血脂异常的危险分层与治疗

1、精选课件1广州医科大学附属第一医院广州医科大学附属第一医院何兆初何兆初精选课件2基本项目基本项目总胆固醇总胆固醇 (TC)(TC)甘油三酯甘油三酯 (TG)(TG)高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C)(HDL-C)低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)(LDL-C)额外项目额外项目载脂蛋白载脂蛋白A1 (apoA1)A1 (apoA1)载脂蛋白载脂蛋白B (apoB)B (apoB)脂蛋白脂蛋白(a) (a) (lipoprotein(a)(lipoprotein(a)精选课件31010岁开始岁开始3030岁开始岁开始4040岁开始岁开始5050岁开始岁开始斑块斑

2、块CVDCVD事件事件斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎症炎症内皮功能受损内皮功能受损4精选课件Peter Libby, Paul M Ridker, Gran K. Hansson. Progress and challenges in translating the biology of atherosclerosis. NATURE 2011(473):317-25精选课件52. Grundy SM,et al.Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Pro

3、gram Adult Treatment Panel III guidelines.Circulation 2004;110:227-239.LDL冠心病相对风险冠心病相对风险 (log)1,01,31,72,22,93,74070100130160190LDL-C每变化每变化30 mg/dL (0.8 mmol/L) 冠心病相对风险亦相应改变冠心病相对风险亦相应改变30%(相对风险为相对风险为1.0 时，时，LDL = 40 mg/dl) 1,01,82,63,34,14,9(mg/dl)(mmol/l)精选课件6Cholesterol Treatment Trialists (CTT) C

4、ollaboration. Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Lancet. 2010 ; 376(9753): 16701681Lancet. 2010 ; 376(9753): 16701681CTT2010：对：对26项试验中项试验中170,000受试者的数据进行受试者的数据进行Meta分析分析. 1mmol/L=39mg/dlCV-1304-CR-0013, 有效期2014年3月7精选课件HDL-胆固醇胆固醇: 抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用Cockerill GW et al. Arterioscleros

5、is Thromb Vasc Biol. 1995;15:1987-943.抑制粘附分子表达1.促进胆固醇流出2.抑制LDL氧化HDL抑制粘附分子的表达单核细胞粘附分子细胞因子巨噬细胞HDL促进胆固醇流出血管腔HDL抑制LDL的氧化内皮内膜氧化的LDL泡沫细胞精选课件8The Emerging Risk Factors Collaboration JAMA 2009;302:1993-2000大量流行病学研究大量流行病学研究证实：证实：HDL-C每升高每升高1mg/dL，心血管病风险降低心血管病风险降低2-3%n 68项长期前瞻性研究，项长期前瞻性研究，N=302,430精选课件9调整调整LD

6、L-C水平后，水平后，HDL-C水平与水平与CVD风险风险无无显著相关性显著相关性调整调整HDL-C水平后，水平后，LDL-C水平与水平与CVD风险风险仍仍有有显著相关性显著相关性vs. 108项随机对照研究项随机对照研究(其中他汀研其中他汀研究究62项项)，包括，包括299,310名有心名有心血管事件风险的受试者；血管事件风险的受试者；BMJ 2009;338:b92精选课件10TCTC可能与可能与ASAS有关有关VLDL-CVLDL-C水平升高是水平升高是CHDCHD的危险因子的危险因子IDLC IDLC 一直被认为具有致一直被认为具有致ASAS作用作用。经过氧化或其他化学修饰后的。经过氧

7、化或其他化学修饰后的LDL-CLDL-C，具有更强的致，具有更强的致ASAS作用作用HDL-CHDL-C被认为是一种被认为是一种的血浆脂蛋白，的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。是冠心病的保护因子。各种脂蛋白的临床意义：各种脂蛋白的临床意义：LDL-CLDL-C最受关注最受关注精选课件112007中国成人血脂异常防治指南12精选课件25201510502.3(90)2.8(110)3.4(130)3.9(150)4.4(170)4.9(190)5.4(210)4S-PCARE-PLIPID-P4S-SWOSCOPS-SWOSCOPS-PAFCAPS-PAFCAPS-SLIPID-SCARE-S二

8、级预防二级预防一级预防一级预防辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀洛伐他汀洛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀1.8(70)1.4(50)ASCOT-PASCOT-S冠心病事件百分比（）S=他汀治疗组; P=安慰剂治疗组.Kastelein JJP. Atherosclerosis 1999;143(suppl 1):S17S21.LDL-C mmol/L (mg/dL)？100mg/dL精选课件13 全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提必要前提 全面评估时需考虑的因素全面评估时需考虑的因素 有无冠心病及其等危症有无冠心病及其等危症 有无

9、高血压有无高血压 其他心血管危险因素的多少其他心血管危险因素的多少冠心病等危症：致主要冠脉事件的危险冠心病等危症：致主要冠脉事件的危险 与冠心病相当的一些临床情况或疾病与冠心病相当的一些临床情况或疾病 缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA 周围动脉疾病周围动脉疾病 腹主动脉瘤腹主动脉瘤 糖尿病糖尿病精选课件142007中国成人血脂异常防治指南TC 200-239mg/dlTC 200-239mg/dlLDL-C LDL-C 130-159mg/dl130-159mg/dl低危低危 低危低危 中危中危 高危高危极高危极高危TCTC 240mg/dl240mg/dlLDL-C LDL-C 160mg/

