超声引导下介入治疗1

1、Copyright 2010n超声引导下介入治疗是在超声的实时监视和引导下完成的各种抽吸、注射、穿刺活检、置管引流、肿瘤消融等操作，还包括术中超声和腔内超声。可以避免某些外科手术，达到与外科手术相媲美的效果。具有微创、有效、适应症广、操作相对简便、费用相对低廉、可门诊完成等特点。目前，超声引导下介入治疗越来越受到临床的重视，有望成为常规诊疗手段。简简 介介n查出、凝血时间n肝、肾功能n心电图n术前谈话n家属或本人同意并签字n其他术术 前前 准准 备备n诊断性抽吸诊断性抽吸n治疗性抽吸治疗性抽吸超声引导下抽吸超声引导下抽吸适应症：n胸水、腹水、脓肿、血肿、囊肿、多囊肝、多囊肾、胆漏等。禁忌症：n

2、极少量积液；n严重出血倾向、凝血功能障碍者；n精神障碍不配合者。超声引导下囊肿穿刺硬化治疗超声引导下囊肿穿刺硬化治疗硬硬化化剂剂冰醋酸无水酒精无水酒精四环素平阳霉素平阳霉素50%葡萄糖适应症：适应症：n直径大于5cm的肝囊肿和肾囊肿n胰腺囊肿（真性、假性）n乳腺囊肿n甲状腺囊肿等禁忌症禁忌症：n严重出血倾向n酒精过敏者n包虫囊肿n肾盂源性囊肿n与胆道相连的肝囊肿n选择穿刺目标，确定穿刺途径n常规消毒、铺巾、局麻n实时超声监视下，患者屏气进针，当针尖达囊腔中心时，患者可恢复平静呼吸 方方 法法n拔出针芯接注射器抽液，将最先抽出的部分囊液留作常规、生化、细胞学及细菌学等检查。诊断性穿刺，抽液后即可

3、拔针，硬化治疗，则充分抽尽囊液n再次确认穿刺针仍在囊腔后，注入硬化剂（无水酒精、高渗糖等）方方 法法n注入量为抽出液的1/3或稍多，500ml可适当减量，若酒精量超过100ml应考虑患者的耐受能力，酌情减量或分次治疗n注入后保留半小时，反复改变体位，其后抽尽方方 法法n再次抽出的液体应少于或等于注入量，抽出液体增多时，一般疗效欠佳，应再次注入硬化剂n注入酒精疼痛者可适当注入利多卡因n术后常规留观。数周后观察，复发者数月后再次治疗方方 法法进进 针针抽抽 吸吸注入硬化剂注入硬化剂n术后剧烈疼痛（利多卡因、抽尽残留液）n术后发热（可自动退热）n一过性肝功增高（一月内可恢复正常）n少数患者出现过敏、

4、感染n老年患者偶见嗜睡n穿刺进针时嘱患者屏气，抽液、注药时平静呼吸，以免划伤邻近脏器n注入硬化剂前，需确认针尖在囊腔，以免损伤周围组织n防止酒精外漏，导致腹膜炎n巨大囊肿可分次治疗注意事项注意事项超声引导下置管引流术超声引导下置管引流术常常用用引引流流管管猪尾巴管猪尾巴管中心静脉管套管针覃状引流管Cook-Cope造瘘系统套管针套管针猪尾巴管猪尾巴管覃状引流管覃状引流管Cook-Cope造瘘系统造瘘系统中心静脉管中心静脉管n腹腔脓肿、血肿；n阻塞性黄疸；n胆漏；n肾积水；n胰腺假性囊肿；n胸水；腹水等。 适应症：适应症：禁忌症：禁忌症：n凝血功能障碍、严重出血倾向者；n大量腹水；n肝肾功能衰竭

5、；n胆管、肾盂扩张不明显。n穿刺点常规消毒、铺巾、局麻n在皮肤进针点用小尖刀戳一达肌层的小口n实时超声监视下，患者屏气进针，当针尖达管壁时有突破感，拔出针芯有液体溢出或负压吸出液体n将导丝沿穿刺针置入液体内操作方法操作方法n固定导丝，拔出穿刺针n顺导丝方向置入扩张管，扩张致实质n数秒后，拔出扩张管n将引流管顺导丝插入所置管部位n液体流通畅后，缝扎固定操作方法操作方法n置管引流后要注意的是勿使导管脱出，导管脱出液腔后，引流就不畅，造成失败。此时切勿匆忙拨除导管，否则会导致胆汁性腹膜炎(胆道造瘘)、尿外渗(肾造瘘)或感染播散(肝脓肿引流)，必须置管5 5天天以上，待窦道形成后才可拨管。注意事项注意

6、事项n皮肤松弛病人导管极易脱出。因为导管固定在皮肤上，皮肤松弛者皮肤移动度甚大，甚至可有10cm的移动，故对这类病人，应采用猪尾导管或带气囊导管，并限止病人过分活动。n置管引流后，应卧床一周，忌起立或起坐，以免导管脱出。注意事项注意事项超声引导下肿瘤消融治疗超声引导下肿瘤消融治疗方方法法化学疗法（如酒精、醋酸等）化学疗法（如酒精、醋酸等）高温疗法（高温疗法（射频消融射频消融、微波固化、激光等）、微波固化、激光等）高温低渗疗法（如高温蒸馏水）高温低渗疗法（如高温蒸馏水）内放射疗法（钇内放射疗法（钇90等同位素植入）等同位素植入）n肝、肾等脏器恶性肿瘤的局部治疗(综合或者姑息)；n晚期癌肿病人疼痛

