生背景HVHF模型的建立，模型的建立，Grootendorst（1992）首）首次研究内毒素引起休克猪模型，次研究内毒素引起休克猪模型，30内输入内毒素内输入内毒素0.5 mg/ kg，240后用快速反应血液稀释技术观察后用快速反应血液稀释技术观察右室射血分数，证实右室射血分数，证实HVHF对猪右心室功能有良好对猪右心室功能有良好的影响。的影响。高容量血液滤过的动物模型高容量血液滤过的动物模型输入大剂量内毒素产生严重低血压，治疗组以置换输入大剂量内毒素产生严重低血压，治疗组以置换液液6L/hr与未治疗组和假治疗组（夹住超滤线不超滤与未治疗组和假治疗组（夹住超滤线不超滤，血液通过滤过器）对比

6、研究，血液通过滤过器）对比研究，HVHF 4小时后引小时后引起的血流动力学变化，显示该模型做起的血流动力学变化，显示该模型做HVHF对动脉对动脉血压、心输出量、左和右心室做功有明显临床意义血压、心输出量、左和右心室做功有明显临床意义。HVHF产生背景从内毒素血症猪获得的超滤液输入健康猪，并与从内毒素血症猪获得的超滤液输入健康猪，并与单纯输入内毒素的猪进行对比研究血流动力学的单纯输入内毒素的猪进行对比研究血流动力学的变化，结果证明，从内毒素血症猪获得的超滤液变化，结果证明，从内毒素血症猪获得的超滤液引起的血流液动力学变化，与单纯输入内毒素引引起的血流液动力学变化，与单纯输入内毒素引起的败血症状态

7、相似。起的败血症状态相似。推测推测HVHF排除了可溶性毒性物质，这些物质能排除了可溶性毒性物质，这些物质能引起明显的生物学效应。引起明显的生物学效应。作者又研究作者又研究HVHF对再灌注损伤模型（夹住肠系对再灌注损伤模型（夹住肠系膜动脉）胃肠粘膜的影响，再次证明膜动脉）胃肠粘膜的影响，再次证明HVHF明显明显减轻内脏组织损伤。减轻内脏组织损伤。HVHF产生背景严重脓毒血症的治疗严重脓毒血症的治疗v早期,抗生素治疗v早期, 液体复苏和心血管复苏v病原学治疗v低剂量皮质类固醇v控制血糖v活化的蛋白CvCRRT 高容量血液滤过（HVHF）HVHF产生背景是在常规血液滤过和连续性静脉-静脉血液滤过(C

8、VVH)治疗基础上衍生出的一种大剂量治疗模式通过增加置换液的输入量进一步提高对大、中分子溶质的对流清除作用可以说HVHF与CVVH的差别就在于置换液的量及选择高通量（生物相容性、血液相容性好的滤器）的滤器高容量血液滤高容量血液滤 （HVHF） CVVH 置换液量置换液量 与与CVVH区别区别相关因素相关因素吸附：吸附：相关因素：相关因素：具备条件具备条件HFHDHVHF1、连接方式分为前、后稀释、连接方式分为前、后稀释2、置换液入血、置换液入血3、对流（压力梯度）清除溶质、对流（压力梯度）清除溶质4、TMP影响大影响大滤器、血管通路滤器、血管通路治疗方式治疗方式血管途径：血管途径：至少至少QB

9、300ml/min，安全血管途径是安全血管途径是中心中心静脉留置双腔导管静脉留置双腔导管,操操作方便，血流量足够。作方便，血流量足够。1、连接方式不一样；、连接方式不一样；2、透析液走膜外，不入血、透析液走膜外，不入血3、浓度梯度清除小分子物质、浓度梯度清除小分子物质4、TMP影响较小影响较小膜材料与血液接触后的生物反应模式图激活修饰的补体通道激活修饰的补体通道 产生产生 C5a C5a , , C3a C3a 以及过敏毒素以及过敏毒素 激活激活XIIXII因子因子激活激活缓激肽释放酶释放缓激肽低血压低血压肥大细胞中性粒细胞粘附受体LTB4LTB4 IL-1IL-1, ,TNFTNFPGPG等

10、等单核细胞血小板血小板血管舒张血管舒张, ,支气管收缩支气管收缩2 2- -微球蛋白微球蛋白低血压低血压, ,发热发热释放组胺,白细胞三烯血小板血小板减少症减少症相对分子量500代表物质有尿素、肌酐等；容易被透析所清除。分子水溶性化合物蛋白质结合化合物分子相对分子量500代表物质有2-MG瘦素等；常规透析清除速率远小于其产生速率大多相对分子量小代表物质有同型半胱氨酸、酚类等；大多数透析手段难以清除。尿毒症毒素肾脏替代治疗尿毒症毒素相关并发症甲状旁腺激素PTH肾性骨病，异位钙化 2微球蛋白淀粉样变及腕管综合症瘦素营养不良终末氧化蛋白产物动脉粥样硬化终末期糖基化产物淀粉样变及动脉粥样硬化同型半胱氨

