《伤寒论》的保胃气思想及其临床意义初探

1、收稿日期 伤 寒 论 的 保 胃 气 思 想 及 其 临 床 意 义 初 探孙维峰 1, 梁 静2(11广州军区广州总医院中医科 , 广东广州 510010; 21广州中医药大学 2006级研究生 , 广东广州 510405 关键词 :伤寒论 ; 脾胃学说 ; 保胃气 中图分类号 :R222 文献标识码 :A 文章编号 :1002-1108(2008 03-0003-02 胃气理论源于内经 , 素问平人气象论 谓 :“ 平人之常气禀于胃。胃者 , 平人之常气也。人无胃气曰逆 , 逆者死。 ” 又云 :“ 人以水谷为本 , 故人绝水谷则死 , 脉无胃 气亦死。 ” 伤寒论 继承和发展了 内经 的

2、基本理论 , 把 保胃气这一学术思想始终贯穿于辨证论治的每一过程中 , 迄今仍具有重要的临床指导作用。1 保胃气思想贯穿于六经辨治 伤寒论 认识到保胃气对于维持人体的健康和促进 疾病的痊愈至关重要。六经病发展变化以胃气强弱为关 键 , 因此在六经辨治中 , 始终贯穿着顾护脾胃的思想 , 把保 胃气作为治疗六经病的基本法则。如阳明病提纲云 :“ 阳明之为病 , 胃家实是也 ” 。胃家 实为热证、 实证 , 热则伤津 , 伤津则胃燥 , 胃燥则腑气不通 , 故有发热不恶寒 , 汗自出 , 口渴烦躁 , 大便秘结 , 腹满疼痛 等症。胃津伤是其主要矛盾 , 保护胃津是本篇的中心思 想 , 故用白虎汤

3、清热生津 , 用承气汤急下存阴 。太阴病提 纲云 :“ 太阴之为病 , 腹满而吐 , 食不下 , 自利益甚 , 时腹自 痛 ” 。本篇主要论述“ 脾家虚 ” 这一寒证 、 虚证 , 寒则伤阳 , 阳气伤则脾虚 , 脾虚则不能健运 , 故有腹满而吐 , 食不下 , 自利 , 口不渴 , 时腹自痛等症。这里脾阳虚是主要矛盾 , 建 中汤、 理中汤之立就在于温补中焦脾胃之阳 , 顾护胃气。除阳明篇和太阴篇主要论述脾胃病外 , 其它各篇也都 有关于保胃气的论述 。在 伤寒论 中脾胃病多因失治误 治所引起 , 尤以汗吐下后转为此病者居多 , 伤其阳者多成 中焦虚寒之证 , 伤其阴者多成肠胃燥热之疾 。如

4、原文 122条论呕吐的原因时说 :“ 此以发汗 , 令阳气微 , 膈气虚 , 以胃中虚冷 , 故吐也 ” 。 380条指出“ 伤寒大吐大下之 , 极 虚 , 复极汗者 , 因得哕 , 所以然者 , 胃中虚冷故也 ” 。说 明呕吐之证乃汗吐下后损伤中阳 , 造成胃中虚冷 , 胃气不 降而反上逆所致 , 治当温中散寒 , 补中和胃 , 理中汤为其代表方 。 再如 265条指 出 :“ 少阳不 可 发汗 , 发 汗则 谵语 , 此属胃 , 胃和则愈 , 胃不和 , 烦而悸 ” 。说明少阳病因发汗伤 阴 , 转属阳明之病 , 并点明“ 胃和则愈 ” , 若属阳明腑实 , 下 之则胃即和 , 承气汤为其