7、缓解；n不愿手术治疗者；n手术后复发者；n失去手术机会患者等。适应症：适应症：n肝脏、肾脏原发性或继发性肿瘤；n肿瘤最大直径5cm；数目少于3个；n肝功能Child分级A或B；n距离心脏、胆囊、胃肠、肝门等大于0.5cm；n无癌栓和远处转移等。要要 求求n严重凝血功能障碍；n肝功能ChildC级等。禁忌症：禁忌症：超声引导下超声引导下射频疗法射频疗法(PRFT)(PRFT)射频发生器射频发生器460460千赫兹的交变电流千赫兹的交变电流肿瘤组织中的离子产生高频振荡肿瘤组织中的离子产生高频振荡摩擦生热局部温度可达摩擦生热局部温度可达9090以上以上肿瘤组织凝固性坏死肿瘤组织凝固性坏死正常组织正常

8、组织急性热凝固急性热凝固凝固性坏死凝固性坏死 Uniblate单极电极针的结构单极电极针的结构手柄裸露电极调节旋钮无温套管可调节长度的裸露电极测温热敏电藕出水口，盐水，药物等注入组织TALON电极针结构电极针结构Vital sign monitoring 麻醉和镇痛70-80W for 20-25minutesfor each energy outputOne treatment sessionfor each tumorPercutaneously under US guidance with 2.0-5.0 MHz transducer 消融途径和条件For tumor 3.0cmFor

9、tumor 3.0cm1p2p3pFinish微创，最大限度地保留靶器官功能；微创，最大限度地保留靶器官功能；并发症少、恢复快、患者易接受；并发症少、恢复快、患者易接受；疗效确切，可重复治疗；疗效确切，可重复治疗；适应症广；适应症广；操作简单，定位、温控可靠。操作简单，定位、温控可靠。RFARFA前前术前检查，制定治疗方案；术前检查，制定治疗方案； 签署知情同意书；签署知情同意书； 风险评估（合并症、起搏器、金属植入物），风险评估（合并症、起搏器、金属植入物），采取防范措施；采取防范措施；禁食水禁食水4h4h； 使用常规抗生素；使用常规抗生素；肌注杜冷丁、建立液体通路、心电监护。肌注杜冷丁、建

10、立液体通路、心电监护。RFARFA过程过程摆位（尽量舒适易于配合治疗）、贴电极片；摆位（尽量舒适易于配合治疗）、贴电极片；局醉（基础麻醉、全麻）；局醉（基础麻醉、全麻）；超声引导，准确进针；超声引导，准确进针；确认穿刺无误后，进行射频消融；确认穿刺无误后，进行射频消融；针道消融、拔针；针道消融、拔针； 术后检查观察，无发现并发症后返回病房（门诊观察室）。术后检查观察，无发现并发症后返回病房（门诊观察室）。 卧床卧床2424小时，观察生命体征，使用常规抗生素；小时，观察生命体征，使用常规抗生素； 4 4小时后可进食。小时后可进食。无手术指征的原发性或转移性癌；无手术指征的原发性或转移性癌；有微创

11、治疗要求或拒绝手术；有微创治疗要求或拒绝手术；体弱或合并全身其他疾病，不能耐受手术；体弱或合并全身其他疾病，不能耐受手术；肿瘤术后复发；肿瘤术后复发；深部肿瘤、难以鉴别良恶性的肿瘤；深部肿瘤、难以鉴别良恶性的肿瘤；手术探查的补救；手术探查的补救；减瘤综合治疗；减瘤综合治疗；姑息治疗缓解症状；姑息治疗缓解症状；等待器官移植时的等待器官移植时的“桥梁治疗桥梁治疗”。相对禁忌症术前须纠正的身体状况重要脏器功能严重衰竭；凝血功能障碍活动性感染大量腹腔积液预后不佳预后不佳肝功能肝功能ChildCChildC级级, ,总胆红素总胆红素大于大于35umol/L;35umol/L;肿瘤周围多结节浸润肿瘤周围多

12、结节浸润肿瘤侵犯门静脉主干肿瘤侵犯门静脉主干绝对禁忌症绝对禁忌症弥漫型肝癌弥漫型肝癌妊娠妊娠轻微并发症：轻微并发症：发生率发生率5%-8.9%5%-8.9%术后疼痛、低热、乏力、转氨酶的一过性增高术后疼痛、低热、乏力、转氨酶的一过性增高自限性的胸腔、腹腔积液自限性的胸腔、腹腔积液心率减慢（胆心反射）：静注阿托品心率减慢（胆心反射）：静注阿托品0.5-1.0mg0.5-1.0mg窦性心动过速：窦性心动过速：艾司洛尔艾司洛尔25-50mg25-50mg血压升高：血压升高：静滴压宁定静滴压宁定12.5-25mg12.5-25mg恶心、呕吐：恶心、呕吐：静滴恩丹西酮静滴恩丹西酮4-8mg4-8mg电极烧伤电极烧伤严重并发症：严重并发症：发生率发生率2.2%-3.1%2.2%-3.1%，致死率，致死率0.1%-0.5%0.1%-0.5%出血：出血：果断快速果断快速RFARFA，静滴立止血，静滴立止血1-2ku1-2ku胆道、肠道、膈肌、肾上腺损伤胆道、肠道、膈肌、肾上腺损伤肝功能衰竭、门静脉血栓形成肝功能衰竭、门静脉血栓形成败血症、肝脓肿败血症、肝脓肿针道转移针道转移 可作为不能手术切除肝癌的替代或补充疗法；可作为不能手术切除肝癌的替代或补充疗法；提高肿瘤局