安监申报表格教学内容

1、附件3加油站考核（验收）委托书（试行）:委托现委托你单位抓紧对安全条件进行考核（验收），请你单位按照国家有关规定严格审查，并于前将考核（验收）资料报省局危化处。委托单位：（盖章）委托日期:编号：200*xxxx浙江省危险化学品（成品油）经营单位安全条件考核表（试行）票据贸易口加油站企业名称企业地址经营品种成品油许可证号联系人联系电话考核部门考核日期年月日浙江省安全生产监督管理局制样填写说明1、现场考核人员不少于两名。2、审查结果逐一填写，如该项审查内容合格打“，”，不合格打“X”，无此项的打“”。3、若初查为不合格，考查组应填写危险化学品经营许可证安全条件现场考核整改意见通知书，经营单位整改完

2、成后，填写危险化学品经营许可证安全条件现场整改情况报告书作为复查申请，现场整改情况由当地县（市、区）安监局核实，复查不合格者，经营单位需重新申请。4、考核表应用碳素墨水填写或打印，字迹清晰，填写工整，“企业名称”用全称且与申请表一致；修改之处应采用“”杠去，并有修改人签名，不得使用消字灵等涂改液修改。5、本考核表各栏目审查结果全部合格，则考核结论为合格；有一个以上（含一个）单项审查结果不合格，则考核结论为不合格。6、 危险化学品经营许可证安全条件现场考核整改意见通知书和危险化学品经营许可证安全条件现场整改情况报告书作为本考核表附件。7、 “初查”合格者，“复查”栏目无需填写，可直接报送省局。一

3、、考核记录类别考核内容与要求初查结果复查结果备注1、安全评价机构资质符合要求。（一）安评报2、评价范围与企业经营许可申报范围一致。3、评价结论明确，签章完整。告4、安评报告中指出经营企业存在不符合安全生产条件之处，应有明n确的整改措施，且有整改确认书。1、实际经营地址与申请地址一致。（二）2、票据贸易型经营单位不存放危险化学品。经营加油站3、选址符合当地规划要求。场所4、周边安全、防火间距符合汽车加油加气站设计与施工规范要求，并由安全评价单位确认。5、由具有设计资质单位设计，并由安全评价单位确认。1、有安全管理机构或专职安全管理人员，井有明确设立或任命文件。2、企业主要负责人取得安全生产监督管

4、理部门核发的资格证书，熟（三）悉本单位安全管理要求。机构人3、安全生产管理人员取得安全生产监督管理部门核发的资格证书，熟悉本单位安全管理要求。员4、特种作业人员具备相应的资质证书，熟悉岗位安全作业要求。5、从业人员经培训合格，熟悉本岗位安全作业要求。1、危险化学品有相应的安全技术说明书。2、各部门、岗位、人员安全生产责任制健全。（四）3、有相应的规章制度及记录表卡加油站至少包括：劳动保护用品管管理制度、安全教育培训制度、购销管理制度、安全检查及隐患整改制度、理事故报告处理制度、安全生产奖惩制度、设备设施管理制度、许可证管理制度制度。原设立企业的各项制度已认真贯彻执行。4、有相应的岗位操作规程（

5、包括装卸、劳动保护用品的佩戴和防火花工具使用等）。($)设备设施加油站1、有醒目的安全警示标志。2、消防通道畅通、安全出口畅通。3、有供对外报警、联络的通讯设备。4、配备相应的消防设施。5、消防设施、器材有专人管理，保证完好有效；消防器材设置在明显且便于取用的地点。6、后符合国家标准规定的防雷、防静电接地，并经检测合格。（六）应急救援加油站1、有规范、适用的应急救援预案，预案告知员工。2、定期组织演练，并有记录（新设企业应明确每年演练的次数）。二、考核结论依据1、危险化学品安全管理条例（国务院令344号）2、危险化学品经营许可证管理办法（原国家经贸委令36号）3、浙江省危险化学品经营许可证管理

