年年岁岁花相似

1、第三军医大学理论与实验课教案首页第24次课 授课时间2008年6月18 日 第3 4节课 教案完成时间 2008年 5 月24 日课程名称外科学及野战外科学教 员陈祖林职 称副教授专业层次临床医学八年制年 级2004级授课方式理论课学时2授课题目（章，节）第四十六章 胃十二指肠疾病基本教材、主要参考书和相关网站基本教材：外科学（第1版），陈孝平主编，人民卫生出版社 ，2007年参考教材：黄家驷外科学（第7版），吴阶平 裘法祖主编，人民卫生出版社 ，2007年； 外科学与野战外科学（第1版），王正国主编，人民军医出版社，2007年相关网站：中华普通外科网教学目标与要求：1了解胃十二指肠的解剖、生

2、理、病理。 2掌握胃十二指肠溃疡的手术适应症、手术方式、手术后并发症。3掌握胃癌的手术治疗（根治与姑息、淋巴结清扫范围、手术方式）。教学内容与时间分配： 1. 导课 2min2. 腹膜腔、胃十二指肠的解剖、病理生理 8min3. 胃十二指肠溃疡发病机制、临床表现、诊断要点 10min4. 胃十二指肠溃疡手术方式、并发症及处理 20min 5 胃癌的诊断和治疗原则 30min 6. 小结 10min教学重点与难点：教学重点：1.胃十二指肠疾病手术指征；2.胃十二指肠溃疡的手术方式。教学难点: 1.胃癌的手术治疗原则。教学方法与手段：1.案例教学法：通过真实病例讲解胃十二指肠疾病的临床表现和治疗。

3、2.归纳总结法：将大纲要求的重点内容做归纳总结。3.任务驱动法：通过布置作业促使学生课后复习。4.主要教学手段：多媒体图片、幻灯、板书等。教学组长审阅意见：签名： 年 月 日教研室主任审阅意见：签名： 年 月 日 第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容教学方法手段和时间分配第四十六章 胃十二指肠疾病Diseases of stomach and duodenum一、胃十二指肠解剖与病理二、胃十二指肠溃疡病的外科治疗(gastroduodenal ulcer)1.病因与发病机制 (1)高胃酸分泌:卓-艾氏综合症(2)幽门螺杆菌（helicobacter pylori)(3)胃粘膜屏障破坏

4、(4)其它:药物(NSAIDS)、吸烟 etc.(5)胃潴留(胃)2.十二指肠溃疡的特点（1）年轻人多见；（2）节律性：（3）季节性：（4）周期性： 3.胃溃疡的特点（1）年老体弱多见；（2）药物治疗效果差，易复发；（3）容易恶变；（4）胃溃疡、溃疡恶变和溃疡癌难鉴别。4.手术治疗适应症 （1）胃溃疡 不能排除或证实有恶变者； 溃疡并发大出血、穿孔或幽门梗阻 ； 巨大溃疡或高位溃疡； 复合性溃疡(型胃溃疡)； 经内科治疗无效或愈合后反复发作者。（2）十二指肠溃疡发生急性穿孔、大出血、机械性幽门梗阻；过去有过穿孔或反复出血史；病史长、症状重、反复发作，严重影响工作和生活；经严格的内科治疗症状复发

5、者；经X线钡餐证实为穿透性溃疡、胼胝性溃疡；溃疡龛影大、球部严重变形者。（3）手术治疗理论依据 切除胃的大部胃体、窦部、球部或切断迷走神经，减少胃酸和胃蛋白酶的分泌。切除溃疡病好发部位，溃疡再发的机会自然就很小。缩短食物在胃内停留时间，胃粘膜被刺激机会减少，也可以减少溃疡发生的可能。手术方式：1）Billroth 式胃大部切除术：胃大部切除后，残胃与十二指肠吻合，多用于胃溃疡。Billroth 式胃大部切除术优缺点：优点：操作简单，符合正常解剖生理状态，术后併发症和后遗症较少。缺点：吻合口张力大，易发生吻合口漏或狭窄等併发症。 2）Billroth 式胃大部切除术：胃大部切除后，闭合十二指肠残

6、端，将残胃与上端空肠吻合。Billroth 式胃大部切除术优缺点优点：吻合口张力不大，食物直接进入空肠，十二指肠溃疡旷置不切除也能愈合。缺点：操作复杂，术后并发症多。5胃大部切除手术要点（1）胃切除的范围：50%切除：从胃大弯左、右胃网膜动脉的交界处，即动脉弓最接近胃壁的部位，划一直线连接至贲门下23cm处，约为胃左动脉在小弯动脉弓的第三分支以下。75%切除：从贲门下划一直线至左胃网膜弓在大弯的起点。（2）胃切除范围视病变决定：需多切除的病人：十二指肠溃疡；术前高胃酸分泌者；恶性肿瘤患者。可少切除的患者：年老、体弱及女性；重体力劳动及大食量患者；良性肿瘤。（3）溃疡的切除： 胃溃疡随胃体切除已

