肩关节常见疾病诊疗

1、精选课件精选课件常见常见肩关节肩关节疾病的诊疗疾病的诊疗 精选课件精选课件 肩袖损伤肩袖损伤 肩峰撞击综合征肩峰撞击综合征 钙化性肌腱炎钙化性肌腱炎 肩关节不稳肩关节不稳(Bankart) 盂唇撕裂盂唇撕裂(SLAP) 冻结肩冻结肩 常见肩关节疾患常见肩关节疾患精选课件精选课件精选课件精选课件肩关节软组织层次第一层：浅层（三角肌、胸大肌）第二层：深筋膜层（锁胸筋膜、肩关节后部筋膜）第三层：肩袖第四层：关节囊精选课件精选课件肩袖-动态限制 Subscapularis肩胛下肌 肩袖由4条肌肉及其肌腱组成,而肩袖撕裂最常见的是冈上肌腱撕裂Teres Minor小圆肌Infraspinatus冈下肌S

2、upraspinatus冈上肌前面观侧面/后面观精选课件精选课件肩胛下肌冈上肌Anterior View冈上肌小圆肌冈下肌（前面观）（后面观）肩袖-动态限制精选课件精选课件PosteriorAnterior这三条韧带保持肩关节的前向稳定关节唇形态类似“窝”，容纳肱骨头前后周围结构-静态限制盂肱上韧带盂肱中韧带盂肱下韧带精选课件精选课件盂肱关节囊盂肱关节囊盂肱关节边界是关节囊的位置盂肱关节边界是关节囊的位置静态限制周围结构-静态限制精选课件精选课件 病因：退变病因：退变，撞击，外伤。 临床：临床：40岁以上多见，撞击综合征患者的疼痛隐袭发作，没有肌腱撕裂也可造成疼痛。 肩袖损伤是肩关节MRI检查

3、的最常见原因。 最易受伤部位：冈最易受伤部位：冈上肌腱附着于肱骨大节结处约1cm（缺血危险区）。 病理：病理：水肿出血胶原变性肌腱断裂脂肪浸润（肌肉组织中）。肩袖损伤肩袖损伤精选课件精选课件肩袖损伤肩袖损伤临床表现1.肩关节疼痛： 疼痛以前方或外侧为主，活动时加重（尤其做过 头动作）伴夜间痛2.肩关节活动受限： 上举受限为主，主动受限被动不受限3.肌力下降精选课件精选课件肱骨头肩袖肱骨头肩袖滑囊侧关节侧肩袖损伤肩袖损伤精选课件精选课件 肩袖损伤分类：肩袖损伤分类： 1.部分撕裂 2.全层撕裂：Post分型 1）小型撕裂：小于1cm 2）中型撕裂：1-3cm 3）大型撕裂：3-5cm 4）巨大撕

4、裂：大于5cm肩袖损伤肩袖损伤精选课件精选课件四种主要的肩袖撕裂类型：四种主要的肩袖撕裂类型：1）新月形撕裂2）U形撕裂3）L形和倒L形撕裂4）巨大回缩性不可移动性撕裂肩袖损伤肩袖损伤精选课件精选课件新月形撕裂新月形撕裂 IS冈下肌 SS冈上肌肩袖损伤肩袖损伤精选课件精选课件U形撕裂形撕裂 IS冈下肌 SS冈上肌肩袖损伤肩袖损伤精选课件精选课件L形撕裂形撕裂 IS冈下肌 Sub肩胛下肌肌腱 RI肩袖间隙 SS冈上肌 CHL喙肱韧带肩袖损伤肩袖损伤精选课件精选课件巨大回缩性不可移动性撕裂 IS冈下肌 Sub肩胛下肌肌腱 RI肩袖间隙 SS冈上肌 CHL喙肱韧带肩袖损伤肩袖损伤精选课件精选课件肩袖

5、损伤查体肩袖损伤查体精选课件精选课件 1. 冈上肌检查冈上肌检查 （1）落臂征（）落臂征（Drop arm sign)： 检查者将患者肩关节外展至90度以上，嘱患者自行保持肩外展90100度的位置，患肩无力坠落者为阳性。该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例。肩袖损伤查体肩袖损伤查体精选课件精选课件 （3）Jobe试验试验/倒罐头试验倒罐头试验（Empty Can test），即肩关节水平位内收30度，冠状位外展8090度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性。肩袖损伤查体肩袖损伤查

