甲状腺毒症规范诊疗概述

1、甲状腺毒症甲状腺毒症规范诊疗概述规范诊疗概述-中国、中国、ATAATA、AACEAACE指南指南甲状腺轴甲状腺轴甲状腺常见疾病甲状腺常见疾病功能功能功能功能甲状腺结节甲状腺结节甲状腺检查实验室指标甲状腺检查实验室指标问题问题：诊断甲亢最敏感指标是什么？：诊断甲亢最敏感指标是什么？TSH TSH FT4 FT4、FT3 TT4FT3 TT4、TT3TT3问题：问题：甲亢治疗疗效观察中恢复次序是什么？甲亢治疗疗效观察中恢复次序是什么？FT4FT4、TT4 FT3TT4 FT3、TT3 TSHTT3 TSH问题：问题：诊断甲减最敏感的指标是什么？诊断甲减最敏感的指标是什么？TSH TSH FT4 F

2、T4、TT4 FT3TT4 FT3、TT3TT3TT4TT4妊娠期间不能反映循环甲状腺素准确水平妊娠期间不能反映循环甲状腺素准确水平-FT4-FT4TSH测定的临床应用测定的临床应用甲状腺疾病的筛选：甲状腺疾病的筛选：TSH-first strategyTSH-first strategy诊断亚临床甲状腺疾病诊断亚临床甲状腺疾病监测原发性甲减监测原发性甲减L-T4L-T4替代治疗替代治疗 TSHTSH靶值靶值 3mIU/L 3mIU/L （中国）（中国） 0 045454 412 mlU12 mlUL L（20122012年年ATAATAAACEAACE） 建议采建议采NHANES mNHAN

3、ES m研究研究所获得的参考范围所获得的参考范围监测分化型甲状腺癌（监测分化型甲状腺癌（DTCDTC）L-T4L-T4抑制治疗抑制治疗基于双风险评估的基于双风险评估的DTCDTC患者术后患者术后TSHTSH抑制治疗目标抑制治疗目标TSHTSH抑制治疗的抑制治疗的副作用风险副作用风险DTCDTC的复发风险度的复发风险度初治期（术后初治期（术后1 1年）年）随访期（随访期（5-105-10年）年）高中危高中危低危低危TSH测定的临床应用测定的临床应用高中危高中危低危低危高中危高中危低低 危危0.10.10.5-1.00.5-1.00.10.10.1-0.50.1-0.50.1-0.50.1-0.5

4、1.0-2.01.0-2.00.120 GD20 GD和毒性结节性甲状腺肿和毒性结节性甲状腺肿20 202020202020吸碘率吸碘率增高增高降低降低降低降低TSAbTSAb阳性阳性阴性阴性阴性阴性超声超声火海征火海征血流稀少的血流稀少的慢性炎症慢性炎症TPOTPO阳性阳性阴性阴性阳性阳性( (高滴度）高滴度）TgAbTgAb阳性阳性阴性阴性阳性阳性病理检查病理检查鉴鉴 别别 诊诊 断断FT4TSHFT4TSHFT4TSHFT4N、TSH甲亢FT3眼征甲状腺肿无眼征有/无甲状腺肿Graves病病 131I吸收率升高降低Graves病病毒性结节性甲状腺肿亚甲炎、桥本早期口服TH者、卵巢甲状腺肿

5、131I治疗后GD毒性结节性甲状腺肿垂体TSH瘤升高降低GravesGraves病病毒性结节性甲状腺肿低T3综合征药物影响：多巴胺、皮质激素鉴鉴 别别 诊诊 断断患者：高代谢症候群患者：高代谢症候群 TSHTSH降低、降低、T3T3和和T4T4升高升高TT3TT3：5.88 5.88 （0.88-2.440.88-2.44） nmol/Lnmol/LTT4: 210.76 (62.68-150.8)nmol/LTT4: 210.76 (62.68-150.8)nmol/LFT3: 12.76 (2.63-5.70) pmol/LFT3: 12.76 (2.63-5.70) pmol/LFT4:

6、 29.54 (9.01-19.05) pmol/LFT4: 29.54 (9.01-19.05) pmol/LTSH: 0.OO18 (0.35-4.94) mIU/LTSH: 0.OO18 (0.35-4.94) mIU/L无眼征，无甲状腺肿大，无疼痛无眼征，无甲状腺肿大，无疼痛TPO:98 30 U/ml TPO:98 30 U/ml 吸碘率降低吸碘率降低超声：甲状腺无肿大，回声略偏低，光点略粗，超声：甲状腺无肿大，回声略偏低，光点略粗，分布欠均匀。左叶见单个低回声团块，形态分布欠均匀。左叶见单个低回声团块，形态不规则，边界不清，后方无衰减。不规则，边界不清，后方无衰减。针吸病检：淋巴细