6、实施办法（浙安监管危化2006156号）初查现场考核结论如下第条1、合格2、不合格，整改意见详见危险化学品经营许可证安全条件现场考核整改意见通知书（单位盖章）现场考核人：负责人：年月日复查经对危险化学品经营许可证安全条件现场考核整改意见通知书进行确认，结论如下第条：1、整改合格2、整改不合格（单位盖章）承办人：负责人：年月日危险化学品经营许可证安全条件现场考核整改意见通知书经对你单位条件进行现场考核，发现存在如下问题：望你单位对上述问题及时整改，并于一年一月日前将整改结果书面送达我局。安全生产监督管理局检查人员：年月日受检单位代表：年月日本通知书一式两份，检查部门、受检单位各持其一危险化学品经

7、营许可证安全条件整改情况报告书安全生产监督管理局:我单位经营许可证现场审查提出条问题，现整改完毕，报告如下:（单位盖章）企业负责人:注：新设立尚未办理工商注册登记的单位可以不加盖公章。当地县（市、区）安监局确认意见:（单位盖章）负责人:核查人：附件3加油站建设项目设立申请审核表（试行）企业名称桐乡市桐加石油产品有限责任公司世纪大道加油站项目类型m新建口改建口扩建注册地址濮院镇濮院大道北侧、挥士桥西侧项目建设地址濮院镇濮院大道北侧、挥士桥西侧项目总投资1000力兀经济类型有限责任公司安全设施投资17万元占地面积（亩）4.77亩法定代表人姚金明联系电话0573-负责人姚金明联系电话0573-联系人

8、徐小根联系电话5安评报告出具机构宁波市国际招标有限公司报告类型安全预评价报告完成日期2010年1月项目审批行政部门浙江省商务厅审批类型核准审核其他（另附页说明）文号【2009】22号建设项目规划许可部门桐乡市规划建设局文号CZ098审核资料 建设（规划）主管部门颁发的加油站建设项目规划许可文件（复印件） 工商行政主管部门颁发的企业法人营业执照或者企业名称预先核准通知书（复印件） 投资主管部门出具的建设项目审批（核准、备案）证明材料 加油站建设项目安全预评价报告文单位承诺本单位提供的资料，信息均真实可靠。（单位盖章）法定代表人（主要负责人）：年月日部属企业（省级公司）意见承办人：（单位盖章）负责

9、人：年月日注：非部属企业（省级公司）不必填此项专家组意见专家组长：年月日安监部门意见（单位盖章）承办人：负责人：主管领导：年月日审核登记号：审核时间：年月日备注：审核登记号：危立审（年份）一地区代码一0000附件4危设（年份）一地区代码0000项目设计申请受理编号:受理日期：加油站建设项目安全设施设计审查申请书（试行）新建口改建口扩建申请单位设计单位联系人联系电话填写日期一、建设项目申请单位、设计单位基本情况申请单位情况申请单位桐乡市加石油产品有限责任公司钱林加油站项目建设地址绕城西路与振兴路延伸段交叉口经济类型有限责任公司项目总投资800万元安全设施投资13.95万占地面积（亩）4亩申请经营

10、地址绕城西路与振兴路延伸段父义口邮编法定代表人姚金明电话0573-负责人姚金明电话0573-联系人徐小根电话0573-传真0573-建设项目设立审核登记号SQ001时间2009.1设计单位情况单位名称浙江天成工程设计有限公司地址杭州市天目山路387号邮编法定代表人朱耀华设计资质乙级证书号-sy设计资质业务范围化工石化医药行业项目组长柯尊义电话0571-手机二、项目设计情况主要设一姓名技术职称学业所专事业从专专业年限项目设计分工人员完成设计时间设计所采用法律法规规章和标准规范清单:加油站平面布置图及工艺流程简介:项目主要设备设施清单及要求品名型号规格大小材质要求制造单位及资质列出有特殊要求的仪器