6、体精选课件精选课件（3）“疼痛弧疼痛弧” 即肩外展60度120度时出现疼痛。 因为在肩外展60度120度时肩峰下间隙中肩峰与冈上肌腱最贴近。 肩袖损伤查体肩袖损伤查体精选课件精选课件2.冈下肌、小圆肌冈下肌、小圆肌： 肩外旋肌力检查（1）0 外展位外旋维持试验精选课件精选课件（3）坠落征（）坠落征（drop sign）患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，检查者使肩关节达到最大程度的外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。阳性者为患者无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋。提示冈下肌、小圆肌损伤 精选课件精选课件（3）90 外展位外展位外旋维持试验：外旋维持试验： 检测外旋肌功能

7、（冈下肌、小圆肌）精选课件精选课件3. 肩胛下肌肩胛下肌: 肩内旋肌力检查 （1）liftoff试验试验，患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。阳性者为不能完成动作。阳性提示肩胛下肌损伤 精选课件精选课件（2）拿破仑试验）拿破仑试验（Napoleon test），患者将手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘关节不要贴近身体。检查者将患者手向前拉，而嘱患者抗阻力做压腹部的动作。可能因姿势类似拿破仑的典型姿态而得名。两侧对比，阳性者力量减弱。阳性提示肩胛下肌损伤。精选课件精选课件 （3）内旋衰减征）内旋衰减征（the internal rotation

8、lag sign， IRLS），患者将手置于下背部，屈肘约90度，手心向后。检查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。 然后放松嘱患者自行保持该位置，患肩无力保持者为阳性。阳性者提示肩胛下肌受损。该试验对于肩胛下肌损伤尤其是部分损伤阳性率较高。 精选课件精选课件肩袖损伤查体肩袖损伤查体-MRI精选课件精选课件MRI序列序列斜冠状位斜矢状位轴位PS：肩袖撕裂90%都为冈上肌撕裂 精选课件精选课件 斜冠状位定位定位：平行于冈上肌及肱骨观察观察：肩袖观察冈上肌腱的最佳位置 MRI序列序列精选课件精选课件 MRI序列序列精选课件精选课件MRI序列序列 斜失状位定位定位：垂直于冈上肌/斜冠状位

9、观察观察：喙肩弓，包括肩峰下骨皮质、 肩锁关节、喙肩韧带；再次观察肩袖观察肩峰形态的最佳位置 精选课件精选课件MRI序列序列 精选课件精选课件MRI序列序列 轴位显示关节盂唇、盂肱韧带、关节软骨、肱二头肌长头肌腱、肩胛下肌、小圆肌观察关节盂唇及肱二头肌腱、肩胛下肌的最佳位置 精选课件精选课件MRI序列序列 精选课件精选课件肩袖精选课件精选课件冈上肌腱损伤MRI表现：肌腱增厚、信号升高（所有脉冲序列）；肌腱缺损，肌腱回缩；部分或贯穿全层的高信号。全层撕裂的慢性患者可合并肌肉脂性萎缩（贺（贺*，女，女，55岁）岁）（张（张*，男，男，55岁）岁）肩袖损伤精选课件精选课件肩峰撞击综合征肩峰撞击综合征

10、精选课件精选课件相关解剖-“第二肩关节” 喙肩弓喙肩弓 肩峰下滑囊肩峰下滑囊-“关节腔关节腔” 肩袖肩袖 肱骨大结节肱骨大结节精选课件精选课件 类似于类似于“杵臼关节杵臼关节” 喙肩弓-臼 窝 肱骨大结节-髁状突 肩峰下滑囊-关节囊 正常：肱骨大结节与肩峰之间的间隙为7-14mm外展上举时喙肩弓与肩袖会有轻度接触（60-120）精选课件精选课件肩关节撞击综合征肩关节撞击综合征 原发性撞击征原发性撞击征 继发性撞击征继发性撞击征 喙突下撞击征喙突下撞击征 内在撞击征内在撞击征精选课件精选课件原发性撞击征原发性撞击征-肩峰下撞击综合征肩峰下撞击综合征 内因型内因型-肩峰下间隙内结构增大、增多，包括