11、酸心血管并发症肾素、血管紧张素顽固性高血压白细胞介素、CRP微炎症状态甲酚、对甲酚肝细胞毒性吲哚肾小球硬化马尿酸胰岛素抵抗、糖耐量异常肾脏替代治疗生物不相容生物不相容激活激活 IL-1,IL-6, TNF 氧化应激氧化应激A G Es白蛋白合成白蛋白合成CRP修饰蛋白修饰蛋白修饰脂蛋白修饰脂蛋白2-M产生产生心血管疾病心血管疾病血管病变血管病变淀粉样变性淀粉样变性死死 亡亡 率率补体激活补体激活InflammationOxidative StressESRD释放活性炎症介质释放活性炎症介质单核细胞激活单核细胞激活细胞因子细胞因子慢性慢性刺激刺激免疫免疫反应反应炎症炎症炎症炎症急性期急性期反应性

12、蛋白反应性蛋白急性炎症反应急性炎症反应123内毒素内毒素目前至少8项研究证实：HFHD可降低患者死亡率HFHD的不足之处的不足之处作者作者动物模型动物模型治疗量治疗量主要结果主要结果Lee金葡菌感染猪金葡菌感染猪133ml/kg.h存活率显著提高，但动脉压存活率显著提高，但动脉压不受影响不受影响Grootendorst内毒素休克猪内毒素休克猪162ml/kg.h清除炎症介质和清除炎症介质和MDS，动脉，动脉压升高，压升高，CO和右室射血分数和右室射血分数增加增加Grootendorst小肠缺血再灌注小肠缺血再灌注猪猪 107ml/kg.h动脉压升高，心功能改善动脉压升高，心功能改善,小小肠损伤

13、减轻，肠损伤减轻，24h存活率提高存活率提高 Rogiers急性内毒素休克急性内毒素休克狗狗214ml/kg.h增加心输出量扩张肺动脉血增加心输出量扩张肺动脉血流动力学改善流动力学改善高容量血液滤过高容量血液滤过(HVHF)-实验研究实验研究CVVH/HVHF 与胰腺炎动物实验与胰腺炎动物实验胰腺炎动物试验中胰腺炎动物试验中HVHF对存活率的影响对存活率的影响HVHF对升压药剂量的影响对升压药剂量的影响Bellomo et al. Kidney Int, 98.53(s66):182HVHF与与CVVH治疗期间对去甲肾上腺治疗期间对去甲肾上腺素需求的变化素需求的变化变化率变化率（ g/min)

14、P0.02Bellomo et al.Int Care Med 2001Time in Hourspg.min-1HVHF + washoutCWH + washoutHVHF与与CVVH相比相比v显著改善血流动力学稳定性，升压药的用量明显减少显著改善血流动力学稳定性，升压药的用量明显减少v增加炎症介质的清除量增加炎症介质的清除量v在在SIRSSIRS及及MODSMODS的治疗中有很大的潜力的治疗中有很大的潜力vBommel等等 CVVH通过对流或吸咐可以通过对流或吸咐可以 清清 除细胞和细胞抑制因子除细胞和细胞抑制因子vCVVH (12L/d) 血浆细胞因子水平、血流动血浆细胞因子水平、血流

15、动 力学和血气不变力学和血气不变vHVHF (75 L/d) 降低血浆细胞因子和细胞抑降低血浆细胞因子和细胞抑 制因子制因子HVHF与与CVVH相比相比HVHF与与CVVH相比相比CRRT/HVHF中氨基酸及蛋白的丢失中氨基酸及蛋白的丢失v 12.8%输入的氨基酸在标准输入的氨基酸在标准CRRT治疗中丢失治疗中丢失v HVHF治疗中会有更多物质丢失，尤其使高通透性的治疗中会有更多物质丢失，尤其使高通透性的膜材料应用后膜材料应用后 Maxvold NJ et al. Crit Care Med 2000;28:1161-1165v 高通量的血液滤过每天丢失约高通量的血液滤过每天丢失约9 g白蛋白白蛋白 Morgera S et al. Int Care Med 2003;29:1989-95HVHF治疗的副作用治疗的副作用v低温v严重电解质失衡v丢失或输入过多的液体v营养丢失结