输血科内部审计

1、 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了三级综合医院评审标准（2011年版）（卫医管发201133号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。C 目录1 12 23 34 4 一、本细则适用范围 三 级 综 合 医 院

2、评 审 标 准 实 施 细 则（2011年版）适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为“核心条款”，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。二、细则的项目分类 基本标准1核心

3、条款 可选项目23 适用于所有三级综合医院。 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。表1 第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（）第一章 坚持医院公益性631334第二章 医院服务833385第三章 患者安全1025264第四章 医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章 护理管理与质量持续改进530532第六章 医院管理11601076合计6734263648 三、评审表述方式-不适用 -不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目-不合格-合格-良好-优秀判定原则:

4、要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循循环原理，即plan,即do，即check，即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。 表2 标准条款的性质结果优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无四、评审结果表3 第一章至第六章评审结果项目项目类别类别第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准其中，其中，4

5、8项核心条款项核心条款C级B级A级C级B级A级类别90%60%20%1O0%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%第一章 坚持医院公益性1.1.1.1 1.4.3.1 1.4.3.21.4.4.11.4.4.21.4.5.1第二章 医院服务2.6.1.12.6.2.12.6.3.12.6.4.12.6.5.12.7.1.12.7.1.22.7.2.12.7.3.12.7.4.12.8.5.12.8.6.1第三章 患者安全3.1.2.13.2.3.13.3.3.13.4.1.13.4.2.13.6.1.13.6.2.13.9.1.13.9.2.13.9.3.1第四章 医疗质量安全

6、管理与持续改进4.1.1.14.1.2.14.1.2.24.2.1.14.2.1.24.2.2.24.2.2.34.2.3.14.2.4.14.2.4.24.2.4.34.2.5.14.2.5.24.2.6.14.2.7.14.5.2.54.6.3.14.7.7.1第十九节 输血管理与持续改进4.19.1.14.19.1.24.19.1.24.19.1.34.19.2.14.19.2.24.19.2.34.19.3.14.19.3.24.19.3.34.19.3.44.19.3.54.19.4.14.19.4.24.19.4.34.19.5.14.19.5.24.19.5.341954 有控制

7、输血严重危害（SHOT）的方案 与实施情况记录。（）4.19.6.14.19.6.24.19.6.3第五章 护理管理与质量持续改进5.3.7.15.4.6.1第六章 医院管理6.1.1.16.1.2.16.1.2.26.1.3.16.2.3.16.2.4.16.4.1.36.4.1.46.4.1.56.4.2.26.4.3.16.4.3.36.4.4.16.4.4.26.4.5.16.8.4.36.8.7.36.8.9.16.9.5.16.9.6.26.9.7.16.10.3.1第七章 日常统计学评价概述医院运行、医疗质量与安全监测指标（）反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等的概

8、念和数值。由指标名称和指标数值组成。建立科学的医疗质量评价指标，是实施医疗机构科学评审的基础；实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗机构进行追踪评价的重要途径，同样是促进医疗质量持续改进的重要手段。实践证明，医疗质量持续改进的结果源于管理者对医疗质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。本监测指标包括医院运行、医疗质量与安全监测多类指标。医院运行基本监测指标部分项目及数据引自医院统计和财务报表。医疗质量与安全监测指标是以过程（核心）质量指标与结果质量指标并重的模式展现，分为以下五个方面:E EBCDA输血/输液反应发生率分子：年龄18岁，任何其他诊断9-3编码为输血/输液反应的内外科出院患者。分母：所有接受过输血/输液的出院患者。排除病例：已经存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）输血/输液 反应的患者。围术期预防感染（） -3手术超过三小时或失血量大于1500，术中可给予第二剂对象选择：适用112项手术名称与9-3指标类型：过程指标。指标改善：比值提高。设置理由：按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则的要求，手术时间超过3小时，或双侧关节