精益管理工具实用手册上

1、精益管理工具实用手册上精益管理工具实用手册二零一五年六月二十日精益管理工具实用手册上目录一、精益管理工具箱分类 1二、部分精益管理工具使用要点概述 4三、部分精益管理工具介绍 1（ 一 ）发现问题工具 11. 精益改善地图 12. 八大浪费 23. 价值流分析 6（ 二 ）问题分析工具 101. 鱼骨图分析法 102. 群策群力 113. VOC 124. 优先矩阵 135. SPC 146. 柏拉图 167. 5WH分析法17（ 三 ）改善问题工具 错误 ! 未定义书签。1. PDCA 错误! 未定义书签。2. ECRS析法 错误!未定义书签。3. 全员设备维护（TPM） 错误!未定义书签。

2、4. 目视管理 错误!未定义书签。5. FMEA 错误!未定义书签。6. 突破改善周 错误!未定义书签。精益管理工具实用手册上7. SMED 错误! 未定义书签。8. QC小组活动 错误!未定义书签。9. 方针管理 错误!未定义书签。（ 四 ）组织保障工具 错误 ! 未定义书签。1. 5S管理 错误!未定义书签。2. 企业内部训练（ TWI） 错误!未定义书签。3. 一点课（ OPL） 错误!未定义书签。4. A3报告 错误!未定义书签。5. 作业标准化 错误!未定义书签。6. 合理化建议 / 提案改善 错误!未定义书签。亠、精益管理工具箱分类在推行精益管理过程中，可以被使用的管理工具非常多，

3、结合烟草商业的特点可以将精益工具箱从以下使用场景进行分类:使用场景改善工具应用场景适合部门专卖营销物流财务发现问题工具1.精益改善地图描述业务流程各环节哪些有价值，存在哪些浪费VVVV2.八大浪费识别精益所定义的常见的浪费类别， 找出需要改善的 问题点VVVV3.价值流分析通过价值流分析了解流程的状态， 从而发现流程中的 冋题，寻求改善的突破口VVVV分析问题工具4.鱼骨图用于发现造成问题发生的根本原因，利用5MIE对问题进行深层次的分析VVVV5.群策群力通过规范化的研讨形式集思广益， 发现问题并制定改 善对策VVVV6. VOC通过对客户的需求分析，找出问题的原因所在VVVV7. 5WHY

4、通过研讨形式逐步剖析，以发现问题的深层次原因VVVV8.优先矩阵判断问题的优先级别，明确关键问题，便于合理分配 资源VVVV使用场景改善工具应用场景适合部门专卖营销物流财务分析问题工具9. SPC通过对数据分析发现过程的变化点V10.柏拉图区分各问题对结果的影响程度，以确定主要问题VVVV改善冋题工具11. PDCA对改善按照质量控制的闭环管理VVVV12. ECRS用于对工作流程进行优化，以减少不必要的工序，达 到更咼的工作效率VVVV13.全面生产维护在物流和有设备或车辆的领域进行设备的预防性维 护和设备改良VV14.目视管理1、在物流备品备件库利用看板实现可视化管理；2、对于管理的内容用

5、目视化的方式让全员参与；VVV15. FMEA对过程产生问题进行的原因进行分析与防治V16.突破改善周通过改善活动创建一种成功的模式， 再由点到面推广 应用VVV17.方针管理将企业高层管理层的目标与日常生产管理相结合的 方式VVVV使用场景改善工具应用场景适合部门专卖营销物流财务改善冋题工具18. SMED在产品或服务过程中实现切换时间缩短V19. QC小组活动按照QC课题开展模式进行的精益改善活动VVVV组织保障工具20. 5S系统而完整地进行整理、整顿、清扫，实现安全、清 洁和员工素养得到提咼的一种改善活动VVVV21. TWI对团队成员进行系统训练VVVV22. 一点课用于团队培训和经

6、验分享VVVV23.合理化建议/提案 改善基于工作提出合理化建议，一般用于全员小改善VVVV24. A3报告A3报告是一种精益报告方法，把问题的源头，分析，纠 正和执行计划放在一张A3的纸上表达出来，并和时更 新或报告结果VVVV25.作业标准化通过对工作方法的优化，形成标准文件，使工作方法 固化、标准化VVVV1、部分精益管理工具使用要点概述序号精益工具箱工具使用要点需要达到的目标1价值流分析、ECRS 时间测算、5why、8 大浪费、VOC标准 化1、运用价值流图宏观描述流程，寻找价值改善点；2、通过5why、VOC方法探寻流程价值改善点；3、运用ECRSM则消除流程中的浪费点；4、通过标

