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文档简介

1、一、 特种设备安全监管法规和安全技术规范、 标准、 安全管理制度和安全操作规程（一）锅炉安全管理制度、安全操作规程（二）压力容器安全管理制度、安全操作规程（三）电梯安全管理制度、安全操作规程（四）厂内机动车辆安全管理制度、安全操作规程（五）起重机械安全管理制度、安全操作规程注：按厂内实际使用特种设备情况填写、特种设备安全监督管理组织机构 （可参照标准化手册P1）将安全生产责任制分解到各部门、各岗位特种设备安全管理网络图请画出管理网络图）附件：任命书、特种设备安全管理负责人岗位职责、特种设备安全管理机构安全员岗位职责、 特种设备安全责任状 （可参照标准化手册 P2 、 P7 、P27）三、特种设

2、备注册登记台账序号特种设备名称内部编号设备注册代码使用证编号制造日期投入使用日期设备所在位置设备完好状况设备操作责任人员检验有效期备注120345678四、特种设备定期检验台账序号特种设备名称设备注册代码内部编号检验日期检验报告编号检验结论下次检验日期安全附件型号校验日期检验有效期备注1234567附件：特种设备使用登记证、安全合格证复印件五、特种设备作业人员台账序号姓名证书编号批准单位作业种类资格项目有效期操作设备名称备注1234附件：特种设备操作证复印件六、特种设备安全检查台帐检杳项目及名称检杳主要内容：存在问题：整改措施：检杳责 任人参加检 查人员检查日 期整改责任部门整改责任人员整改情

3、况确认确认人员确认日期注：将定期自行安全检查情况如实填写七、特种设备使用安全隐患自查、上报表如皋市特种设备使用单位安全隐患自查表使用单位名称（盖章）联系人电话地址序号自查项目锅炉压力容器电梯起重机械场内机动车辆整改计划及措施客梯货梯1在用数量2注册登记数量3未注册登记数量4检验有效期内数量5超期未检数量6安全附件（安全阀、压力表等）检定情况符合规定要求/7持证作业人员数8未持证作业人员数9管理机构有机构名称：总务科无10管理人员有专职人兼职人无安全管理员是否持证有无11特种设备安全管理制度已制定未制定12事故应急救援预案已制定未制定13特种设备安全技术档案已建立未建立14特种设备维护保养按规定维护保养未按规定维护保养15其他情况说明自查填报人：联系电话：填写日期：注：本人声明对上述填写内容的真实情况负责。声明人：八、特种设备意外情况应急处置预案九、特种设备平面布置图十、特种设备安全管理例会台账（表格见标准化

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