7、被切除。十二指肠溃疡应力争切除，确实困难亦可旷置(Bancroft法)，即在幽门前窦部34cm处切断，将残胃窦部粘膜全部剥除后缝合。（4）十二指肠残端的处理：因组织粘连、水肿、疤痕组织过多或残端过短等难以缝合，应防止发生十二指肠残端瘘，必要时行十二指肠残端造口术。（5）吻合口大小： 吻合口口径约34cm，相当于空肠肠腔的口径。吻合口过小可导致胃排空障碍，过大食物迅速进入小肠可引起倾倒综合征。 （6）结肠前或结肠后胃空肠吻合 结肠前吻合输入襻长度一般1015cm。胃癌根治术后一般采用结肠前吻合，便于以后因癌肿复发再次手术；肥胖者不宜做结肠后吻合。（7）胃空肠吻合空肠方向与胃大、小弯的关系原则输入

8、襻位置高于输出襻。一般将空肠输入襻吻合于胃大弯，这样符合胃空肠蠕动的方向。其他手术方式： 术后并发症及其处理1.出血2.十二指肠残断破裂3.梗阻4.倾倒综合症(dumping syndrome)5.返流性胃炎6.营养障碍7.吻合口溃疡8.残胃癌三、残胃癌 各种原因行胃部手术，相隔若干年后在胃内所发生的肿瘤，一般良性病变至少5年，恶性病变相隔应20年以上。发病率1%5%，远较正常人群为高。四、胃十二指肠疾病并发症1胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻2大出血3急性穿孔4癌变五、大出血手术适应证1出血极快迅速出现休克者；2大量输血后休克不见好转或好转后又迅速恶化；3短期内反复发生大出血；4溃疡病内科治疗

9、期间发生大出血；5大出血合并穿孔、梗阻或癌变；六、幽门梗阻诊断：1.症状：2.体征：3.辅助检查：实验室 X-线治疗：手术治疗：第四十六章第三节 胃 肿 瘤 （一）胃癌(Carcinoma of stomch，gastric carcinoma)1病因：（1）良性疾病：溃疡、息肉、胃炎、残胃。（2）粘膜上皮异型性增生（3）H.P（4）环境、饮食因素2病理（1）.类型：大体：早期与进展期胃癌 Borrmann分型 组织： （2）.部位：（3）.转移：淋巴结（3站16组）（4）.分期：早期与进展期Early Gastric cancerAdvanced Gastric Cancer 3.症状与体征

10、（1）上腹部痛（2）食欲减退、消瘦、乏力（3）恶心、呕吐（4）出血和黑便4.辅助检查（1）X-线（2）内窥镜：组织病理活检（3）超声（4）消化道钡餐。5治疗原则：以手术为主的综合治疗（1）手术是治愈的首选方法；（2）中晚期胃癌：根治手术+化疗、放疗+免疫治疗；（3）晚期胃癌：姑息性治疗；（4）无法切除者：改善症状，延长生命。根治程度：三级 A B C.手术方式：腹腔镜下局部切除； D2淋巴结清除根治术； 淋巴结扩大清除术； （或）； 联合脏器切除术。化疗:FAM；MF；ELP方案等。放疗；免疫治疗。（二）胃肉瘤（1）恶性淋巴瘤（2）平滑肌肉瘤小结并布置课后思考题美食导课，引出本节课的内容共2m

11、in胃十二指肠解剖与病理共讲解8min7张解剖图片，复习讲解胃十二指肠的解剖与病理特点胃、十二指肠溃疡的发病机制、临床表现、诊断要点共讲解10min提问：内科溃疡治疗方法？手术治疗适应症、手术方式为重点内容手术适应症及手术治疗共讲解10min板书：手术方式手术图片介绍Billroth 式和Billroth 式手术的具体做法图片说明胃大部分切除术的切除范围3张图片说明迷走神经切断术的具体做法运用案例教学法，讲解术后并发症及其处理方法板书：残胃癌残胃癌共讲解2min胃十二指肠疾病併发症、大出血手术适应证、幽门梗阻共讲解8min课间休息10min胃癌共讲解30min板书英文单词（病因、病理、症状与体

12、征、辅助检查共讲解15min）图片讲解胃癌的病理类型英文图片，双语讲解胃癌的分型（治疗讲解10min）手术治疗原则为难点内容（胃肉瘤共讲解5min）运用归纳总结法，按大纲要求的重点内容做归纳总结；运用任务驱动法，通过布置作业促使学生课后复习，共10min第三军医大学理论与实验课教案末页小结胃十二指肠溃疡的手术适应症、手术方式是我们必须掌握的内容，手术适应症把握又是外科治疗的关键的第一步：（1）胃溃疡不能排除或证实有恶变者；溃疡并发大出血、穿孔或幽门梗阻 ；巨大溃疡或高位溃疡；复合性溃疡(型胃溃疡)；经内科治疗无效或愈合后反复发作者。（2）十二指肠溃疡发生急性穿孔、大出血、机械性幽门梗阻；过去有过穿孔或反复出血史；病史长、症状重、反复发作，严重影响工作和生活；经严格的内科治疗症状复发者；经X线钡餐证实为穿透性溃疡、胼胝性溃疡；溃疡龛影大、球部严重变形者。但我们同时要了解胃十二指肠溃疡的手术后并发症；还要掌握胃癌的诊断和