10、dl160mg/dl 低危低危 中危中危 高危高危高危高危极高危极高危无高血压无高血压, ,其他危险因素数其他危险因素数33高血压高血压, ,或或其他危险因素数其他危险因素数 1 1高血压高血压, ,且且其他危险因素数其他危险因素数 3 3冠心病及其等危症冠心病及其等危症ACS;DM+CAD/StrokeACS;DM+CAD/Stroke精选课件15危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危:(10年危险性160（mg/dL）LDL-C190（mg/dL）LDL-C130（mg/dL）LDL-C 160（mg/dL）LDL-C 100（mg/dL）LDL-C 100（mg/dL）LDL-C8

11、0（mg/dL）LDL-C 80（mg/dL）LDL-C80（mg/dL）TLC：治疗性生活方式改变2007中国成人血脂异常防治指南精选课件16European Heart Journal 2011;32:17691818危险程度危险程度描描 述述高危高危 单项危险因素显著升高单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压如血脂异常和重度高血压) 5%SCORE评分评分10% 中危中危 1%SCORE评分评分5% 低危低危 SCORE评分评分10%50%I/A高危高危单个危险因素显著升高、单个危险因素显著升高、5%SCORE10%2.5mmol/L(100 mg/dL)IIa/A中危中危1%SC

12、ORE5%3.0mmol/L(115 mg/dL)IIa/CEuropean Heart Journal 2011;32:17691818精选课件18积极积极 vs. 常规常规他汀他汀 vs. 对照对照所有研究所有研究4. Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Collaboration.Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised tria

13、ls.Lancet.2010 Nov 13;376(9753):1670-81. CTT荟萃分析：纳入至少1000名受试者参与、疗程至少2年的26项随机对照研究，包括强化他汀治疗vs非强化治疗的研究（5项研究，39612名受试者，平均随访5.1年）及他汀治疗vs对照治疗的研究（21项研究，129526名受试者，随访4.8年）与用不用药有关，与基线与用不用药有关，与基线LDL-C水平无关水平无关即使基线即使基线LDL-C2mmol/L，也能从他汀治疗中获益，也能从他汀治疗中获益精选课件19Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013

14、.11.002.精选课件20ACS14.European Heart Journal.2011;32:1769-1818 15.Can J Cardiol.2009;25(10):567-579 16.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-413 17.Circulation.2004;110:227-2392011ESC/EAS指南高危/极高危人群取消LDL-C启动值指南启动值2004 NCEP ATP 指南LDL-C 100mg/dl可考虑2007 中国指南LDL-C 80mg/dl2009 加拿大指南无须考虑LDL-C水平2011 ESC/EAS指南立即启动指南启动值2004

15、NCEP ATP 指南LDL-C 100mg/dl(100mg/dl 可考虑)2007 中国指南LDL-C 100mg/dl2009 加拿大指南无须考虑LDL-C水平2011 ESC/EAS指南均可考虑药物治疗(若LDL-C 70mg/dl，立即启动药物治疗)稳定性冠心病、T2DM、卒中21精选课件多烯脂肪酸多烯脂肪酸/天然药物天然药物精选课件22LDL-C降幅降幅50%的日剂量的日剂量LDL-C降低降低30-50%的的日剂量日剂量LDL-C降幅降幅30%的日剂量的日剂量阿托伐他汀阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀阿托伐他汀10(20)mg瑞舒伐他汀瑞舒伐

16、他汀(5)10mg辛伐他汀辛伐他汀20-40mg普伐他汀普伐他汀40（80）mg洛伐他汀洛伐他汀40mg氟伐他汀氟伐他汀 XL 80mg氟伐他汀氟伐他汀 40mg bid匹伐他汀匹伐他汀2-4mg辛伐他汀辛伐他汀10mg普伐他汀普伐他汀10-20mg洛伐他汀洛伐他汀20mg氟伐他汀氟伐他汀20-40mg匹伐他汀匹伐他汀1mgStone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.精选课件23 TG、HDL-C正常，首选他汀类药物 常用剂量： 洛伐他汀1080mg/d， 辛伐他汀540mg/d 普伐他汀 540mg/d， 氟伐他汀2

17、080mg/d 阿托伐他汀1080mg/d， 瑞舒伐他汀 5 20mg/d 血脂康 0.30.6g/d精选课件24降低降低LDL-CLDL-C稳定稳定/逆转斑块逆转斑块 降低事件降低事件内皮功能失调炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂和血栓形成25精选课件0从从19871987年他汀上市至年他汀上市至20012001年，除西立伐他汀外，美国年，除西立伐他汀外，美国 他汀治疗共导致他汀治疗共导致 42 42 例致死性肌溶解和例致死性肌溶解和 例肝衰竭，例肝衰竭， 约为约为10001000万张处方中万张处方中1 1例（例（100100万受治者每年约出现万受治者每年约出现1 1例）例）0.190.040.120.04每每百万张处方导致致百万张处方导致致死性肌溶解的例数死性肌溶解的例数0246瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀患者患者 (%)1353.2%2.5%2.