医疗质量督导检查工作汇报

1、医疗质量督导检查工作汇报下文为大家整理带来的医疗质量督导检查工作汇报，希望内容对 您有帮助，感谢您得阅读。一、取得的主要成效 各县（市、区）卫生局和医疗机构高度重视“医疗质量万里 行”活动，都能够按照市卫生局的统一部署，突出重点，攻坚难 点，扎实开展活动，各项工作取得了明显成效。（一）领导重视，周密部署 各县（市、区）卫生局和医疗机构领导班子能认真组织学习 2020年“医疗质量万里行” ，统一思想，提高认识，结合实际制定 了本单位“医疗质量万里行” ，均成立了活动领导小组，强化组织 领导，明确职责分工，落实工作责任。建立了各级医疗机构一把 手负责制和责任追究制，确保了“医疗质量万里行”活动取得

2、实 效。新干、吉水、万安、遂川等县结合当地实际，制定了具体实 施方案，在省厅出台的便民惠民措施的基础上，对便民惠民措施 进行了细化，开展了典型病例点评会。（二）统筹安排，全面推进 各县（市、区）卫生局和受检医院能在年底繁忙的工作中， 克服诸多困难，为此次迎检工作做了充分的准备。各地各单位做 到了“六个结合” ，即将“医疗质量万里行”与“抗菌药物临床应 用专项整治”活动、“三好一满意” 活动、推进重大公共民生工程、 纠正医药购销和医疗服务中突出问题专项治理活动、平安医院创 建活动、发展提升年活动相结合，统筹安排，全面推进。（三）狠抓落实，保证质量1医疗安全意识得到强化。多数医院能对医务人员开展医

3、疗 质量、医疗安全教育和相关，提高医务人员医疗风险、医疗 安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质 量管理水平。永丰县、县、安福县、峡江县人民医院通过开展形 式多样的宣传活动， 有效地提高了医务人员医疗质量、 安全意识2基础医疗质量进一步增强。多数医院能够严格落实医疗质 量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为；能够坚持以病人 为中心，重视内涵建设，持续改进医疗质量；能够开展医务人员 临床基本技能、临床检验技能、医院感染控制技能和病历内涵质 量与大比武活动，提高医疗队伍的业务素质及基本技能，涌现出 一批优秀典型。泰和县人民医院医院手术分级、医生分级清晰， 督查落实及处罚明确，病

4、历内涵质量较好，临床基本技能大比武 活动取得好成绩。3各项管理制度得到了完善和落实。多数医院能够结合本院 实际，初步建立了科学、合理、操作性强的医疗质量安全管理制 度及措施。永新县、遂川县、吉水县人民医院和市第一人民医院 各项规章制度健全，针对医院薄弱环节，突出重点和核心制度的 完善和落实。4群众的医药费用负担有所减轻。多数医院能够大力开展抗 菌药物专项整治活动、临床路径管理、优质护理工程、同级医疗 机构检查结果互认和单病种费用控制工作，推进临床合理检查、 合理诊疗，减轻群众看病就医负担。县人民医院临床路径管理工 作扎实；泰和县、新干县人民医院抗菌药物专项整治活动成效明 显；县、泰和县优质护理

5、工程积极开展。5群众满意度不断提高。多数医院能较好地落实卫生部关 于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知和省厅出台的 医疗服务便民惠民十项措施，将改善人民群众看病就医感受作为 加强医疗服务工作的创新点和突破点，有计划、有重点地推进了 各项改善医疗服务的措施， 较好地做到诊疗安排合理、 服务热情、 流程顺畅，进一步促进了医疗服务水平的提高。二、存在的主要问题 本次督查发现，虽然通过“医疗质量万里行”活动，全市二 级综合医疗机构医疗质量与安全管理水平有了很大提高，但同时 基础医疗质量仍然存在薄弱环节，医疗安全仍然存在安全隐患。1. 思想认识有待强化。各地医疗质量与安全管理工作水平还 不均衡，少

6、数地方卫生行政部门重视程度不够， “医疗质量万里行” 活动未落实到实际工作中，仅简单地转发了市卫生局下发的实施 方案，工作仍停留在文字层面。个别地方至检查前，仍未组织医 疗机构开展自查和督查工作。部分医院领导班子对医疗质量与安 全工作认识不足、重视不够，班子没有专题研究医疗质量与安全 管理工作，少数医院医疗质量、安全管理相对比较薄弱。2. 医疗核心制度落实有待加强。部分医院在追求发展的过程 中，单纯地强调病源的增加、病床的扩充、设备的投入、房屋设 施的改善，忽视人才储备及规范化，核心制度的落实有待强化。 疑难危重病例讨论和死亡病例讨论不及时，死亡病例讨论提出整 改建议较少，结论性意见含糊不清；