5、代表方。 条说 “ 太阳病 , 发汗后 , 大汗出 , 胃 中 干 , 烦 躁 不得 眠 , 欲得 饮 水 者 , 少 少 与 饮之 , 令胃气和则愈 ” 。因汗出太过 , 损伤津液 , 致使胃中干 , 治当滋阴润燥 , 少少饮之以水 , 令胃气和而愈 。若胃中干 兼有热者 , 虽饮水不能令胃气和 , 则当清热生津 , 白虎汤即 为代表方。还有一种情况 , 就是病后失于调理而导致的脾 胃病。如 398条 :“ 病人脉已解 , 而日暮微烦 , 以病新差 , 人 强于谷 , 脾胃气尚弱 , 不能消谷 , 故令微烦 , 损谷则愈 ” 。微 烦是因“ 病新差 ” , “ 脾胃气尚弱 ” , 食不能化之

6、故 , 治疗采用 损谷调摄。法虽不同 , 而保胃气 , 使病痊愈则一。以上足 见仲景辨证精细 , 时刻不忘顾护胃气。2 伤寒论 保胃气的两条途径 伤寒论 六经病证的治则 , 总的来讲不外乎祛邪与扶 正两方面 , 具体运用上包括了汗 、 吐、 下、 和、 温、 清、 补、 消 八法 , 仲景寓保胃气于八法之中 , 通过祛邪保胃气与扶正 保胃气两条途径 , 协同作用 , 达到防治疾病的目的。211 祛邪保胃气 邪去则正安。各种致病邪气进入人体 , 均可影响胃气的功能 , 因此 , 祛邪是保胃气的主要途径 之一。病在三阳 , 治疗以祛邪为主。风寒之邪侵犯太阳 , 病 势轻浅 , 当因势利导 , 汗而

7、发之。然而汗为阴液 , 过汗不仅 伤津 , 阳气亦会随之外泄。因此 , 仲景非常重视汗不伤正 , 且培补胃气以滋化源 。如太阳中风证 , 其病机为营弱卫 强 , 卫外不固 , 营阴不能内守 , 用桂枝汤扶助卫阳以发散风 寒 , 方以桂枝辛温通阳 , 配生姜之辛以解卫分之邪 , 以芍药 敛阴 , 配大枣之甘 , 滋营阴之弱 , 甘草和中补虚 , 共奏解肌 祛风、 调和营卫之功。更妙在“ 服已须臾 , 啜热稀粥一升 余 ” (13条 , 使谷气内充 , 强营卫以助汗源 , 安内而攘外。阳明经证热盛烦渴 , 用白虎汤直清里热 , 以保胃津 , 方 以辛甘大寒之石膏为君 , 佐知母以清热润燥 , 而以

8、甘草粳 米益胃护津 , 不使寒凉损胃。若热炽气津两伤者 , 加人参 益气补中救津 , 曰保胃气。若阳明实热里结 , 腑气不通 , 津液受到煎熬 , 以 三承气汤 “ 急下存阴 ” , 清热护胃 , 证中谓调胃承气汤“ 以调胃气 ” (207条 。用小承气 , 则一再提示 :“ 和之愈 ” (250条 , “ 微和胃气 , 勿令致大泻下 ” (208条 , 即使痞满燥实具备而用大承气汤 , 虽有急下之例 , 但方后注 “ 得下 , 余 勿 服 ” , 又谓“ 若 一服 利 , 则止后 服 ”(条 , 3第 30卷 第 3期2008年 5月 贵阳中医学院学报 J GC T CM No 13 Vol

9、 130M ay 20088:2007-10-2271:212提示一旦达到下之目的 , 切勿过剂 , 以免伤正 , 此乃承气汤 祛邪保胃气的证明。邪入少阳 , 半表半里 , 正邪分争 , 治以扶正托邪之法 , 用小柴胡汤和内而解外 , 其中柴胡枢转气机 , 黄芩清胆火 , 半夏降逆和胃 , 而以人参 、 甘草、 大枣滋养胃中气液以充中 焦 , 断邪去路 , 防止三阴受累。诸药共奏和解之功。由于 营卫得调 , 气血宣畅 , 气机升降得复 , 以致“ 上焦得通 , 津液 得下 身戢然汗出而解。 ” (230条 , 这是仲景邪正兼 顾、 寓护胃于和解少阳法之中的精妙所在。病在三阴 , 虽以扶正为主

