骨水泥强化椎弓根钉与否治疗退变性腰椎疾患临床分析

1、骨水泥强化椎弓根钉与否治疗退变性腰椎疾患临床分析    中国 作者：刘成恩，李人河，樊仕才，胡志强，李玉春，陈英桓，李兴邦，汪亮 【摘要】 目的 通过临床对骨水泥强化椎弓根钉与否术后病人的疗效比较分析，探讨骨水泥强化椎弓根钉在老年退变性腰椎疾患的临床应用价值。方法 将40 例退变性腰椎疾患需手术的患者随机分成A、B两组，每组20 例，A组先行椎弓根钉钉道灌注稍黏稠的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(每钉道23 mL)后进行常规椎弓根钉固定加植骨融合术，B组常规椎弓根钉固定加植骨融合术，分别对术中椎弓根钉把持力以及采用JOA临床腰椎手术评分系统、X线片滑脱复位的Bo

2、xall标准及椎体间骨性融合的Cook等标准对疗效进行综合评定。结果 40 例患者都得到有效随访，随访工夫为618个月，平均随访8.4个月。A组20 例患者中术后全部主观满意，术后采用JOA评分标准评价，总体优良率为90.87，术后X线片根据Boxall指数标准，复位优良率为100，植骨融合率100，植骨融合工夫为36个月，平均为3.7个月；B组20 例患者中有17 例术后主观满意，满意率为85，术后采用JOA评分标准评价，总体优良率为81.56，术后X线根据Boxall指数标准，复位优良率为80，植骨融合率为80，植骨融合工夫为3.28个月，平均4.8个月，1 例术后3个月因椎弓根钉松脱施行

3、骨水泥强化加增粗椎弓根螺钉翻修术，术后主观满意。结论 椎弓根钉经骨水泥强化后的近期效果明显优于常规术式，可明显减少术后内植物的失效，提高初次手术的成功率。术中应注意防止骨水泥的外渗漏，减少骨水泥固化过程中发热对周围组织的灼伤；远期效果有待进一步随访比较。 【关键词】 骨水泥强化；椎弓根钉； 治疗 ；老年；退变性腰椎疾患 Abstract：Objective To evaluate the clinical comparative analysis of patients recEiving vertebra pedical nail strengthened by bone cement or

4、 not.Methods 40 examples with lumbar vertebral illness who need the surgery were divided into A and B two groups，each group of 20 examples.A group go ahead of the rest vertebra pedical nail dish pour into viscous polymethyl methacrylate(PMMA)，B group fixed by regular vertebra pedical nail，both with

5、bone merge skill.controlling strength of vertebra pedical nail，JOA score，Boxall standard of X ray，Cook standard of intervetebrae bone fusion were adopted to evaluate curative effect synthetically.Results 40 patients were followed up 618 months，average 8.4 months.A group get overall excellent rate 90

6、.87，reduction rate according to postoperative X?ray of Boxall index standard was 80，bone fusion rate was 80，bone fusion time was 3.28 months.Conclusion patients recEIving vertebra pedical nail strengthened by bone cement is better than regular Vertebra pedical nail skill.Avoiding burning surrounding

7、 tissue and preventing bone cement seepage should pay more attention.The long?term result needs further study.Key words：strengthened by bone cement；Vertebra pedical nail；treatmemt；aged；degenerated lumbar vertebra illness老年退变性腰椎疾患大多是因为骨质疏松及椎旁软组织的松弛所致，伴着我国人口结构的改变，老年退变性腰椎疾患在临床上越来越多见，对于症状重、严重影响生活质量的患者，大

8、多数外科医生主张行手术治疗。从过去的椎板切除减压加关节突外植骨融合到目前的后路椎间植骨融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)、前路椎间植骨融合术、椎间孔入路椎间融合术等，临床效果优良率显著增加。但是伴着手术量的增加，临床也常有因椎弓根钉内固定松脱病例的报道。对于椎弓根钉松脱的翻修手术仍是一个复杂而棘手的问题。为了提高初次手术的成功率，对于老年退变性腰椎疾患的患者，在施行PLIF手术中，有医生采用骨屑或骨条填充钉道后再行椎弓根钉的植入，有的采用加大固定螺钉的直径以期获取椎弓根钉更大的把持力，但稳定效果不明白。Pfeifer等1报道用骨屑或火柴棍状骨

9、填充钉道并不能明显增加螺钉的轴向拔出力，单纯加大螺钉直径也不能提高椎弓根螺钉在骨质疏松椎体中的稳定性。伴着聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA)骨水泥广泛应用于临床，也逐步被推荐用于脊柱外科的椎弓根钉内固定2。樊仕才等3的尸体标本实验数据统计表明，椎弓根钉经骨水泥强化后，能明显增强脊柱的稳定性、抗疲劳能力以及固定强度。骨水泥强化椎弓根钉的作用目前已得到很多学者和专家的认同，现就我院自2006年7月至2009年5月采用经骨水泥强化椎弓根钉的PLIF手术20 例与常规PLIF术式患者20 例进行回顾性比较分析，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料我院自

10、2006年7月至2009年5月，共收治腰椎退变性滑脱患者40 例，均有明显的腰腿痛症状及间歇性跛行，严重影响生活质量。术前X线片显示腰椎均有不同程度的滑脱，动力位X线片显示滑脱椎体间存在明显不稳定，CT扫描显示滑脱椎体间椎间盘均有突出，有15 例伴有不同程度的椎管狭窄。其中男7 例，年龄6273 岁，平均66.8 岁；女33 例，年龄5870 岁，平均63.3 岁。随机分成A、B两组，A组20 例，女性17 例，男性3 例，L45或L5S1度滑脱19 例，伴有椎管狭窄8 例，伴有狭部裂1 例，L45度滑脱伴狭部裂1 例；B组20 例，女性16 例，男性4 例，L45或L5S1度滑脱19 例，伴

