倍他受体阻滞剂

1、.1倍他受体阻滞剂倍他受体阻滞剂全面保护心脏全面保护心脏.2b-b-阻滞剂在心血管疾病中的应用阻滞剂在心血管疾病中的应用高血压高血压冠心病冠心病慢性收缩性心力衰竭慢性收缩性心力衰竭心律失常心律失常-室上性、室上性、室性室性肥厚性心肌病肥厚性心肌病二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂夹层动脉瘤夹层动脉瘤QT延长综合症延长综合症二尖瓣狭窄并快速房颤二尖瓣狭窄并快速房颤.3 重要地位重要地位严重不足严重不足 .4b-受体阻滞剂临床使用的误区？1 不同疾病治疗策略是否相同(AMI / CHF / EH)?2 种族差异，还是个体差异？3 使用剂量是否充分？4 如何对待药物治疗的正、副作用的平衡？.5b b- -受体受体

2、阻滞剂的药理学性质阻滞剂的药理学性质 药名药名 b b- -阻滞强度阻滞强度 相对相对b1 b1 选择性选择性 脂溶性脂溶性 心得安心得安 1.0 0 +1.0 0 + 氨酰心安氨酰心安 1.0 +1.0 + 倍他乐克倍他乐克 1.0 + +1.0 + + 比索洛尔比索洛尔 10.3 + +10.3 + + 卡维地洛卡维地洛 10.0 0 +10.0 0 + 艾司洛尔艾司洛尔 0.02 + +0.02 + + 常用的常用的b-b-受体受体阻滞剂：阻滞剂： 美托洛尔美托洛尔 比索洛尔比索洛尔 卡维地洛卡维地洛.6 选择性选择性B1B1受体阻滞剂受体阻滞剂 1 / / 2 选择性选择性 美托洛尔（

3、美托洛尔（倍他乐克）倍他乐克） 7575倍倍 比索洛尔（比索洛尔（康可康可 博苏）博苏） 120120倍倍 b b 2 2 体作用保留（强心和扩血管）耐受性较好体作用保留（强心和扩血管）耐受性较好非选择性b、a1受体阻滞剂卡维地洛达利全、络德 选择性： 1 / / 2约7倍； b b1/a a1 约23倍中度血管扩张作用起始治疗或加量时，易有体位性低血压.7降低血压、缓解症状降低血压、缓解症状预防或缓解左心室肥厚预防或缓解左心室肥厚缓解动脉粥样硬化的进程缓解动脉粥样硬化的进程保护肾脏功能保护肾脏功能预防脑卒中预防脑卒中预防心肌梗死预防心肌梗死预防心衰预防心衰预防猝死预防猝死降低住院率和死亡率降

4、低住院率和死亡率.8b-b-受体受体阻滞剂阻滞剂ACEIARBCCB利尿剂利尿剂.9b-b-受体受体阻滞剂的阻滞剂的作用机制作用机制 心率心肌收缩心传导血管扩张去甲肾上腺素释放肾素分泌交感刺激血压自身调节压力感受器心输出量.10抗高血压反应与抗高血压反应与1-肾上腺素能受体多态性的关系肾上腺素能受体多态性的关系Gly389carriers基线血压改变(%)Arg389Arg24小时24小时白天白天晚上晚上收缩压舒张压收缩压舒张压收缩压舒张压*0-2-4-6-8-10-12-14-16.11控制血压所需的倍他乐克剂量可控制血压所需的倍他乐克剂量可由于由于1-受体的遗传变异而不同受体的遗传变异而不

5、同.12治疗高血压理想的药物组合如果需要两种药物:1-受体阻滞剂 或 CCB + ACEI或 ARB 如果需要三种药物:1-受体阻滞剂 + ACEI 或 ARB + CCB如果需要四种药物:1-受体阻滞剂 + ACEI或 ARB + CCB + 利尿剂.13哪些高血压患者需要特别考虑哪些高血压患者需要特别考虑1-受体阻滞剂? ?心梗后患者糖尿病患者左心室肥厚患者左心室功能不全患者心衰患者室上性和室性心律失常非心脏手术前.14治疗II型糖尿病时对 选择性1受体阻滞剂的误区因此对于这些患者常常不用因此对于这些患者常常不用受体阻滞剂受体阻滞剂实际上这些患者接受实际上这些患者接受受体阻滞剂治疗得益最受

6、体阻滞剂治疗得益最大大增加严重低血糖的危险性需要增加胰岛素的剂量外周循环恶化.151型和型和2型糖尿病患者死亡原因型糖尿病患者死亡原因 心血管事件 52 46随访期间死亡原因1型糖尿病患者伴糖尿病肾病(%)2型糖尿病患者 (%)脑血管事件 18 15 败血症 9 11 恶性肿瘤 0 8低血糖血症 6 0.16无无受体阻滞剂，无受体阻滞剂，无COPD无无受体阻滞剂，受体阻滞剂，COPD受体阻滞剂，无受体阻滞剂，无COPD受体阻滞剂，受体阻滞剂，COPD生存比例月份1.00.80.60.40.206121824.17倍他乐克降低心脏性猝死倍他乐克降低心脏性猝死应激迷走神经 +交感神经b1b1b1倍

