血管性认知障碍诊治指南.

1、耳 血管性认知障碍诊治指南令影市第一人氏匪麹干碎病房（vascular cognitive impairment, VCI）是指由脑血管病危险因素（如高血压 病.糖尿病和高脂血症等）.显性（如脑梗死和脑出血等）或非显性脑血管病（如 白质疏松和慢性脑缺血）引起的从轻度认 知损害到痴呆的一大类综合征。与AD相比，VD相对具有可预防性和可治疗性， 但由于受到诊断标准的限制，早期的VD患者并 不能得到及时诊断，从而丧失了早期治疗的机 会。脑区与认知功能域视空间构建 额顶枕交界记忆 内侧额叶LanguugcMemory语言额下回，额上回, 额顶交界lnlclligcncc. judgement 执行功能

2、 前额叶为使患者的认知功能在发展为VD之前即能被发 现，而产生了血管性认知障碍(vascular cognitive impairment, VCI )的概念。病因分类危险因素相关性VCI缺血性VCI出血性VCi其他脑血管病性VCI危险因素相关性VCI (1)有长期血管危险因素(如高血压病、 糖尿病、血脂异常等)； (2)无明确的卒中病史; (3)影像学无明显的血管病灶(关键部位无 血管病灶，非关键部位1 cm的血管病灶 S3 个)。右缺血性VCI (1)大血管性明确的脑卒中病史；认知障碍相对急性发病。或呈阶梯样 进展；认知障碍与卒中有明确的因果及时间 关系；影像学显示大脑皮质或皮质下病灶(直

3、 径1 5 cm)oI缺血性VCI (2)小血管性有或无明确卒中病史；认知障碍相对缓慢发病；影像学显示有多发腔隙性脑梗死或广泛白质病变， 或两者并存。 (3)低灌注性有导致低灌注的病因：如心脏骤停、急性心肌梗死、 降压药物过量、失血性休克、脑动脉狭窄等；认知障碍与低灌注事件之间冇明确的因果及时间关系。出血性VCI明确的脑出血病史（包抬脑实质出血、蛛 网膜下腔出血、硬膜下血肿等）；认知障碍与脑出血之间有明确的因果及 时间关系；急性期影像学可见相应的出血证据。其他脑血管病性VCI如脑静脉窦血栓形成、脑动静脉畸形等;认知障碍与血管病变之间有明确的因果 及时间关系；影像学显示有相应的病灶。脑血管病合并

4、AD右何为认知功能？包括：1. 注意力2. 记忆力3. 定向力4. 语言能力5. 视空间定向能力执行功能认知功能障碍的表现1注意力患者在意识清楚的情况下出现注意力减退，表现在对环境变化的 漠不关心；对提问的反应迟钝；不能准确回答或答非所问；严重 者表现为養之不理，无法坚持完成正常交流和病史询问.2、定向力对时间、人物和地点失去正确的判断能力，需排除意识水平障碍 所致的嗜睡和发作性意识内容障碍所致的许妄.认知功能障碍的表现3. 记忆力VD患者呈选择性的斑片状减退，对 于某些事件毫无记忆，对另一些事件可完整回 忆，在一段时间之内可有比较大的波动。视觉空间外出迷路等，可通过询问患者家庭 住址.如何乘

5、坐交通工具到达某处、或画钟表 和房子等进行检查。认知功能障碍的表现5语言患者可能存在着不同程度的言语表达和理解障碍。6、执行功能主要是额叶的功能，患者对既往所掌握的知识和技巧 逐渐丧失了运用的能力，不能按照要求完成较复杂的 任务。VCI诊断需具备以下3个核心要素: 1.认知损害主诉或知情者报告有认知损害，而且客观检查也有 认知损害的证据，和（或）客观检查证实认知功能较以 往减退。 2.血管因素包括血管危险因素、卒中病史、神经系统局灶体征、 影像学显示的脑血管病证据，以上各项不一定同时具 备。 3.认知障碍与血管因素有因果关系通过询问病史、体格检查、实验室和影像学检查确 定认知哼碍与血管因素有因

6、果关系。并能除外其他导 致认知曄碍的原因。神经心理学评估简易精神状态检查（mini一mental state认知筛查一简易精神状态检查表examina t ion, MMSE）是国内外应用最广 泛的认知筛查量表，内容覆盖定向力、 记忆力、注意力、计算力、语言能力和 视空间能力。（MMSE）-总分30分，划分痴呆的分界值有3种标准定向（时间和地点）北医精神卫生研究所（文盲组14、非文盲组19）记忆（即刻和回忆）注意计算视空间合大观模筛查缺点：不够敏感，不能发现轻 度认知障碍。受教育的影响大。上海精神卫生中心（文盲组 17. 小学组20.初中及以上组24）北京协和医院神经内科AD课题组（文盲组19

7、.小学组22.初 中及以上组26）听理解、阅读、书舄现点：简单易行，用时短，适语言（命名、复述、MMSE筛选痴呆敏感，但不适用于筛选MCI/CIND?h)易stnte exnininntioii. M VISE)日Ifar分3iEawIHX定向匕匕力1-，卜1&叩H鼻址绘酚3个5銘H耶？10i0一 伸10审定t0儿月恃丫1010n1A星!儿r100 g出所小務侔的Z终维白定佝子102. ROdD1007&畀 11、*I0108 诫处*片卜的句/什么地血I10-WLIKttl-10幅个匿陵？109所H的fttWDURttl10ftiftT#- mwi10rf它辟和103 MiUT 3个窮体名林I