7、胞浸润，未见嗜酸性细胞。针吸病检：淋巴细胞浸润，未见嗜酸性细胞。甲状腺毒症甲状腺毒症免疫性甲状腺免疫性甲状腺 无痛性甲状腺炎无痛性甲状腺炎（亚急性）（亚急性） 受体阻滞剂受体阻滞剂 随访随访甲状腺毒症的治疗甲状腺毒症的治疗 不能耐受不能耐受受体阻滞剂患者中，口服非静脉用药的钙离受体阻滞剂患者中，口服非静脉用药的钙离子通道阻滞剂在，对控制心率可能有作用子通道阻滞剂在，对控制心率可能有作用。 受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者，静息心率高于患者，静息心率高于9090次每分，或同时合并有次每分，或同时合并有心脏疾病的甲亢患者。心脏疾病的甲亢患者。1/+1

8、/+ 受体阻滞剂在所有有症状的甲状腺毒症患受体阻滞剂在所有有症状的甲状腺毒症患者中均应考虑应用者中均应考虑应用1/+1/+ 受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者，静息心率高于患者，静息心率高于9090次每分，或同时合并有次每分，或同时合并有心脏疾病的甲亢患者。心脏疾病的甲亢患者。1/+1/+ 受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者，静息心率高于患者，静息心率高于9090次每分，或同时合并有次每分，或同时合并有心脏疾病的甲亢患者。心脏疾病的甲亢患者。1/+1/+建议建议2:2: 受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症

9、的老年受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者，静息心率高于患者，静息心率高于9090次每分，或同时合并有次每分，或同时合并有心脏疾病的甲亢患者。心脏疾病的甲亢患者。1/+1/+ 受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者，静息心率高于患者，静息心率高于9090次每分，或同时合并有次每分，或同时合并有心脏疾病的甲亢患者。心脏疾病的甲亢患者。1/+1/+建议建议3:3: 有明确的有明确的GDGD甲亢表现的患者可行以下形式的治疗：甲亢表现的患者可行以下形式的治疗： 131131I I治疗（治疗（RAIRAI），抗甲状腺药物（），抗甲状腺药物（ATDATD），

10、甲状腺手术），甲状腺手术切除切除. 1/+. 1/+美国（美国（% %）欧洲（欧洲（% %）日本（日本（% %）ATDATD313177778888131131I I696922221111手术手术少少少少少少甲亢的治疗的方式甲亢的治疗的方式建议建议4:4:抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）的选择及注意事项）的选择及注意事项 Grave s Grave s病的病的ATDATD治疗中应选用治疗中应选用甲巯咪唑甲巯咪唑，除了，除了在妊娠前在妊娠前3 3个月、甲状腺危象、对甲巯咪唑治疗反个月、甲状腺危象、对甲巯咪唑治疗反应小且拒绝行放射碘或手术治疗的患者应考虑使应小且拒绝行放射碘或手术治疗的

11、患者应考虑使用丙基硫氧嘧啶。用丙基硫氧嘧啶。1/+1/+建议建议1313：建议建议1414：建议建议1515： 需告知患者抗甲状腺药物的副反应，而出现以下情况需立即告知医需告知患者抗甲状腺药物的副反应，而出现以下情况需立即告知医师：痒疹，黄疸，白陶土样便或尿色加深，关节痛，腹痛，恶心，师：痒疹，黄疸，白陶土样便或尿色加深，关节痛，腹痛，恶心，疲乏，发热和咽炎。在使用抗甲状腺药物前和随后的随访中，患者疲乏，发热和咽炎。在使用抗甲状腺药物前和随后的随访中，患者需在出现粒细胞缺乏或肝脏损伤时立刻终止用药。需在出现粒细胞缺乏或肝脏损伤时立刻终止用药。1/+1/+ Graves Graves病行抗甲状腺