7、他乐克倍他乐克促进迷走神经兴奋，减少交感神经兴奋促进迷走神经兴奋，减少交感神经兴奋.18倍他乐克降低室颤发生率倍他乐克降低室颤发生率01020室颤的病人数室颤的病人数安慰剂安慰剂 倍他乐克倍他乐克 P0.05Ryden L, et al., NEJM 1981.19倍他乐克降低心脏性猝死发生率倍他乐克降低心脏性猝死发生率50504040303020201010累积死亡病人数累积死亡病人数P=0.017P=0.017随访时间随访时间 ( (年年) )0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 910101111利尿剂利尿剂 (n=1625)(n=1625)倍他乐克倍他乐克 (n=1

8、609)(n=1609).20降低高血压合并左心肥厚猝死率降低高血压合并左心肥厚猝死率020406080猝死率%动物试验 (狗)高血压+左心肥厚未服药(N=17)高血压+左心肥厚倍他乐克 (N=12)高血压+左心肥厚依那普利 (N=15)Dellsperger KC, 1990P0.05P3月时)则一致改善心功能，LVEF明显增加.31左心室射血分数()4035302520基线 第一天 第一月 第三月标准治疗美托洛尔.32心衰时神经体液的代偿机制心衰时神经体液的代偿机制交感神经（SNS） 兴奋性增强肾素血管紧张素系统（RAS) 激活.33心衰时的恶性循环心衰时的恶性循环SNSRAS心肌重塑心肌

9、重塑.34 神经内分泌拮抗剂神经内分泌拮抗剂ACEI 和- 受体阻滞剂 临床治疗效果 早期 对血流动力学的改变不明显，甚至恶化； 长期 逆转心肌重塑；改善心肌的生物学功能； 左室射血分数增加； 临床情况改善； 提高生活质量 并能成功地降低心衰的死亡率和病残率地高辛 独立于正性肌力作用以外的神经内分泌作用 唯一不增加心衰死亡率的正性肌力药.35神经内分泌拮抗剂和常规治疗的比较神经内分泌拮抗剂和常规治疗的比较 治疗早期治疗早期 长期治疗长期治疗 常规治疗常规治疗 症状改善症状改善 心室重塑心室重塑 死亡率增加死亡率增加 神经内分泌神经内分泌 症状改善不明显症状改善不明显 改善心室重塑改善心室重塑

10、拮抗剂拮抗剂 甚至恶化甚至恶化 改善心功能改善心功能.36新的标准治疗新的标准治疗1. 利尿剂利尿剂 ACEI（或（或ARB） b b受体阻滞剂受体阻滞剂 4. 地高辛地高辛 .37-受体阻滞剂的选择受体阻滞剂的选择 选择性1 阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔） 非选择性/a a 阻滞剂（卡维地洛）均可用于 治疗心力衰竭 应将受体阻滞剂尽可能多地应用于有适应证 的病人 选择何种阻滞剂是次要的.38 起始剂量(mg) 靶剂量(mg.day-1) 比索洛尔 1.25 10美托洛尔普通片 5 150美托洛尔缓释片 200卡维地洛 3.125 50受体阻滞剂的起始剂量和靶剂量受体阻滞剂的起始剂量和靶剂量.3

11、9阻滞剂在心衰的应用所有慢性收缩性心衰 NYHA II、III级患者 LVEF 35 40 病情稳定者均必需应用B受体阻滞剂除非有禁忌症或不能耐受.40阻滞剂不能应用于 “抢救” 急性心衰患者 包括难治性心衰需静脉给药者NYHA IV级心衰患者 需待病情稳定：4天内未静脉用药； 无液体潴留并体重恒定 在严密监护下由专科医师指导应用.41支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病心动过缓心动过缓 ( (心率心率 60 60 次次 / / 分分) ) II II 度及以上房室传导阻滞度及以上房室传导阻滞 除非已按装起搏器除非已按装起搏器有明显液体潴留，需大量利尿者有明显液体潴留，需大量利尿者 暂时不能应用暂