7、准化管理工具将改善流程标准化、制度化；寻找流程中不增值的部分，将现有工作 流程从流程周期、价值节点等方面进行 优化，提高流程的增值比。2PDCA 5why、5w2h 防呆法、SMED甘特 图、目视化、VOC 柏拉图、OPL A3标准化1、通过数据统计与分析、柏拉图等工具确定现状工作中做不到位、容 易出错、不能达到预期效果的工作内容；2、运用5why、5w2h VOC柏拉图、数据分析等工具寻找问题原因；3、运用防呆法、smed目视化等精益工具制疋冋题改善头施对策；4、将制定的对策按照甘特图的汇总，进行任务跟踪管理；5、通过标准化管理工具将工作方法标准化、制度化；6、使用A3报告汇总改善效果；1、

8、分阶段、分重点确定改善内容，逐步 消除掉有问题的工作部分；2、通过工作方法的改善达到指标的变化；3、将工作实施办法更加简单化、标准化；4、去除掉管理中重复部分（表单、不同部门做相同工作等），让工作更有效率；序号精益工具箱工具使用要点需要达到的目标3QCC PDCA 5W2H5why、头脑风暴、鱼骨图、标准化、15字目标、A31、对未达到目标、指标工作内容，或影响指标、目标的问题点，按照PDCA勺模式改善或解决；2、对于部分较难课题，通过QCC、组，使用5W2H头脑风暴、鱼骨图、5why等方法分析冋题并制疋对策；3、课题得到改善或解决后使用 A3、QC（课题汇总等模式总结；4、通过标准化管理工具

9、将工作方法标准化、制度化；1、培训参与者对改善方法的理解、具备 改善的思维与方法；2、从成本（时间、人力、物资）等方面 得到降低；3、形成改善型的制度，让改善成为习惯；4TPM防呆、目视化1、按照TPMK备管理方法完善设备管理内容：设备的日常点检方法、 标准、制度；设备的定期点检与维护方法、标准、制度；2、对设备故障建立标准化的反馈、处理方法；3、对设备部件建立零库存的管理模式；4、对常出现问题的设备故障点，问题按照课题改善的模式进行改善；5、使用A3 QC（课题汇总等模式总结课题改善效果；6、通过标准化管理工具将改善方法标准化、制度化；1、完善设备管理方法；2、建立快速的设备管理反应机制；3

10、、改善现状设备现状问题，提升质量与效率；序号精益工具箱工具使用要点需要达到的目标5TWI合理化建议1、运用TWI人才育成模式建立培训系统（培训内容、方法、频次、培 训效果评价）；2、在部门、企业建立提案改善制度；3、创造部门、企业改善氛围，形成企业提案改善文化；1、建立冈位的上冈培训系统；2、建立岗位人员定期能力评估与再教育方法、判断标准；3、在企业内建立改善的氛围与文化；65S、目视化1、在生产车间、办公场所和对生产工具按照 5S的方法进行管理；2、在生产车间、办公场所，运用目视化的管理理念进行管理工作，让 管理成为一目了然的管理；1、环境整洁，工具、物料有序管理；2、环境内各物品管理有明确

11、的责任人、 判断标准；3、管理内容开始使用目视化的管理工具，让管理成为人人看的懂得管理；三、部分精益管理工具介绍以下是烟草商业精益改善过程经常使用的部分工具介绍：（ 一） 发现问题工具1. 精 益改善地图（1） 定义：以横轴为业务流程细化，以纵轴为客户的价值和流程的浪费， 在交叉格中，按照白、黄、红、黑四个层次，逐次标明客户价值点 的重要程度和流程中浪费的严重程度越来越高。（2） 改善地图步骤：第一步，绘制横轴，将业务流程进一步梳理、细化为日常工作 环节。第二步，绘制纵轴，根据不同的流程，明确相应的客户价值点 和浪费点。第三步，在交叉格中，对不同日常工作环节中对应的客户价值 点和浪费点进行评价

