ARDS肺复张ppt课件

1、ARDS肺复张肺复张2整理ppt Logo内容提纲内容提纲vARDS的诊断vARDS的病理及病理生理vARDS机械通气原则v肺复张方法v肺复张疗效评估v肺复张的影响因素v肺复张后PEEP的选择3整理ppt Logo欧美诊断标准欧美诊断标准(Am J Respir Crit Care Med 1994)* Regardless of level of positive end-expiratory ressure(PEEP)4整理整理ppt中华呼吸病分会诊断标准中华呼吸病分会诊断标准( (草案草案) )v 有发病的高危因素v 急性起病, 呼吸频数和（或)呼吸窘迫v 低氧血症：ALI时动脉血氧分压

2、（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）300 mmHg）；ARDS时PaO2/FiO2200 mmHgv 胸部X线检查两肺浸润阴影v PCWP18 mmHg或临床上能除外心源性肺水肿中华医学会呼吸病分会, 中华结核和呼吸杂志，2000, 23:2035整理整理ppt急性呼吸窘迫综合征的柏林定义急性呼吸窘迫综合征的柏林定义6整理整理pptARDS的病理改变的病理改变肺毛细血管内皮细胞损伤肺毛细血管内皮细胞损伤 弥漫性肺泡毛细血管膜损害弥漫性肺泡毛细血管膜损害肺肺毛细血管毛细血管通透性通透性肺顺应性肺顺应性肺容积肺容积肺间质和肺泡水肿肺间质和肺泡水肿II型肺泡细胞破坏型肺泡细胞破坏PS 肺不张，透明膜

3、形成肺不张，透明膜形成V/Q比例失调比例失调弥散功能障碍弥散功能障碍缺缺O27整理整理pptARDS的病理改变的病理改变Light micrograph of diffuse alveolar damage8整理整理pptARDS的病理改变的病理改变分期分期 1.1.渗出期渗出期 24-96h24-96h 2. 2.增生期增生期 3-7d3-7d 3. 3.纤维化期纤维化期 7-10d7-10d9整理整理pptARDS的病理改变的病理改变病变特征病变特征 1.病变部位不均一 2.病变过程不均一 3.病因相关的病理改变多样性HEARTSP10整理ppt Logo病变的非均一性病变的非均一性重力依

4、赖区域的肺不张重力依赖区域的肺不张11整理ppt LogoARDS的病理生理的病理生理v 肺容积明显降低 (a)肺泡水肿 (b)肺泡表面活性物质的消耗或不足 (c)肺间质水肿压迫远端细支气管12整理ppt LogoARDS的病理生理的病理生理v肺顺应性明显降低设置设置 PIPVT水平水平顺应性顺应性增加正常降低压力目标通气压力目标通气500ml400ml300ml13整理ppt LogoARDS的病理生理的病理生理v肺顺应性明显降低VolumePressureNORMALARDS14整理ppt LogoARDS的病理生理的病理生理v通气/血流比例失调 V/Q 及V/Q 15整理整理ppt浙江大

5、学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院16整理整理pptA .A .低氧血症低氧血症 ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。 -2007急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南17整理整理pptPressureVolumePressure wedgeShear forceB.B.剪切力剪切力- -萎陷伤萎陷伤整理ppt1819整理ppt Logo19VALI对肺组织的影响正常肺组织正常肺组织峰压峰压 45cmH2O，5min峰压峰压 45cmH2O，20minDreyfuss,et al. Am J Re

6、spir Crit Care Med, 1998, 157:294-323.20整理整理pptVILIFu Z, et al. 1992: J. Applied Phys; 73:12321整理ppt Logo21ARDS与VALIvARDS是VALI的高危因素v而VALI又促进ARDS病情的加重v形成恶性循环22整理ppt Logo22减少VALI 肺保护性通气的实施v 限制潮气量和平台压 ，避免肺容积和压力伤 潮气量的调节v 减少肺萎陷伤 肺复张，PEEP的调节肺容积伤肺容积伤肺萎陷伤肺萎陷伤23整理ppt LogoARDS的机械通气v1.肺保护性通气(小潮气量)-肺容积伤v2.肺复张-肺

7、萎陷伤24整理ppt LogoALI/ARDS患者肺保护性通气策略的患者肺保护性通气策略的RCT研究研究注：PVS为肺保护性通气策略；CVS为传统性通气策略；PBW为预计理想体重。25整理ppt Logo肺保护性通气策略肺保护性通气策略26整理整理ppt将大鼠常规镇静肌松将大鼠常规镇静肌松通气参数通气参数 : Vt 8 ml/kg; f 38 40 / min; PEEP 1 cm H2O; FiO2 0.21 剖腹术剖腹术(series1) 非剖腹术非剖腹术 (series2) 复张组复张组: 复张方法：复张方法： (PEEP 增加到增加到 8 cm H2O，10个呼个呼吸周期吸周期, 每每

8、 30 分钟一次分钟一次). PEEP 降至降至2 cm H2O 通气通气 无复张组无复张组 : 0 PEEP 不采取不采取任何肺复张手法任何肺复张手法Duggan M. Am J Respir Crit Care Med. 2003, 167: 1633-1640.肺泡塌陷与复张对预后影响的实验研究肺泡塌陷与复张对预后影响的实验研究27整理整理pptDuggan M. Am J Respir Crit Care Med. 2003, 167: 1633-1640.28整理整理pptDuggan M. Am J Respir Crit Care Med. 2003, 167: 1633-164