11、肩袖增厚、钙盐沉积、肩峰下滑囊增厚； 外因型外因型：外因导致肩峰下间隙变小或消失，如肩峰下骨刺形成、肩峰骨折或病理性肩峰、肩锁关节下表面骨赘突出、大结节骨赘形成精选课件精选课件继发性撞击征继发性撞击征 盂肱关节不稳 肱骨头发生位移（特别是前向位移），肩袖与喙肩弓发生碰撞精选课件精选课件喙突下撞击征喙突下撞击征 喙突与肱骨头或小结节发生撞击 前屈90内收肩关节或外展90内旋肩关节精选课件精选课件内在撞击征内在撞击征 肩关节外展上举、极度外旋时，肩袖与盂唇的后上部发生撞击精选课件精选课件 肩峰下撞击综合征（肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syndrome，SAIS

12、）是指各种原因导致的肩峰下通道狭窄,当肩上举或外旋时,肩袖软组织结构被挤压在肩峰与肱骨头之间而受到反复的,微小的撞击和拉伸引起的一系列临床症状。精选课件精选课件 病病 因因 内在原因：内在原因：肩袖退变增厚、损伤 钙盐沉积 肩峰下滑囊增厚 外在原因：外在原因：肩峰骨赘形成 肩锁关节下表面骨赘突出 精选课件精选课件外部因素外部因素-肩峰形态异常肩峰形态异常 m冈上肌出口位：冈上肌出口位：m一型为平坦型，一型为平坦型，17%m二型为弧型，二型为弧型，43%m三型为钩型，三型为钩型，39%，其中，其中70%都存在肩袖损伤都存在肩袖损伤Bigliani等研究了140例尸体标本精选课件精选课件客观分类-

13、肩峰角 定义：即肩峰前1/3下表面和后2/3下表面的连线所构成的夹角； Toivonen和Coworkers建议测量“肩峰角” 一型肩峰：0-12 二型肩峰：13-27 三型肩峰：大于27 结论：89%的三型肩峰存在不同程度肩袖损伤精选课件精选课件肩峰倾斜角 定义：是由肩峰下表面连线、肩峰后缘与喙突尖端的连线构成 Neer和Poppen发现肩锁关节的骨刺和肩峰的倾斜度都可以通过撞击致肩袖损伤 Aoki和Coworkers：撞击综合征患者的肩峰倾斜角比正常人小。 小于小于35易撞击易撞击精选课件精选课件外侧肩峰角外侧肩峰角 定义：由冠状位上肩峰下表面和肩盂上下缘的连线构成；精选课件精选课件肩峰下

14、间隙的骨性距离肩峰下间隙的骨性距离Flatow等测量发现：等测量发现： 肩峰-肱骨头最短距离的正常值为 1.0-1.5cm 若小于10mm，考虑存在狭窄 若小于 5mm，考虑存在严重的肩袖损伤精选课件精选课件外部原因外部原因-肩锁关节下缘骨赘肩锁关节下缘骨赘精选课件精选课件内在因素内在因素 内因为主导内因为主导 肩袖的退行性改变肩袖的退行性改变 是撞击征的主要原发因素精选课件精选课件临床表现 肩痛：肩痛：以肩峰周围为主，外展上举过程中明显，伴夜间痛，早期无静息痛，进展到肌腱炎或肌腱断裂时可出现持续疼痛和静息痛。 患肢无力，活动受限，继发冻结肩患肢无力，活动受限，继发冻结肩精选课件精选课件体格检

15、查体格检查-撞击试验撞击试验 Neer征征 Hawkins-Kennedy试验试验 疼痛弧（疼痛弧（painful arc） Jobe试验（试验（empty can ）：）： 内旋抗阻负荷试验（内旋抗阻负荷试验（internal rotation resistance tests）鉴别内撞击征与经）鉴别内撞击征与经典的出口撞击征典的出口撞击征 Gerber喙突下撞击试验喙突下撞击试验精选课件精选课件Neer征精选课件精选课件Hawkins-Kennedy试验精选课件精选课件painful arcFlatow等研究发现：等研究发现： 肩关节平面做外展上举时，肱骨肩关节平面做外展上举时，肱骨与肩峰的间隙逐渐变窄，在上举与肩峰的间隙逐渐变窄，在上举60-120时两者之间最接近。时两者之间最接近。 仅肩峰前部会在上举过程中与肱仅肩峰前部会在上举过程中与肱骨发生碰撞骨发生碰撞精选课件精选课件 Jobe Test / empty can精选课件精选课件internal rotation resistance tests精选课件精选课件Gerber喙突下撞击试验精选课件精选课件精选课件精选课件影像检查-肩关节正位片- Grashey位片精选课件精选课件冈