10、, 但亦不忘祛邪 , 如“ 少阴三 急下 ” 证 , 以大承气汤急下 , 通过存阴液以保胃气。后世温 病学家“ 急下存阴 ” 之论 , 就是深入理解仲景原意 , 实践中 灵活应用仲景治法方药的成果。212 扶正保胃气 “ 正气 存内 , 邪 不可干 ” 。 通过扶 正 , 使 正气加强 , 有助于抗邪和驱邪 , 伤寒论 中通过扶助正气 来保胃气乃是另一特点。邪入三阴 , 脾胃阳虚 , 中气不足 , 寒湿不运 , 证见“ 腹满 而吐 , 食不下 , 时腹自痛 , 自利愈甚。 ” (273条 , 用理中汤 温中散寒 , 补脾益胃 , 方用人参益气 , 干姜扶阳 , 配白术以 燥湿健脾 , 炙甘草补

11、中 , 以增强胃气。阳明胃寒出现的“ 食谷欲呕 ” 证 (243条 , 少阴寒水侮 土出现的“ 吐利烦躁欲死 ” 证 (309条 , 还有厥阴肝寒犯胃 出现的“ 干呕 , 吐涎沫 , 巅顶头痛 ” 证 (378条 , 它们表现虽 异 , 但病机同为胃阳不足 , 浊阴上逆 , 故皆用吴茱萸汤治 疗 , 以吴茱萸温脾胃暖肝肾 , 下气降逆 , 佐姜枣助温降而和 诸药 , 配人参补虚扶正 , 共奏温胃化浊之功。太阳病误吐误下损伤脾阳 , 致水湿内停 , 证见“ 心下逆 满 , 气上冲胸 , 起则头眩 ” (67条 , 用苓桂术甘汤温阳健脾 利水 , 方以桂枝温阳化气 , 茯苓淡渗利湿 , 二药合用以

12、温化 水饮 , 佐白术健脾益气 , 助茯苓运化水湿 , 甘草助桂枝甘温 补阳 , 并调和诸药 。 若病邪进一步虚及肾阳 , 则可见“ 身润 动 , 振振欲擗地 ” (82条 的下 焦 阳虚水 气 不化证 , 又以 真 武汤温肾阳 , 暖脾土 , 散水气。胃虚水停证由胃阳不足 , 水 停胃中而起 , 以“ 口不渴 ” 、 “ 心下悸 ” 为主证 (73条、 356条 , 方以茯苓桂枝甘草生姜组成之茯苓甘草汤主治 , “ 四 药以调中和胃而通利三焦。 ”脾胃虚寒、 寒热错杂之痞证 , 治疗多以辛开苦降之品 , 寒热并投 , 调整脾胃之阴阳。证见“ 痞满而呕、 肠鸣下利 ” (149条 , 以半夏泻

13、心汤和中降逆消痞 ; 表现为“ 心下痞、 干噫食臭 , 腹中雷鸣 、 下利者 ” (157条 , 以生姜泻心汤和 胃消痞 , 宣散水气 ; 若因反复误下 , 中气受伤 , 痞利俱甚者 , 证见“ 谷不化 , 干呕心烦不得安 ” (158条 , 则又以甘草泻 心汤补中降逆消痞。对痞证的区别对待 , 反映了仲景调整 阴阳以和胃气的原则性和同病异治的灵活性。至于因上 热下寒、 寒凝气滞而“ 腹中痛 , 欲呕吐者 ” (3条 , 治以黄 连汤清上温下和胃降逆 ; 因寒热错杂阻碍气机而“ 消渴 , 气 上撞心 , 心中疼热 , 饥而不欲食 , 食则吐蛔 ” (338条 的上 热下寒证 , 以乌梅丸温脏补