12、药物治疗前，建议所有患者应监测基线血细病行抗甲状腺药物治疗前，建议所有患者应监测基线血细胞计数，包括白细胞分类计数，而肝脏检查方面应监测包括胆红素胞计数，包括白细胞分类计数，而肝脏检查方面应监测包括胆红素和转氨酶的基线情况。和转氨酶的基线情况。2/+2/+药物选择？药物选择？粒细胞缺乏粒细胞缺乏PTUPTU很少会引起粒细胞缺乏症很少会引起粒细胞缺乏症MMIMMI更少更少引起引起ANCAANCA阳性的小血管炎阳性的小血管炎PTUPTU致命性的爆发性肝坏死致命性的爆发性肝坏死肝毒性是引起胆汁郁积症肝毒性是引起胆汁郁积症MMIMMI 早孕早孕MMIMMI可能引起包括后鼻孔、可能引起包括后鼻孔、食道闭

13、锁的胚胎先天性缺陷食道闭锁的胚胎先天性缺陷关节病和狼疮样综合征关节病和狼疮样综合征抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）的常见不良反应）的常见不良反应基线水平时基线水平时，中，中性粒细胞计算小性粒细胞计算小于于0.5X10E9/L0.5X10E9/L或或肝转氨酶升高大肝转氨酶升高大于正常高限的于正常高限的5 5倍倍是选用抗甲状腺是选用抗甲状腺药物治疗的药物治疗的禁忌症禁忌症 暂时性血清转氨酶升高，可大于暂时性血清转氨酶升高，可大于3 3倍倍 皮肤反应皮肤反应出现发热性疾病和咽炎时应检查白细胞分类计数。日常监测白出现发热性疾病和咽炎时应检查白细胞分类计数。日常监测白细胞计数并不被推荐。细胞计

14、数并不被推荐。1/+1/+建议建议1616：在在PTUPTU使用过程中出现痒疹、黄疸、大便颜色变浅、尿色加深、使用过程中出现痒疹、黄疸、大便颜色变浅、尿色加深、关节痛、腹痛或腹胀、食欲减退、恶心或疲乏时，应明确患者关节痛、腹痛或腹胀、食欲减退、恶心或疲乏时，应明确患者的肝功能和肝细胞完整性。的肝功能和肝细胞完整性。1/+1/+建议建议1717：抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）的选择及注意事项）的选择及注意事项服药后的监测？服药后的监测？ 如转氨酶水平达到正常上限如转氨酶水平达到正常上限2-32-3倍倍（无论是在治疗初期、偶然（无论是在治疗初期、偶然发现或临床检查）且在发现或临床检查）

15、且在1 1周内复周内复查无改善者，需停用查无改善者，需停用PTU PTU 如在使用如在使用MMIMMI或或PTUPTU过程中出现粒细过程中出现粒细胞缺乏症或严重的副作用，那是更胞缺乏症或严重的副作用，那是更换为另一种药物的换为另一种药物的绝对禁忌症绝对禁忌症过敏反应的处理过敏反应的处理u轻度：见于轻度：见于5%5%服用服用MMIMMI或或PTUPTU者，表现局限性、轻微搔痒，者，表现局限性、轻微搔痒，加用抗组胺药物，无需停加用抗组胺药物，无需停ATDATDu持续轻度：停用持续轻度：停用ATDATD，采用，采用RAIRAI、手术或其它、手术或其它ATDATDu严重过敏反应：停用严重过敏反应：停用

16、ATDATD且不主张换用另一种且不主张换用另一种ATDATD抗甲状腺药物的选择及注意事项抗甲状腺药物的选择及注意事项服药后的监测？服药后的监测？建议建议1818：用药疗程？用药疗程？抗甲状腺药物的选择及注意事项抗甲状腺药物的选择及注意事项建议建议1919： 如采用如采用MMIMMI治疗治疗GDGD，疗程应持续，疗程应持续 1218 1218 个月（儿童个月（儿童1-21-2年），年），如此时如此时TSHTSH正常正常，药物可逐渐停用，药物可逐渐停用 （1/+1/+）建议建议2020： 停用抗甲状腺药物前应测定停用抗甲状腺药物前应测定TRAb TRAb 水平水平, , 有助于预测该患者是有助于预

17、测该患者是否能停药否能停药, TRAb, TRAb水平正常预示更大的缓解可能水平正常预示更大的缓解可能. .（2/+2/+）疾病较轻疾病较轻甲状腺肿较小甲状腺肿较小TRAbTRAb阴性的患者缓解率超过阴性的患者缓解率超过50%50%复发率高复发率高复发率低复发率低 TRAbTRAb持续高水平持续高水平 彩色多普勒提示甲彩色多普勒提示甲状腺血流丰富的状腺血流丰富的停用停用MMIMMI后后，在未来，在未来6 6到到1212个月，甲状腺功个月，甲状腺功能检查应以能检查应以1-31-3个月个月的间隔继续监测，以的间隔继续监测，以便于早期发现复发。便于早期发现复发。 甲亢甲亢 与与 妊娠妊娠-2012-