12、，并以白、黄、红、黑的颜色进行标注，完成 精益改善地图。社盲 W-4-IB科X. PVW审鼻Ml鼻宴 n PS"KVOKlfl.M UkJH 甘 PI-HW.3C TT世 BH-aK-KrM R-» l：F>*« 丹Iif R1-raHwrpruv； £A*»n*miE-£wAs*it*出圧匸忡x-nwjw七*«- T fl-fr T IT » M X ft- - 6-乔工尬1|1車ML*也II. ,工1早«3 士电UKHBJtWBKTT1 ii nM»*W*3MEI 于科*4邮1穴上f&

13、#163;C卢15- L-Br9Ha V 5Z VI ft 41-L W-»4t现凝业彷由2. 八大浪费(1).定义八大浪费是指在精益管理过程被定义的与通常意义上浪费所不 同的管理浪费类型。按照精益的理念，凡是超出增加产品价值所必 需的绝对最少的物料、设备、人力、场地和时间的部分都是浪费。 因此，精益管理将浪费归纳为八各种类，分别是：不良浪费、过分 加工的浪费、动作的浪费、搬运的浪费、库存的浪费、制造过多过 早的浪费、等待的浪费和管理的浪费，简称为八大浪费。(2).八种浪费的内容 不良的浪费所谓不良的浪费，是指由于生产或工作过程中出现不合格，需 要进行返工处置而造成时间、人力、物力的

14、浪费，以和由此造成客 户的损失。这类浪费将会造成：材料损失、设备、人员、时间的损 失；通过额外的修复、鉴别、返工等活动造成修复的过程损失；同 时由于返工处理而耽误交期而导致信誉的下降。 加工的浪费 加工的浪费也叫过分加工的浪费，主要包含两层含义：第一是 多余的加工和过分精确的加工， 例如实际加工精度过高造成资源浪 费；第二是需要多余的作业时间和辅助设备，还要增加生产用电、 气压、油等能源的浪费，另外还增加了管理的工时，即超出客户需 求的额外的操作部分。 动作的浪费 动作的浪费现象在很多企业的生产线中都存在， 常见的动作浪 费主要有以下 12 种：两手空闲、单手空闲、作业动作突然停止、 作业动作

15、过大、左右手交换、步行过多、转身的角度太大，移动中 变换“状态”、不明技巧、伸背动作、弯腰动作以和重复动作和不 必要的动作等，这些动作的浪费造成了时间和体力上的不必要消 耗。在办公过程中也会出现动作的浪费，大家可以参照以上的 12 种行为寻找类似的浪费活动。 搬运的浪费用精益管理的理念判断，搬运是一种不产生附加价值的活动， 而不产生价值的工作都属于浪费。搬运的浪费具体表现为放置、堆 积、移动、整列等动作浪费，由此而带来物品移动所需空间的浪费、 时间的浪费和人力工具的占用等不良后果。在实际的生产或工作活动中，搬运是一种必须的行为，比如：我们需要从二楼到三楼去处理审批的报表。虽然这种类似的搬运是暂

16、时无法消除的，但是我们可以使用改善的工具将搬运这种浪费活 动减少到最低。一些企业利用传送带或机器搬运的方式来减少人工 搬运，这其实也不是改善搬运浪费的方式，因为，搬运活动本身并 没有被消除掉。 库存的浪费按照过去的管理理念，人们认为库存虽然是不好的东西，但却 是必要的。精益管理的观点认为，库存是没有必要的，甚至认为库 存是万恶之源。由于库存数量多，将生产过程中故障、不良品、缺 勤、点点停、计划有误、调整时间过长、品质不一致、能力不平衡 等问题全部掩盖住了，而造成管理者看不见问题，造成错觉误认为 管理水平以和非常好。例如，有些企业生产线出现故障，造成停机、停线，但由于有 库存而不至于断货，这样就

