医师资格审核申请表

1、医师执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:医师执业证书编码: 填表时间:中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表 12 由申请人填写，表 3 4 由有关部门填写，封面的医师 执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填写栏目中聘用科目时，申请

2、临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科 目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级 科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组 织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、如填写内容较多，可另加附页。12、执业范围按关于医师执业注册中执业范围的暂行规定填写。姓名性别出生年月民族近期 二寸免冠 正面半身学历所学系、专业彩色照片家庭地址及 邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业 机构名称 及登记号申请执业 机构地址邮政 编码申请执业类别获得执业助理医 师资格的时间获得执

3、业医师资 格的时间何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健 康状况业务水平 考核机构 或组织的 名称和培 训时间及 考核结果其他要说 明的问题 及申请的 执业范围申请人签字：年月日考核和培 训机构或 组织的意 见（包括 培训时间 及考核结 果）印章负责人：年月日执业机构 意见级别：类别：拟聘用科目：执业范围：印章负责人：年月日执业机构 上级主管 部门审批 意见级别：类别：拟聘用科目：执业范围：印章负责人：年月日卫生行政 部门审批 意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：核准的执业范围：印章 负责人：年月日医师执业 证书编码执业医师

4、执业助理医师备注医师变更执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码 :新医师执业证书编码:填表时间:年 月 日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表 1-2 由申请人填写，表 3-5 由有关部门填写，封面的新医师 执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证 书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫

5、生。8 、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9 、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10 、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更 的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科 目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级 科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。12 、如填写内容较多，可另加附页。13、执业范围按关于医师执业注册中执业范围的暂行规定填写。姓名性别近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及 邮政编码专业技术职务任职资格身

6、份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构 地址邮政 编码原执业级别原执业 类别获得执业 助理医师资格 的时间获得执业医师 资格的时间何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健 康状况其他要说 明的问题 及申请的 执业范围申请人签字：年月日拟变更注 册事项变更注册 理由申请人签字：年月日原执业机构意见印章负责人：年月日原执业机构上级主 管部门 审批意见印章负责人：年月日原注册卫生 行政部门审批意见印章负责人：年月日拟执业机构 意见级别：类别：拟聘用科目：执业范围：负责人：印章年月日拟执业机构级别：上级主管部类别：门意见拟聘用科目：执业范围：印章负责人：年月

7、日卫生行政 部门的审 批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：核准的执业范围：负责人：印章 年月日医师执业执业医师证书编码执业助理医师备注医师重新执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码 :新医师执业证书编码:填表时间:中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供重新申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表 13 由申请人填写，表 4 5 由有关部门填写，封面的新医 师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或

8、执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编 码只填写执业医师资格证书编码。10 、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科 目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级 科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。11、如填写内容较多，可另加附页。姓名性别近期二 寸免冠 正面半 身彩色 照片出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及 邮政编码现从事职业专业技术职务 任职资格身份证号码原执业机 构名称及 登记号原执业 机构地址邮政 编码原执业级别原执业类别何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人上一次注册 的时间、审 批机构及执 业证书编码注销注册的 原因、时间重新申请 执业注册 的理由拟执业 机构名称 及登记号拟执业机 构地址邮政编码拟执业 类别身体 和健康状况业务水平考 核机构或组 织的名称和 培训时间及 考核结果其他需说 明的问题申请人签字：年 月日考核和培训 机构或组织 的意见（包括培训时间及考核结果）印章负责人：年月日拟执业机构 意见级别：类别：拟聘用科目：执业范围：印章负责人：年月日拟执业机构上级主管部门审批意见级别：类