11、仪表清单:品名基本理化性能指标年活动量现场最大活动数量安全预评价报告中提出的安全对策和建议落实情况说明（单位盖章）年月日附件5项目设计申请受理编号:受理日期：危设（年份）一地区代码0000加油站建设项目安全设施设计审查书（试行）新建口改建口扩建申请单位项目建设地址设计单位联系人联系电话填写日期浙江省安全生产监督管理局制样一、设计申请审查情况组织单位组长审查时间审查地点专家组长审查组成员有关部门成员姓名（签名）单位专业特长职务/职称技术专家组成员一、申请文件资料审查及安全设施设计专篇专家组评审表审查内容审查结论备注1、申请文件、资料符合性情况口合格口/、合格2设计单位资质情况口合格口/、合格3米

12、用国家相关法律法规规章和标准情况口合格口/、合格4项目涉及的危险危害因素及程度辨识和认知情况口合格口/、合格5设计中米纳评价报告策和建议情况提出的安全对口合格口/、合格6设计中提出安全设施和措施针对性、可行性情况口合格口/、合格审查意见：部属企业（省级公司）审核意见：部门9f人：专家组成员：主管领导：（单位盖章）专家组长：今三月日注：非部属企业（省级公司）不必填此项年月日安监部门意见根据专家组意见，同意项目安全设施设计专篇。承办人：（单位蛊章）负责人：主管领导：年月日加油站建设项目安全设施设计审查意见书编号附件6加油站建设项目安全设施设计审查意见书（试行）受理编号:申请单位项目类型新建改建口扩

13、建项目地址法人代表电话联系人联系电话（手机）设计单位资质编号审查依据危险化学品建设项目安全许可实施办法（国家安监总局令第8号）、浙江省危险化学品建设项目安全许可实施细则（浙安监管危化200741号）安监部门承办人：负责人：审查部门（盍章）意见主管领导：年月日备注附件7项目验收申请受理编号：危验（年份）-地区代码-0000受理日期：加油站建设项目安全设施竣工验收申请书（试行）新建，改建口扩建申请单位桐乡市桐加石油产品有限责任公司濮院加油站项目地址桐乡市濮院镇中兴路139号联系人徐小根联系电话0573-填写日期2010年1月浙江省安全生产监督管理局制样一、建设项目申请单位基本情况申请单位桐乡市桐加

14、石油产品有限责任公司濮院加油站建设项目地址濮院镇中兴路139号经济类型有限责任公司分公司邮编项目总投资1000万元安全设施投资18.5万元法定代表人姚金明电话0573-负责人姚金明电话0573-安全生产管理部门公司安全科部门人数2联系人徐小根电话0573-传真0573-项目职工人数5技术人员人数1项目施工完成情况概述:濮院加油站原地改扩建工程由浙江亚都建设有限公司承建，项目于2009年7月9日开工建设，经过6个月的施工，于2010年1月全部工程竣工，2月3日通过城建竣工验收，2月2日通过消防验收。安全生产责任制落实、安全生产管理制度建设和职工培训情况概述：安全生产责任制已落实，各项安全产管理制

15、度已制定并上墙，负责人、安全管理员和员工已通过培训，并取得上岗证。二、项目设计单位情况及对设施施工情况意见设计单位地址邮编法定代表人设计资质证书号项目组长电话手机项目单位是否按设计文件要求组织施工？若作部分修改，列出修改的具体内容，这些修改是否经你单位变更确认？设计单位对安全设施建设情况的陈述：由我公司负责设计的项目，在设计过程中严格按国家法律、法规、规范和标准的要求设计，在建设期间因工程需要图纸修改一次，发出设计联系单一份，现工程已完成建设，经对照工程现场检查确认，认为建设项目施工现状与设计相符，达到设计要求，能满足安全生产条件。设计单位项目负责人（签章）年月日三、项目施工单位情况单位名称地

16、址邮编经济类型联系电话传真法定代表人项目负责人电话资质级别资质证书号资质范围施工起止日期施工单位概况和承担主要相关项目名称：施工单位对安全设施施工情况的陈述：由我公司负责施工的项目，在施工过程中完全按设计图纸施工，其中图纸修改次，收到设计联系单一份，施工过程符合国家法律、法规、规范和标准的要求，保证项目建设工程质量。施工单位项目负责人（签章）年月日四、项目监理，F萼况（无监埋可不填写监理情况）单位名称地址邮编经济类型联系电话传真法定代表人项目负责人电话资质级别资质证书号资质范围监理起止日期监理单位概况和承担主要相关监理项目名称：监理单位对安全设施施工情况的陈述：由我公司负责施工的项目，在施工过