17、将故障造成停机、停线影响掩盖了。如 果降低库存，就能将上述问题彻底暴露于水平面，进而能够逐步地 解决这些库存浪费。这里的库存不完全指产品，库存可以是较长时间的审核时间、较多的资金库存、放置待审核的文件等待。 制造过多过早的浪费制造过多或过早，提前用掉了生产费用，不但没有好处，还隐 藏了由于等待所带来的浪费，失去了持续改善的机会。有些企业由 于生产能力比较强大，为了不浪费生产能力而不中断生产，增加了 在制品，使得制品周期变短、空间变大，还增加了搬运、堆积的浪 费。此外， 制造过多或过早， 会带来庞大的库存量， 利息负担增加， 不可避免地增加了贬值的风险。如果不对制造过多、过早产生问题 的分析，永

18、远不知道在整个流动环节中，问题在哪里，那么整个流 程将会一成不变。精益管理要求的是“刚刚好” - 不早、不晚， 恰到好处。 等待的浪费由于生产原料供应中断、 作业不平衡和生产计划安排不当等原 因造成的无事可做的等待，被称为等待的浪费。生产线上不同品种 之间的切换，如果准备工作不够充分，势必造成等待的浪费；每天 的工作量变动幅度过大， 有时很忙， 有时造成人员、 设备闲置不用； 上游的工序出现问题，导致下游工序无事可做。此外，生产线劳逸 不均等现象的存在，也是造成等待浪费重要原因。等待的浪费不要只局限在生产的过程，客户的等待、文件的等 待、等待某一个节点人员工作的结束、等待预热的复印机等等均属

19、于等待浪费的范畴。 管理的浪费 管理浪费指的由于管理方法的不当造成问题发生。 同时管理人 员由于采取补救措施而造成的额外浪费。 管理浪费是由于事先管理 不到位而造成的问题，精益管理所提倡的管理应该是具有预见性、 有规划的管理，并在事情的推进过程中有控制与反馈系统，从而最 大程度上减少管理浪费现象的发生。3. 价 值流分析（ 1）. 定义 价值流是指从原材料转变为成品、并给它赋予价值的全部活 动，包括从供应商处购买的原材料到达企业，企业对其进行加工后 转变为成品再交付客户的全过程，企业内以和企业与供应商、客户 之间的信息沟通形成的信息流也是价值流的一部分。 一个完整的价 值流包括增值和非增值活动

20、， 如供应链成员间的沟通、 物料的运输、 生产计划的制定和安排以和从原材料到产品的物质转换过程等。价值流也可以从生产之外的一项事务活动进行， 操作的办法同 产品的价值产生过程是相同的。价值流图是用一些简单的符号和流线从头到尾描绘每一个工 序状态、工序间的物流、信息流和价值流的当前状态图，找出需要 改善的地方后，再描绘一个未来状态图，以显示价值流改善的方向 和结果。价值流圏的基本结构険商信息控制4(2).价值流图分析过程: 实施价值流的组织准备成立价值流领导小组，共同确定每个产品族的价值，分清每个 活动各自在价值流中所处的各个环节，明确责任。A. 调查顾客需求，明确、细化需求首先正确理解顾客需求

21、，并将顾客需求重述或转变为更详细具 体的要求。比如：顾客在要求快速反应时候，应该细化为对新产品 开发的快速反应，还是补货的和时性，或者是缩短提前期等。B. 分析潜在流潜在流包括内部和外部的影响， 其中内部影响主要有信息技术 人力资源、电子商务、财务成本等；外部影响主要考虑社会环境、 政策法规、发展趋势等。C. 绘制原供应链上的产品、信息、资金流供应链过程图包括了供应链上每一个成员的所有项目， 通过这 张图，可以看到产品的整个流动过程、总的运输路程、花费的总时 间，价值流团队共同分析出哪些是不必要的可以消灭的浪费，哪些 是可以通过改变现状减少的浪费。为进一步的分析打下基础。D. 决策点分析决策点

22、是指在供应链上顾客的订货点， 决策点分析可以帮助供 应链成员明确采用拉或推的方式，并且当决策点改变时，可以帮助 重新设计此产品的价值流。E. 寻找浪费对于每个单独的企业价值流分析， 可以从丰田提出的 7 种浪费 入手：过量生产、不合适的过程、不必要的移动、库存、运输、废 品和等待，确认浪费，采取措施消除浪费。F. 确定瓶颈，制定改善计划 通过前面的分析，可以明确当前供应链价值流的瓶颈部分。这 一步则是针对此瓶颈，按照精益价值流的思想制定相应的改善计 划。比如：对于生产制造厂的改善可以从改善产品结构、生产节 拍、"单件流"思想、快速换膜、成组布置等精益生产方式入手。 对于分销