8、-10由金尢妊域他出10乌V丸住的如子10干茨101H*1011.惓仿由K10載純104代个血0书交又昭点 田型砂A力強“紳力4. 193-7-?10/X1079-7-710yx72-7-100分画军中试验筛选痴呆，可靠性稍差痴呆：3分以下可疑损害：3分蒙特利尔认知量表（MoCA）5份钟包含视空间，命名，语言，记忆，注意力， 抽象概念，定向力7大领域MoCA适用于筛选MCI/CIND26分以下为 MCI/CIND 中文版标准12年教育以 下者加1分 MMSE对识别正常老人和痴呆冇较好的价 值，但对识别正常老人和MCI以及MCI和 痴呆作用有限。国外研究发现以26分为分界值，MoCA区别正常 老

9、人和MC1及正常老人和轻度阿尔茨海默病 (Alzheimer, disease, AD)的敏感度分别为90 %和100% ,明显优于MMSE(分别为18%和78 %),而且有较好的特异度(87%)。国内学者也证实MoCA (以26分为分界值)识别 MCI的敏感度显著优于MMSE (92. 4 % VS 24. 2 %)o血管性痴呆的诊断的工具 1978年修订的Hachinski缺血性量表 临床特征得分 念性趁病2卒中病史1 神经系统局灶症状2 神经系统局灶体征2 头颅低密度灶孤立的2多发的35分：诊斷血管牲痴呆3-4分：可疑血管性痴呆formatio nTempoit 顷如nornH多发性腔隙

10、性梗死治疗室制危险因素，预防复发/荟萃分析显示抗高血压药物（如ACEI） 减少痴呆的发生，并独立于降压的效果。“卒中后降脂治疗（他汀）减少卒中复发抗血小板 /糖尿病治疗家庭、社会支持-日常生活行为训练认知障碍的药物治疗（包括控制行为障碍）士药物治疗研究表明，VaD患者存在乙酰胆碱通路的破坏, 致使脑内乙酰胆碱含量减少，提供了胆碱酯酶 抑制剂治疗Va D的理论基础。 一项关于胆碱酯酶抑制剂治疗VaD的荟萃分析 纳入了多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀等药物 的双盲、随机、安慰剂对照临床试验。结果显 示这些药物对VaD患者的认知功能均有改善作 用。多奈哌齐是选择性乙酰胆碱酯酶抑制剂，用法 用量为：起始剂

11、量5 mg, 1次/d,服用4周后 可增至IOmg/d,晚上睡前服用。如患者有失 眠等睡眠障碍，也可改为早餐前服用。胆碱酯酶抑制剂治疗痴呆较为安全，仅少数患 者在服用过程中，可能出现恶心、食欲下降等 胃肠道反应。石杉碱甲是从石杉科植物千层塔中提取 的一种生物碱，对胆碱酯酶有抑制作用。 尽管临床上石杉碱甲被用于VaD治疗，但 是，只有小规模临床试验证明了其有效 性，石杉碱甲治疗VCi的有效性有待进一 步的大规模、多中心随机对照临床试验 进行证实。兴奋性氨基酸受体拮抗剂：美金刚每FI最大剂 量20 mg,用法用量为：为了减少副作用发生, 起始剂量5 mg , 1次/d,晨服；第2周增加 至每次5

12、mg, 2次/d；第3周早10 mg,下午 服5 mg；第4周开始服用推荐的维持剂量每次 10 mg, 2次 / do美金刚治疗痴呆安全，偶有幻觉、意识混沌、 头晕、头痛和疲倦，以及焦虑、肌张力增高、 呕吐、膀胱炎和性欲增加。尼莫地平治疗VaD的临床研究较少，目前 还缺少充分的证据证明其治疗VaD的有效 性。其他一些药物如尼麦角林、奥拉西坦、 己酮可可碱等对VaD疗效尚存争议。中成药物：银杏制剂预防和治疗VCI的有 效性存在争议，2010年，一项荟萃分析 结果显示，与安慰剂相比，银杏制剂可 以改善AD、VaD和混合型痴呆的认知功 一项多中心、随机、双盲对照试验观察 了健脑益智颗粒对242例轻到

13、中度VaD患 者的疗效，结果显示健脑益智颗粒可改 善患者的认知功能，但该研究疗效评价 指标尚不完善。阿司匹林对VaD的疗效尚存争议。早期小 规模试验、空白对照试验观察阿司匹林 可改善VaD认知功能。但荟萃分析结果则 显示，阿司匹林对VaD无效。 VaD容易出现梢神行为症状如抑郁、焦虑、幻 觉、妄想、激越、睡眠倒错、冲动攻击行为等, 且程度通常较重。抑郁是VaD患者的常见症状，有效的抗抑郁治 疗能改善患者的认知功能和生活质量。选择性 5逐色胺再摄取抑制剂（SSR为常用的抗抑 郁剂。相对而言，西猷;普兰和舍曲林对P450酶影响较 小，药物相互作用小，安全性较好。抗精神病药物常用于幻觉、妄想、激越、冲动 攻击行为等症状的治疗。一项非典型捷精神病药物剤于痴呆患者精神行 为症状的荟寒分桥共纳入了3项阿立哌哇、5项 奥氮平、3项