临床重点专科申请书——空白

1、附件六十堰市临床重点专科申 请 书申请单位（盖章）： 申请专科名称： 主 管 部 门： 申 请 日 期： 十堰市卫生和计划生育委员会填 写 说 明 一、临床重点专科申请书各项内容的填写应实事求是、认真严谨、准确完整；统一采用电脑输入，不得使用没有规定的符号、代码和缩写，不得填报虚假信息；若填报内容不真实，则取消申请资格。 二、填报医疗机构应为符合十堰市临床重点专科建设方案的医疗机构；机构名称须填写卫生行政管理部门批准的全名。 三、“医院性质”是指非营利性、营利性。 四、“医院类别”是指综合医院、中医医院、妇幼保健院等。 五、“医院等级”应填报经省卫生厅组织评审的等级，如：“三级甲等”、“三级乙

2、等”、“二级甲等”。 六、医院“联系电话”应填写院办电话。电话和传真电话号码均应填写区位号。 七、“申请专科负责人”系指申请专科的临床科室负责人。 八、“学术团体、专业杂志任职情况”系指学科带头人在本专业学术团体中担任主任委员、副主任委员、常务委员、委员等职，或在相关专业杂志中担任主编、副主编、常务编委、编委等职的情况。 九、“专业工作简述”系指学科带头人从事本专业工作的简历。 十、“在评审有效时间内所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著等情况”，系指学科带头人在评审的三年建设周期内，所主持或承担的科研项目，获奖成果，专利和发表论文、著作等情况。 十一、“专科建设（目前已被列为重点专科或重点

3、学科）”情况系指本科室在上一建设周期评审中，已被有关卫生行政管理部门评审批准列为重点专科或重点学科。 十二、“在评审周期内承担的各级别科研课题”系指本专业建设评审周期内所承担并立项的各级科研课题。 十三、课题“级别”应填写国家级、部省级或市州级。 十四、课题“立项时间”应填写课题批准立项的年份。 十五、“参入研究单位（人）排位”系指申报重点专科或重点学科的临床科室或该科室专业技术人员在参入该科研课题组中前五位研究者的排位顺序。 十六、课题“鉴定水平”应填写国际领先、国际先进、国内领先、国内先进、省内领先、省内先进、市州领先、市州先进。 十七、科研成果项目获奖“等级”只限填国家级或部省级的一、二

4、、三等奖。 十八、发表论文“作者（序号）”即指本科室论文作者前三位排位序号，以、号码表示。例：王、李、方。 十九、论文“发表期刊及年、卷、期、页”即填写发表论文于什么期刊的哪一年第几卷第几期第几页。例：中华检验医学杂志2005，28（5）：519-521。 二十、“期刊类别”系指国际杂志（期刊）、SCI收录、中华系列期刊、统计源期刊、核心期刊、其他期刊等。 二十一、“产业化简介”应填写临床科室由所获得的专刊项目转变为生产力，形成产业化情况的简要介绍。 二十二、“继教项目类别”系指国家级、省级（甲类）、市州级（乙类）等继续教育项目。二十三、本申请书用A4纸打印，并于左侧装订成册；一式三份，所在医

5、院、主管部门（县市区卫计局等）和市卫计委各存一份。一、基本情况医院名称性 质医院类别医院等级地 址邮政编码联系电话传真电话实际开放床位业务用房建筑面积医院在编人数人，其中卫生技术人员数 人，管理人员数 人；法人代表联系电话（O）： （手机）：申请专科负责人电子邮件联系电话（O）： （H）： （手机）：二、专科情况（一）技术队伍情况1、人员一览表姓 名性别出生年月学历学位职务职称专业专科学会及市级以上杂 志 担 任 职 务2、职称结构总 计人 数职称分类正高级副高级中级初级合 计卫 生技 术人 员小计医生护士技术人员管理人员其 他3、学历结构总计人数学历分类博士硕士、研究生学士、本科专科及其他4

6、、学科带头人姓 名性别出生年月毕业院校毕业时间学历学位职称职 务所学专业从事本专业年限专 长会哪种外语熟练程度住宅地址电子邮件联系电话（O）： （H）： （手机）：学术团体、专业杂志任职情况：专业工作简述：在评审有效时间内所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著等情况：（二）专科优势1、专科建设（目前已被列为重点专科或重点学科）级 别国家级部省级卫生厅级市州级通过时间（年份）审批单位2、在评审周期内承担的各级别科研课题主要科研课题项目名称级 别项目批准单位立项时间（年）参入研究单位（人）排位3、在评审周期内通过鉴定的科研课题主要科研课题名称鉴定水平课题完成单位（人）排位4、在评审周期内获奖科研

7、项目主要科研成果名称等级获奖时间（年）获奖项目单位（人）排位5、论文发表作者（序号）主要发表论文题目发 表 期 刊 及年、卷、期、页期 刊类 别公开发表论文总计统 计 分 析国际期刊SCI收录中华系列期刊统计源期 刊核心期刊其他期刊6、著作出版作 者著 作 名出 版 社出版年份7、专利专利者专 利 名批准单位获得专利证书年份产业化简介：（三）技术水平（能独立完成的主要技术项目）本页不够可附页（四）人才培养（在评审有效周期内）1、在职深造学习姓 名在职深造学历学位在读院校（国内、外）学习年限毕业时间(年月)2、进修培训姓 名在何单位进修进修专业进修时间（年月年月）3、继续医学教育姓 名参加继续教

8、育项目名继教项目类别学习时间（年月年月）4、人才培养情况统计（人次）合 计博士后博士生硕士生进修生（五）设备及配套1、专用设备仪器设备名称型号规格生产厂家购买日期金额（万元）运行现状2、相关科室配套设施配套设施名称型号规格生产厂家购买日期金额（万元）使用情况（六）有关专科建设指标序号有 关 指 标指标数（率）1每张病床净使用面积（即业务用房面积不包括辅助用房）2评审周期内医院每年对专科建设经费投入万元3甲级病案率%4基础护理合格率%5平均住院日天6病人满意度%7专科每年开展新业务、新技术项目数项8年出院患者中外埠患者比例%9年重大医疗事故发生次数次10接受外单位在职人员进修（半年/次）次数次11病床使用率%12病床周转次数次13出院人次年增长比例%14百元业务收入的业务支出比例%15科室药品收入占业务收入比例%16完成