23、系统，可以从仓库布置、分销商地理位置、运输方式、库 存管理方式等方面考虑。加强企业间的合作伙伴关系，建立基于信 任、合作、开放性交流的供应链长期合作关系。o氐L，0lrjX15天A亠叮.i mem i wnR1 kfccxrt 'MSVLi /rr+ * - * -*评价供应链的价值流分析是需要持续不断地探究沿着价值流的每一项活动，定期回答供应链的精益程度如何？我们进展了多少，接下来我们应关注什么诸如此类的问题，不断地提出一项具体活动是否真正为顾客创造了价值的疑问，并给出解决的办法(3) 价值流图案例:绘制未来价值流制作砂价值流*甸料糸KTFniXX«R11HUr.ukr 乂

24、审*flrnf/CV H - W基> -5i«e2(二)问题分析工具1. 鱼骨图分析法(1) 定义：鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可称为“因果图”。鱼骨图曾被广泛应用于质量管理领域，但随着该工具的不断拓宽，鱼骨图已被广泛应用于管理领域，而不只是质量管理。鱼骨图分析法，它是从管理的各个不同角度找出问题以探寻找到所有问题发生原因的一种分析工具。(2) 鱼骨图的类型?整理问题型鱼骨图一一各要素与特性值间不存在因果关系，而是结构构成关系。?原因型鱼骨图一一特性值通常以“为什么”来写?对策型鱼骨图一一特性值通常以“如何提高/改善”来写(3)鱼骨图分析法的步骤 定问题的特性问

25、题的特性就是“工作的结果”。首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见 特性和主骨 特性写在右端，用四方框圈起来。主骨用粗线画，加箭头标 志。 大骨和要因大骨上分类书写36个要因，用四方框圈起来。 中骨、小骨、孙骨 中骨“事实”；小骨要围绕“为什么会那样？”来写；孙骨要更进一步来追查“为什么会那样？”来写。 入中骨、小骨、孙骨的“要点”。 深究要因? 考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因 （ 不一 定是最后的要因 ） 。2. 群 策群力（1） 定义“群策群力”是一个非常简单、 直接的发现问题并解决问题的方 法：几个跨职能或级别的经理和员工组成小组，

26、提出企业中存在的 严重问题，然后逐步提出改善建议，并在最后的决策会议上把这些 改善建议交给高级主管。在决策会议开场白之后，主管当场对那些建议作出“行”或“不行”的决策，并授权给提出建议的人，让他们实施那些被批准 的建议。之后，定期检查实施进度，以保证确实能够得到结果。（2）实施步骤第一、将观察到的具体的负面实施罗列出来；第二、通过头脑风暴法找出负面实施的根本原因；第三、聚焦重要原因，找出重要原因间的关系，挖出问题的深层原因；第四、将问题梳理，确定问题是不是同层级的、专业化的，然后 确定出问题解决的先后顺序；第五、制定消除问题的具体目标；第六、制定详细的、可操作的方案；3. VOC（1）定义VO

27、C- voice of custome ，意即客户声音。客户声音是通过一系列工具、方法、技术收集、分析和研究客户需求，以和客户重视的需求部分和对于这些需求是如何评价的。VOC常被用于确定和开展 改进方案的分析工具。VOC研究方法是对客户需求研究中一种经典的处理方法，它能够 帮助研究人员从纷繁复杂的用户声音中捕捉到用户对产品的明确要求 或潜在需要，从而实现对产品发展趋势的洞察，为服务客户提供更多 的协助，迅速找准问题的原因之所在。（2）VOC操作流程第一，搜集用户的“声音” 。VOC深访的核心原则要跟随用户的思 路，不必强求在一个 VOC访谈中覆盖每一个问题或者每一件事情，也 不必强求按照访谈提

28、纲的顺序逐个发问，尽可能地跟随客户的思路、 挖掘出属于客户的真正的观点或看法，而非研究人员希望得到的答案， 完成这一目标需要经过相应的 VOC访谈技巧培训，如探询方法等。第二，识别和筛选客户的“声音”。识别客户声音主要是结合客 户表达，在客户声音（对话段落）中标注出“场景”和“声音”。识别出场景和声音之后，就需要对它们进行筛选。第三，提炼和转化客户的“声音”。经过筛选得到的声音依然是 客户的原始语言（对话段落），需要对其进行提炼，转化为包含客户需 求或认知的、只含有一个意思的简明表述，这一过程通常使用5W1H法和联想法来完成。5W1H法是针对 Who （主体是谁）、Why （为何理由）、 Wh