17、程中完全严格遵守国家法律、法规、规范和标准的要求，工程质量合格。监理单位项目负责人（签章）年月日五、电气设备设施检测检验情况供酉己电检测检检测单位名称地址邮编法定代表人联系电话传真项目负责人资质证书号验资质范围检测起止日期检测范围（内容）检测结果（可附检测报告）：（单位盖章）年月日防雷检测检验检测单位名称地址邮编法定代表人联系电话传真项目负责人资质证书号资质范围检测起止日期检测范围（内容）检测结果（可附检测报告）：（单位盖章）年月日防静电检测检验检测单位名称地址邮编法定代表人联系电话传真项目负责人资质证书号资质范围检测起止日期检测范围（内容）检测结果（可附检测报告）：（单位盖章）I月日六、建设

18、项目安全设施验收评价报告评价机构单位名称联系电话地址邮编资质级别资质证书编号法定代表人资质范围主要编制姓名何种专业技术职称安全评价工作资格证书已从事过何种专业技术工作专业技术工作年限人报告结论性息见及整改措施七、建设项目安全设施验收评价才艮告评审意见评审组织单位联系电话评审日期评审影式或会审地址评审组长联系电话评审专家组成员姓名单位专业及职称从事何种专业专业技术工作年限专家组评审意见（可另附页）评审组长：年月日附件8项目验收申请受理编号：危验（年份）-地区代码-0000受理日期：加油站建设项目安全设施竣工验收书（试行）新建口改建口扩建申请单位项目建设地址联系人联系电话填写日期浙江省安全生产监督

19、管理局制样一、审查组对项目竣工验收情况组织单位组长审查时间审查地点专家组长审查组成员有关部门成员姓名（签名）单位专业特长职务/职称技术专家组成员二、建设项目竣工验收申请文件资料审查序号审查项目审查内容审查结果备注1申请文件、资料符合性情况申请文件、资料是否符合要求。L_合格口不合格2设计、施工、监理、评价单位资质情况和各肩关单位的竣工验收意见查阅竣工验收申请表相关栏目和安评机构资质证书。各单位竣工验收意见。匚分格口不合格3设施设备检测检验情况查阅专家组验收审查内容。L_合格口不合格4项目设立、建设、竣工验收是否符合程序要求查阅相关义书。L一合格口合格5安全管理制度、岗位安全操作规程建设情况查阅

20、专家组验收审查内容。L合格口不合格6员工上岗培训情况查阅专家组验收审查内容。L合格口不合格7验收评价报告提出的整改意见是否已落实查阅整改确认书。L合格口不合格三、项目验收审查内容审查栏目在舁厅P审查内容审查意见审查人相关1建设单位（业主单位）对安全设施应组织初验收，并有具体的验收结论单位2设计单位对现有的安全设施应明确符合原设计的要求及规范要求部门3相关施工单位对自身安装的安全设施合格有明确的结论验收4监理单位对所监理的相关安全设施合格有明确的结论意见5防静电检测检验报告有明确合格的结论6防雷检测检验报告有明确合格的结论7安全验收评价单位对安全评价结论明确，需整改的问题有明确的整改确认报告8消

21、防部门对现有安全设施的具体验收意见设施9重大危险源设立安全警示牌、重大危险源危险物质安全周知牌、重大危险源应急救援资料箱并向当地安监局申报登记备案。设备10防静电等安全防护设施经有资质单位检测检验合格，并在有效期内。管理11防雷等安全防护设施经有资质单位检测检验合格，并在有效期内。12对其可能发生的生产安全事故，配备必要的应急救援器材、设备安全管理机构和13建立安全生产管理机构、按规定有专职安全管理人员安全管理制度14建立安全生产的相应安全管理制度及安全操作规程人员培训15主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员要狄得监管部门核发的证书16对上岗作业人员必须进行三级安全教育并进行必要的考试、考核，合格者力可上