11、有椎管狭窄症7 例，L5S1度滑脱伴狭部裂1 例。1.2 手术方法B组采用常规PLIF术式：后路椎弓根钉固定，保留棘突全椎板切除减压及侧隐窝扩大术，椎体间植骨融合术，术后卧床46周，双下肢直腿抬高功能训练。A组在置椎弓根钉前每钉道注入稍黏稠流体PMMA骨水泥，骨水泥溢至骨面止，约23 mL。若超过3 mL仍未到骨面，应注意骨水泥渗漏的危险，即将椎弓根钉拧入并调整钉的位置，确保联结杆的安装，然后施行与B组相同的常规PLIF术式。对于合并狭部裂的患者，先将狭部裂椎体游离的椎板切除，直视下用探入器探出钉道后注入PMMA骨水泥约2 mL溢至椎弓根骨面止。注入骨水泥前肯定要保护好椎管内组织及周围软组织。

12、1.3 随访方式及内容全部病例均采用术后门诊复诊方式进行随访，随访工夫为618个月，平均8.4个月。所有病例术后6个月内每月复诊一次，若有不适随诊；随访内容为：患者的主观满意度、术后症状及腰部的活动度、术后腰椎正侧位X线片，术后36个月摄一次腰椎动力位X线片，6个月植骨未融合的，连续每月门诊复诊一次。1.4 评价方法对两组患者分别进行术中、术后1个月、3个月、6个月主观满意的比较及术后JOA评价、X线片Boxall指数比较、术后植骨融合率及融合工夫比较等综合评价。 JOA评分系统45(029分)，满分29分，小于10分为差，1015分为中度，1624分为良，2529分为优，随访评分低于术前说明

13、无效。手术疗效(治疗后评分治疗前评分)/(29分治疗前评分)×100。75以上为优，5074为良，2549为可，25以下为差。 X线片Boxall指数标准6：相邻椎体后缘整齐，脊柱生理弧度恢复，椎体间高度达正常。 椎体间骨性融合采用X线片Cook等7标准：可见融合节段间有连续性骨小梁所形成的骨桥，椎弓根钉及椎体间植骨区无硬化、透亮带，同时在动力位X线片上融合节段无相对移位，三者缺一即视为未能成功融合，或原融合节段间形成假关节。按标准分为融合、固定(固定在位、融合节段无骨小梁形成)和失利。 腰部的稳定性采用术后动力位X线片进行对比分析，即术后固定节段过伸位片与过屈位片进行比较，固定节段

14、上位椎体的下后缘与下位椎体的上后缘有无距离的改变，无改变说明固定节段稳定性良好，反之则存在微动或松动的可能。 2 结果 A、B两组患者均得到有效的随访，随访期618个月，平均8.4个月。A组20 例患者术后主观均满意，满意率为100，术后JOA评分总体优良率为90.87，术后X线片Boxall指数标准复位率为100，植骨融合率为100，融合工夫为36个月，平均3.7个月。术后腰椎侧位动力位片显示，20 例病例中，固定节段过伸与过屈位片的椎体后缘均维持不变，随访至6个月时有1 例出现活动后腰部脆弱无力，偶有疼痛不适，动力位X线片出现上一节段不稳定，典型病例为一62 岁男性患者，影像学资料见图12

15、。B组20 例病患中，术后有17 例主观满意，满意率为85，术后JOA评分总体优良率为81.56，2 例术后症状改善，1 例术后无明显改善，术后X线根据Boxall指数标准复位优良率为80，植骨融合率为85，植骨融合工夫为3.28个月，平均4.2个月。其中1 例植骨吸收，1 例植骨固定，此2 例术后有椎间隙的丢失，术后腰椎侧位动力位片显示，固定节段过伸与过屈位片椎体后缘不能维持不变，上位椎体下后缘与下位椎体上后缘比较，过伸位上位椎体的下后缘比过屈位下位椎体的上后缘向后滑移约1.52 mm，其余动力位片固定节段都能维持不变。1 例内植物不良在术后第87天弯腰时出现松脱而行翻修手术，术中采用骨水泥

16、强化并加粗螺钉直径以提高螺钉的把持力，术后患者主观满意。术后两组随访结果见表14。表1 两组病例术前及术后随访至6个月JOA评分结果，表2 两组病例术后主观满意及JOA评定指标结果，表3 两组病例术后Boxall评定指标结果，表4 两组病例术后Cook评定指标结果（略）。 3 讨论 3.1 术中比较分析老年退变性腰椎疾患主如果因骨量的减少以及脊椎周围软组织松弛所致的腰椎间不稳定、小关节的退变增生，很多患者只有通过手术才能缓解症状，改善生活质量。常规术式在复位过程中大多因骨质疏松不能完全复位，在提拉过程中因骨与钉的接触面积有限，把持力不够，滑脱的椎体不易复位，强行复位易出现松脱现象，用椎板钩在同一平面加强椎弓根钉固定可显著改善固定刚度且不受骨质疏松影响5。但对于退变性滑脱患者，主要的手术方案是椎管减压以及植骨融合，无法同时运用椎板钩进行加强。采用PMMA骨水泥强化后，因骨水泥为流体，可浸透到骨小梁间，形成很多伪足，再在椎弓根钉的挤压