7、术前讨论、评估和麻醉前评 估执行不好，针对性不强，存在着较大的医疗质量安全隐患。三 级医师查房制度、交接班制度等核心制度未得到有效落实，流于 形式；手术分级管理方面存在误区，未严格按照省厅手术分级管 理规范和手术分级目录进行授权和动态管理； “三基三严”培训不 规范；危重病人抢救预案、抢救设备和抢救药品不全。3. 抗菌药物专项整治力度有待加大。部分医院虽建立抗菌药 物专项整治管理小组，但分工不明确，整治工作没有进展要求， 责任状没有根据不同科室制定不同的控制指标；清洁手术预防使 用抗菌药物仍偏高，抗菌药物使用率高于卫生部要求；抗菌药物 不合理选用较为突出，三代头孢应用率较高；分级目录和分级管

8、理三线人员设置不合理；抗菌药物分级管理落实不到位，医师有 越权使用抗菌药物现象；细菌耐药监测针对性不强；住院患者微 生物送检培养不规范；手术后 24 小时停药不达标，特别是骨科、 心脏科及脑外科医生 24 小时停药存在顾虑， 除应加强监管包括奖 惩外，须加强业务学习从学术上找到依据树立信心。4. 优质护理服务有待加强。部分医院护士对优质护理内涵和 实质理解不充分，对责任制分工方式掌握不够清楚，排班存在功 能制分工现象，存在护理排班方式不能体现责任护士对患者的连 续服务；护理人员主动服务意识不强；护士对分管病人病情掌握 不全面，基础护理不到位；护理人员配备不足；个别病区患者需 求与责任护士能力不

9、符，内容、理念滞后，未及时更新责任制整 体护理要求；护士分层划分标准、工作职责不清晰或部分职责重 叠；护士长忙于事务性工作、责任护士依靠组长指导护理病人， 形成各层级独立管病人现象。5. 诊疗行为和流程有待改善。部分医院急诊科布局及流程不 合理，急诊医护人员流动性大，人员配置少，急救设备陈旧，无 观察床，心肺复苏等基本技术操作掌握不熟练，存在医疗隐患； 病理科所处区域不符合要求，布局不合理，缺少通风排气设施设 备；消毒供应中心布局不合理； “先诊疗后结算” 有计划、无落实； 预约挂号的比例不达标，无统一的住院患者陪检系统；危重病人 标识不清， 对于手术病人无腕带标识； 临床路径入径率、 变异率

10、、 完成率统计概念模糊，方法不统一、入组率低，管理上医院层面 与科室脱节，对变异因素的评估分析及改进不够；一类技术审核 不规范，目录不全，数目不清。6. 医院感染管理有待强化。部分医院未设置独立的医院感染 科，专职医院感染管理人员不足，且大部分为护士编制，人员隶 属关系不明，严格按照规范开展工作有困难。部分医院多重耐药 菌感染的病人隔离工作落实不好，多重耐药菌的目标性监测和抗 菌药物敏感性、耐药模式的监测以及针对医院感染的高危环节、 高危因素的监测和临床干预工作开展不到位；部分县级医院未开 展呼吸机相关性肺炎感染、留置尿导管所致泌尿道感染、中心静 脉导管所致原发血源性感染的管理。少数医院血液透

11、析病房未严 格划分清洁区、相对污染区和污染区，存在功能区域混用现象， 未设置透析治疗室。 新生儿病区布局不合理， 病床设置密度过高， 床间距不符合规定；部分县级医院未开设ICU、新生儿病房，母婴 同室与新生儿室合二为一现象突出。未严格感染隔离分区，新生 儿病房没有感染隔离病房，保护隔离措施不到位。7. 医院管理及学科建设有待加强。部分医院管理制度不够规 范、不够健全，缺少执行过程记录，无法对落实情况及效果进行 监控；技术操作规程和各级人员岗位职责不够清晰、不够明确； 对差错事故的总结分析及整改执行较差；部分制度仅限于文字层 面，没有真正落实到实处；加床现象严重，按照实际开放床位计 算，人员配置

12、严重不足，医务人员长期超负荷工作，安全隐患较 大；大幅扩张规模，但科室管理和医疗质量存在滞后现象。部分 医院重视科室创收，弱化学科建设。少数医院急诊科、麻醉科存 在设置床位不够，专业人员配备不足，专业知识和技术掌握不熟 练，不能较好地完成急救和重症抢救任务；大部分县级医院未开 设 ICU 病房和麻醉恢复床。三、工作要求1. 提高认识，加强领导。各级卫生行政部门和各级各类医疗 机构要进一步增强开展“医疗质量万里行”和“抗菌药物临床应 用专项整治” 等活动的积极性、 主动性和创造性， 克服厌战情绪， 紧密结合实际，认真贯彻落实工作要求，出实招、求实效，推动 活动不断深入。2. 重视宣传，引导舆论。各级卫生行政部门和各级各类医疗 机构要继续与新闻媒体多沟通、多协商，大力宣传医院在加强医 疗质量管理、保证医疗安全、提供优质医疗服务等方面取得的新 进展、新经验，宣传报道先进人物、先进事