14、虚兼以清热。其意亦在于宣通 气机 , 复其脾胃升降之常 , 也是保胃气的重要法则。 仲景处方中善用甘草、 大枣 , 也反映了其运用补益药 扶正以保胃气的特点。 伤寒论 所载 112方中 , 用甘草者 70方 , 用大枣者 40方 , 甘草多用炙而不用生 , 乃取其补养 护胃之用。甘草、 大枣皆入脾胃二经 , 性味甘平 , 均具补益 脾胃 , 缓和药性之功 , 一般用于虚证且多作辅助药。 伤寒 论 不但用作辅助药 , 也用作主药。如炙甘草汤以甘草为 主药 , 配大枣补中益气 。不但用于虚证 , 也用于实证 , 表里 寒热皆用之。表证用之以扶正祛邪 , 如桂枝汤之甘草、 大 枣 ; 里证用之以助脾

15、胃 , 充谷气 , 如十枣汤用大枣 ; 治少阴 寒盛的四逆汤用甘草 ; 治阳明热盛的白虎汤 , 用甘草合粳 米 ; 虚证用之以补益脾胃 , 如桂枝加芍药汤 , 草、 枣合用 ; 实 证用之防伤胃气 , 如调胃 承气汤 的甘草 。其它还有 治半表 半里证的小柴胡汤 , 治表里同病的当归四逆汤 , 治寒热错 杂的半夏泻心汤 , 治虚实并见的旋复代赭汤。甘草和大枣 在不同的方剂中所起作用虽有所偏重 , 但保胃气的作用则 是一致的。3 伤寒论 以胃气强弱辨病机测预后 伤寒论 主要从病人的能食不能食与脉象的变化来 审察胃气的强弱虚实 , 以辨析病机之进退 , 判别预后之 凶吉。如原文 270条说 :“

16、伤寒三日 , 三阳为尽 , 三阴当受邪 , 其人反能食而不呕 , 此为三阴不受邪也 。 ” , 4条说 :“ 伤寒一 日 , 太阳受之 , 脉若静者 , 为不传 ; 颇欲吐 , 若躁烦 , 脉数急 者 , 为传也。 ” 从以上两条看 , 前者从能食不呕而知病不内 传 , 后者主要从脉象的对比中预测病势的传与不传。脉 静 , 具有和缓之意 , 是由病脉而转为平脉的征象 , 胃气来 复 , 正能胜邪 , 故病为不传。按照以脉测证的规律 , 脉静则 热退神清 , 知饥思纳 , 再与颇欲吐、 躁烦在对比中加以辨 析 , 则病机之进退 , 十分清楚 。临床实践中我们体会到 , 无 论外感与内伤杂 病 ,

17、 病人 从不 能食 而能 食 , 由病 脉 而转为 平脉 , 均是病退向愈之兆 , 反之则为病进 。张景岳曾说 :“ 故凡欲察病者 , 必须先察胃气。 ” 确是经验之谈。又如 332条说 :“ 凡厥利者 , 当不能食 ; 今反能食者 , 恐 为除中。食以索饼 , 不发热者 , 知胃气尚在 , 必愈。 ” , 333条 :“ 伤寒脉迟六七日 , 而反与黄芩汤澈其热。脉迟为寒 , 今与黄芩汤 , 复除其热 , 腹中应冷 , 当不能食 , 今反能食 , 此 名除中 , 必死。 ” 这两条都是讲病至危重阶段 , 观察病人的 饮食而测知预后。病情当不能食 , 今反能食 , 即为除中现 象 , 前者通过饮

18、食试验 , 无不良反应发生 , 而断为必愈 , 后 者乃真寒假热 , 误投苦寒 , 重伤其阳 , 本病与药病相加 , 致 成必死之局 , 其间皆以胃气之存亡为依据。后世医家有 谓 :“ 安谷则昌 , 绝谷则亡 ” , “ 有胃气则生 , 无胃气则死 ” , 就 是秉承 伤寒论 保胃气思想并结合临床经验的总结。今 之中医临床 , 审察胃气 , 不仅对辨析病机 , 判断预后有重要 价值 , 也是立法施治的重要依据 , 溯本求源 , 仲景的贡献功4 贵阳中医学院学报 第 30卷 817不可没。4 瘥后调理注重保胃气仲景继承并发展了 素问 热论 “ 病热少愈 , 食肉则 复 , 多食则遗 , 此其禁也