9、0.持续肺泡塌陷持续肺泡塌陷-预后不良预后不良29整理整理ppt20406080100Pressure cmH2O102030406050inflation volume %R = 22%R = 81%R = 100%R = 93%肺复张是压力依赖性过程肺复张是压力依赖性过程00R = 0%R = 59%From Pelosi et alAJRCCM 20011/5 of “Recruitable” Units30整理整理ppt肺复张是时间依赖性过程肺复张是时间依赖性过程 40 SECONDS31整理整理ppt肺复张的常用方法肺复张的常用方法l控制性肺膨胀(SI)lPEEP递增法l压力控制法(

10、PCV)PCV Advantages-Same Recruiting Pressure-Repeated Maneuvers-Lower Mean Pressure-Preserved Ventilation32整理整理pptCPAP模式: PS 0, PEEP 30-40 cmH2O, 20-50s 2. BIPAP: Ph /PL 30-40cmH2O, 20-50s 3. Insp Hold: 将吸气保持键按住，持续20- 40s33整理整理ppt不同不同RMRM方法的肺复张效应不同方法的肺复张效应不同Volume increments at 15 min Post-RM in VILI

11、 Model整理ppt34q对于对于VILI模型模型PCV是是最佳的最佳的RM方法方法q其他模型结果相似其他模型结果相似PEEP 8PEEP 12PEEP 16Lim CM, Adams AB, Simonson DA, Dries DJ, Broccard AF, Hotchkiss JR, Marini JJ. Intercomparison of recruitment maneuver efficacy in three models of acute lung injury. Crit Care Med 2004; 32: 2371-237735整理整理ppt肺泡完全复张的临床标准肺

12、泡完全复张的临床标准v氧合标准氧合标准vCTCT标准标准vEITEIT标准标准36整理整理ppt肺泡完全复张的临床标准肺泡完全复张的临床标准-PaO2/FiO2-PaO2/FiO2PaO2/FiO2400PaO2/FiO2400 PaO2 + PaCO2 400 PaO2 + PaCO2 400 （FiO2=1.0FiO2=1.0）2.PaO2/FiO22.PaO2/FiO2变化变化5% 400 (at 100% oxygen): 维持肺开放的可靠指标维持肺开放的可靠指标l达到达到PaO2 + PaCO2 400时：时： CT显示只显示只有有5% 的肺泡塌陷的肺泡塌陷l PaO2 + PaCO

13、2 400对塌陷肺泡的预测：对塌陷肺泡的预测： ROC曲线下面积曲线下面积 0.943Borges JB, , Amato MBP.Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 111, 2006肺泡完全复张的临床标准肺泡完全复张的临床标准-CT39整理整理ppt肺泡复张的影响因素肺泡复张的影响因素(1):(1):肺内肺内vsvs肺外源性肺外源性ARDS ARDS 1998年，Gattinoni等首先发现了因肺炎导致ARDS和因腹部疾病导致ARDS在病理改变和应用PEEP的疗效方面均有明显差异。国外学者在动物实验中发现， ARDSp早期的病理改变局限在肺泡腔内，而

14、ARDSexp相对来说肺间质水肿则更为明显。Goodman等对33例ARDS患者（22例ARDSp，11例ARDSexp）的肺部进行CT扫描法发现，ARDSexp患者肺部毛玻璃样改变是肺实变的2倍，而ARDSp患者肺部毛玻璃样改变与肺实变基本相当。ARDSexp患者与ARDSp患者比较，肺部毛玻璃样改变多40%，而肺实变则少50%。40整理整理ppt浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院毒血症所致ARDSexp的CT影像重症肺炎所致ARDSp的CT影像41整理整理ppt麻醉导致的非炎症性肺泡塌陷肺泡复张的影响因素肺泡复张的影响因素(2): (2): 病理特征病理特征Rothe

15、n HU. Dynamics of reexpansion of atelectasis during general anaesthesia. Br J Anaesth1999; 82: 5516Lim, et, al. Anesthesiology 2003; 99:71ARDS导致的炎症性肺泡塌陷42整理整理pptSuperimposedPressureOpeningPressureInflated0Alveolar Collapse(Reabsorption)20-60 cmH2OSmall AirwayCollapse10-20 cmH2OConsolidation (modifie

16、d from GattinoniRegional Spectrum of Opening Pressures43整理整理ppt肺泡复张的影响因素肺泡复张的影响因素(3): (3): 压力与时间压力与时间实现实现 open the lung and keep the lung open in the 24/26 patsBorges JB, , Amato MBP.Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 111, 200644整理整理ppt肺泡复张的影响因素肺泡复张的影响因素(4):(4):ARDSARDS病程病程( (早期早期vs vs 后期后期) ) v

17、N=17 ARDS with a lung protective ventv Early ARDS (n=9) vs Late ARDS (n=8, 7d)v RM: PCV 2min at PIP 50cmH2O/PEEP PLIPAm J Respir Crit Care Med, 2002, 165:16517045整理整理pptPaw cmH2O %Opening and Closing Pressures0510152025303540455001020304050 Opening pressureClosing pressure5 patients,ALI / ARDSFrom C

18、rotti et alAJRCCM 2001.Some units cantbe kept open by any reasonable PEEP!肺泡复张的影响因素肺泡复张的影响因素(5): (5): 循环耐受情况循环耐受情况46整理整理ppt肺泡复张的影响因素肺泡复张的影响因素(6):(6):可复张性可复张性Clinical exp of Gattinonii l 低可复张的ARDS患者l Higher PEEP: little benefit and may actually be harmful. l 多数肺泡( 60 %)处于开放状态l 高PEEP和肺复张对开放的肺泡可能是有害的l 高可复张