18、2012推荐推荐7-47-4 已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制正常以后考已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制正常以后考虑怀孕，碘虑怀孕，碘131131治疗的患者至少治疗的患者至少6 6个月以后怀孕。个月以后怀孕。A A指指 导导 妊妊 娠娠TRAbTRAb高滴度，影响胎儿。高滴度，影响胎儿。孕前服用孕前服用MMIMMI的，怀孕前换用的，怀孕前换用PTUPTU妊娠期间甲功异常妊娠期间甲功异常妊妊 娠娠 期期 间间T4T4增加增加TBGTBG增增2-32-3倍倍hCGhCG增加增加TSHTSH下降下降甲状腺素甲状腺素 增加增加T1T1期期FT4FT4升高升高10-15%10-15%自身抗体自身抗体

19、 滴度滴度 下降下降妊娠特异参考值妊娠特异参考值 TSH TSHmIU /LmIU /LT1T1T2T2T3T32011ATA2011ATA0.1-2.50.1-2.50.2-3.00.2-3.00.3-3.00.3-3.0中国中国 DPCDPC0.13-3.930.13-3.930.26-3.500.26-3.500.42-3.850.42-3.85 FT4 FT4pmol/Lpmol/L(Roche)(Roche)12.91-22.3512.91-22.359.81-17.269.81-17.269.12-15.719.12-15.71 (DPC) (DPC) 12-23.3412-23.

20、3411.2-21.4611.2-21.469.8-18.29.8-18.2正正 常常妊娠甲亢综合征妊娠甲亢综合征（SGH)SGH) 甲甲 亢亢免疫性甲状腺炎免疫性甲状腺炎 可能相对较小可能相对较小甲状腺毒症甲状腺毒症TSH 0.1mIU/LTSH FT4 妊娠上限妊娠上限TT3TT3：2.98 2.98 （0.88-2.440.88-2.44） nmol/Lnmol/LTT4: 198.92 (62.68-150.8) nmol/LTT4: 198.92 (62.68-150.8) nmol/LFT3: 6.12 (2.63-5.70) pmol/LFT3: 6.12 (2.63-5.70)

21、 pmol/LFT4FT4: 20.86 (9.01-19.05) pmol/L: 20.86 (9.01-19.05) pmol/LTSHTSH: 0.2216 (0.35-4.94) mIU/L: 0.2216 (0.35-4.94) mIU/L早孕早孕T1T1推荐推荐7-27-2 血清血清TSHTSH妊娠特异参考值上限，排妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征（除妊娠甲亢综合征（SGH)SGH)，甲亢诊断可以成立。，甲亢诊断可以成立。A AhCGhCG测定、眼征、测定、眼征、TRAbTRAb、TPOAbTPOAb阳性阳性推荐推荐7-37-3 妊娠甲亢综合征（妊娠甲亢综合征（SGH)SGH

22、)与胎盘分泌过量的与胎盘分泌过量的hCGhCG有关，有关，治疗以支持为主，纠正脱水和电解质紊乱，不主张治疗以支持为主，纠正脱水和电解质紊乱，不主张ATDATD药物治疗。药物治疗。A A妊娠期间甲功异常妊娠期间甲功异常推荐推荐7-57-5控制妊娠期甲亢，控制妊娠期甲亢，T1T1期优选期优选PTU,T2PTU,T2、T3T3期优选期优选MMI.AMMI.A推荐推荐7-67-6控制妊娠期甲亢，不推荐控制妊娠期甲亢，不推荐ATDATD与与L-T4L-T4联合用药，因会增加联合用药，因会增加ATDATD剂量导致胎儿甲减。剂量导致胎儿甲减。D D推荐推荐7-77-7、8 8妊娠期间监测甲亢控制指标首选是妊娠期间监测甲亢控制指标首选是FT4FT4（2-62-6周，联合周，联合TSHTSH）控）控制的目标是制的目标是FT4FT4接近或轻度高于参考值的上限。接近或轻度高于参考值的上限。B B妊娠期甲亢用药和监测妊娠期甲亢用药和监测推荐推荐7-107-10如患有如患有GravesGraves病甲亢，或既往有病甲亢，或既往有GravesGraves病史，应在妊娠病史，