19、 ” 的学术思想 , 注重疾病后期的调 理 , 在 伤寒论 中立专篇讨论瘥后劳复问题。指出病愈 后 , “ 脾胃气尚弱 ” (398条 , 尤需“ 保胃气 ” 。用理中汤治 “ 大病瘥后 , 喜睡 , 久不了了 ” (396条 , 竹叶石膏汤治“ 伤 寒解后 , 虚羸少气 , 气逆欲吐 ” (397条 , 小柴胡汤治“ 伤寒 差以后 , 更发热 ” (394条 , 枳实栀子豉汤治“ 大病差后 , 劳 复 ” (393条 。仲景在瘥后调理中集温、 补 、 清、 和诸法 , 总 以邪正盛衰为依据 , 正虚者扶正保胃气 , 邪盛者祛邪保 胃气。笔者理解 , 胃气是脾胃、 大小肠等功能的综合体现 ,

20、是 饮食经过消化吸收所产生的能源 , 因此 , 胃气充盛 , 身体自 然康安。 伤寒论 中善用饮食调养法以促进胃气的恢复。 久病初愈 , 脾胃之气尚弱 , 宜调节饮食 , 可“ 少少与饮之 ” , “ 不可犯饮食自倍 , 肠胃乃伤 ” 之诫。若饮食不节 , 可引起 “ 日暮微烦 ” 之过。故仲景多用质轻易消化之米粥为病后 调理之佳品 , 一则米粥不碍胃气之恢复 , 二则有护胃助药 力之用。如服理中丸后“ 饮热粥一升许 ” (386条 ; 服十枣 汤后“ 得快利后 , 糜粥自养 ” (152条 :服三物白散后“ 不利 进热粥一杯 , 利过不止 , 进冷粥一杯 ” (141条 。仲景用粥 的条文甚

21、多。粥是健脾护胃的佳品 , 我们临床上治疗复发 性消化性溃疡 , 曾使用药粥善后调理 , 大大降低了溃疡病 的复发率 , 乃受仲景保胃气思想的启发 , 由此可见 , 仲景保 胃气的学术思想在现今临床实践中仍有重要的指导作用。 综上所述 , 保胃气思想在 伤寒论 中有着非常丰富的 内容和十分广泛的运用 , 它是对 内经 理论的发扬光大和 具体实践 , 对后世产生重大影响 。仲景在六经病的辨证论 治中 , 始终都贯穿着顾护胃气的思想 , 保胃气是治疗六经 病的基本法则 , 为后世脾胃学说的发展奠定了基础。 注 :文中所引 伤寒论 原文及序号均按柯雪帆主编的 全国普通高等教育中医药类规划教材第六版

22、伤寒论选 读 (1996年 5月版 收稿日期 略 论 厥 阴 头 痛 的 辨 治 任翔麟(贵州省农业科学院职工医院 , 贵州贵阳 550006 摘要 :讨论厥阴头痛之病机、 诊断 , 临床辨治之主证、 兼证及辨虚实 , 以及治疗原则 , 以吴茱萸汤为主方的随证加减。 附典型病案一则。关键词 :厥阴病 ; 头痛 中图分类号 :R222 文献标识码 :B 文章编号 :1002-1108(2008 03-0005-02 所谓厥阴头痛 , 作为一个专用病名 , 是指 伤寒论 中 所论述的因厥阴虚寒浊阴冲逆所致的头痛。笔者对厥阴 头痛病机和证治的体会 , 现介绍如下。1 厥阴头痛的病机 伤寒论 “ 辨厥阴病脉证并治 ” 中说 :“ 干呕 , 吐涎沫 , 头痛者 , 吴茱萸汤主之 ” 。万友生在 伤寒知要 中解说 :“ 吴茱萸汤所主治的 干呕吐涎沫头痛 也可属于厥阴经脏 俱寒 (脏寒为主 之证。 由于足厥阴肝经 , 上达头顶 头痛干呕吐涎沫 , 就是因为肝寒收引于上 , 木邪侮土 , 浊阴冲逆所致。 ” 明确了厥阴头痛病机的中心是