29、en（何时）、What （内容）、Where （使用场景）以和 How（何种方式） 6个要素的系统分析方法， 并且必须通过团队讨论、 一致认可的结果才 能作为最终的提炼结果。4. 优先矩阵（1）定义优先矩阵是针对通过经过头脑风暴法得到的众多问题或解决问题的措施，确定问题或措施的优先顺序的方法(2)如何使用优先矩阵的目的是帮助人们在矩阵图或树图的分析中，根据权重系数和决定准则测量/评价关联性，通过比较直观的判断维度将各问题 显示在矩阵中，以决定要优先实施的方案。一旦我们通过诸如关系矩阵图、关联图、树图或其他方法构建/识 别了关联和选项/可选方案后，一般就要进入决定阶段。优先矩阵可以 让我们进行相

30、关比较，并以一种有组织的方式表达信息，这样我们可 以根据一致、客观和量化的评价支持我们做出的决定。优先矩阵使用 可以参见下图所示:客户密斬5. SPC(1)定义SPC -Statistical Process Con trol（统计过程控制），是一种借助数理统计方法的过程控制工具。通过对生产过程的数据变化状况进行分析判断过程的变化情况，而做出反馈，并采取措施消除其影 响，使过程维持在仅受随机性因素影响的受控状态，达到控制过程的 目的。（2）运用方法实施SPC的过程一般分为两大步骤：首先用SPC工具对过程进行 分析，如绘制分析用控制图等；根据分析结果采取必要措施：可能需 要消除过程中的系统性因素

31、，也可能需要管理层的介入来减小过程的随机波动以满足过程能力的需求。二皿L4A -«SPC案例图第二步则是用控制图对过程进行监控。对过程数据的变化制定监控的规则。按照规定的方式发现变化点并和时通报。目前在实际中大量运用的是基于休哈特原理的传统控制图，但控制图不仅限于此。6. 柏拉图（1）定义柏拉图是在分析问题后，在得出的大量问题中如何确定出主要问 题的一种重要的分析工具。柏拉图常被用在完成鱼骨图分析和资料搜 集后，通过对问题发生现象的数据统计、归类、分析，使用次数分布 技术，区分出“少数重点因素”和“大量微细因素”，将少数的影响 结果的因素确定出来以最少的代价解决掉最多的影响。（2）如

32、何使用第一、统计数据，并按照问题的因素影响程度将数据按照降序排列，如下图所示：问题类别因素1因素2因素3因素4因素5因素6因素7因素8因素9因素10其他故障件数21821012330287618441043不合格率29.5%28.5%16.7%4.1%3.8%0.9%0.8%2.4%6.0%1.4%5.8%累计不合格率29.5%58.0%74.7%78.7%82.5%83.5%84.3%86.7%92.7%94.0%100.0%第二、计算因素造成的问题的累计占比数，如上图“累计不合格 率”，其中因素1的累计不合格率等于其不合格率；因素 2的累计不 合格率等于因素1不合格率加因素2的不合格率，以

33、此类推，直到累 计100%为止。如上表所示；第二、按照表做出如下图所示的图表。其中图表中X坐标为问题的各个因素，纵坐标主轴为问题因素发生的数量，次坐标则为问题因素发生的累积百分率；啊!昭菲 冲昭 MKT 良MM 31 HBll KH柏拉图全图第四、在图表中选出累计百分比达到 80注右的所有问题因素。其 中占比80%的因素可以在80%左右偏差，不做严格的规定。贝V，确定的 达到累计为80%的几个因素则为影响问题发生的主要因素；第五、根据确定的主要因素制定改善对策并加以跟踪；7. 5WHY分析法(1)定义所谓5WHY分析法，又称“ 5问法”或者“ 5个为什么”，也就是 对一个问题点连续以5个“为什么”来自问，以追究其真正原因。但 使用时不限定只做“ 5次为什么的探讨”，主要是必须找到