12、时不能应用受体阻滞剂的禁忌症受体阻滞剂的禁忌症.42阻滞剂的起始和维持治疗起始治疗前病人必须具备： 无明显液体潴留， 体重恒定(干体重) 利尿剂维持在最合适剂量尽早开始使用必须从 极小 剂量开始 倍他乐克（缓释片） 12.5mg qd 比索洛尔 1.25mg qd 达利全 3.125mg bid.43每24周剂量加倍达到 最大耐受量最大耐受量 或 目标剂量目标剂量 后长期维持 不按照病人临床症状的改善来确定剂量 高剂量疗效优于低剂量 低剂量仍可降低死亡率 最大耐受量最大耐受量 达到达到受体有效阻滞的剂量受体有效阻滞的剂量: 清醒静息心率清醒静息心率 60次次/分分 不宜不宜55次次/分分勿使用

13、超过临床试验的最大剂量 限制剂量的副作用： 心动过缓、无力、胃肠道症状.44 受体阻滞剂应用时的监测受体阻滞剂应用时的监测低血压液体潴留和心衰恶化心动过缓和房室阻滞.45低血压： 特别是有 a- 阻滞作用的制剂易于发生 一般在首剂或加量的 2448 小时发生 可将 ACEI 或扩血管剂减量或 与B阻滞剂在每日不同时间应用 一般不将利尿剂减量.46液体潴留和心衰恶化：液体潴留和心衰恶化：常在起始治疗常在起始治疗 35 天体重增加天体重增加 如不处理，如不处理，12周后常致心衰恶化周后常致心衰恶化应告知病人每日秤体重应告知病人每日秤体重如体重增加如体重增加 立即加大利尿剂或立即加大利尿剂或 ACE

14、I 用量用量 无效时，无效时，B 阻滞剂减量或暂停。阻滞剂减量或暂停。.47心动过缓和房室阻滞：心动过缓和房室阻滞： 与与 -阻滞剂阻滞剂剂量大小成正比剂量大小成正比增量过程中，发生率增加增量过程中，发生率增加如果心率如果心率55次次/分分 II、III度房室阻滞度房室阻滞 应将应将阻滞剂减量阻滞剂减量.48 受体阻滞剂使用注意事项受体阻滞剂使用注意事项应避免突然撤药，因可引起病情显著恶化如用药期间，心衰有轻或中度加重: 首先应调整利尿剂和 ACEI 用量 以达到临床稳定 如病情恶化需静脉用药时 可将受体阻滞剂暂时减量或停用 但应尽量避免停用，以免产生反跳.49减量过程也应缓慢减量过程也应缓慢

15、 每每2-42-4天减一次量天减一次量 2 2周内减完周内减完 病情稳定后再加量或继续应用病情稳定后再加量或继续应用 - - 如需静脉应用正性肌力药时如需静脉应用正性肌力药时: : 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 米力农米力农.50高血压高血压冠心病冠心病慢性收缩性心力衰竭慢性收缩性心力衰竭心律失常心律失常-室上性、室性室上性、室性肥厚性心肌病肥厚性心肌病二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂夹层动脉瘤夹层动脉瘤QT延长综合症延长综合症二尖瓣狭窄并快速房颤二尖瓣狭窄并快速房颤b-b-阻滞剂在心血管疾病中的应用阻滞剂在心血管疾病中的应用.51 尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室性心动过速 QT间期正 QT间期延

16、长（LQT） 肾上腺素依赖型LQ T 间歇依赖性LQT 遗传性 药物 非典型 电解质紊乱 二脱 严重心肌缺血 颅内病变 严重的心动过缓 影响自主神经平衡治疗 .52LQTLQT是一种常染色体遗传性疾病是一种常染色体遗传性疾病心肌细胞复极化异常心肌细胞复极化异常心电图上表现为心电图上表现为QTQT间期延长间期延长当当QTcQTc0.50s0.50s以上以上 易致尖端扭转性室性心动过速易致尖端扭转性室性心动过速 TdPTdP运动相关性晕厥和心脏猝死的病因之一运动相关性晕厥和心脏猝死的病因之一遗传性QT延长综合征.53.54.55 症状体征症状体征 1 1 可有听力障碍。可有听力障碍。2 2 眩晕、

17、黑蒙、晕厥及猝死眩晕、黑蒙、晕厥及猝死 激烈运动或精神、情绪波动均可诱发激烈运动或精神、情绪波动均可诱发3 3 不发作时无体征不发作时无体征 发作前可听到早搏、心律不齐或听不到心音发作前可听到早搏、心律不齐或听不到心音4 4 心电图示延长，心电图示延长， 宽大切迹、高尖、双向或倒置常伴异常宽大切迹、高尖、双向或倒置常伴异常 可有可有 TdPTdP、室颤或停搏，亦常伴有窦性心动过缓、室颤或停搏，亦常伴有窦性心动过缓5 5 需除外低血压、低血钙、低血镁、需除外低血压、低血钙、低血镁、 奎尼丁晕厥反应及心肌病等奎尼丁晕厥反应及心肌病等.56 治疗原则治疗原则 1 1 避免各种诱发因素避免各种诱发因素

18、2 2 抗心律失常药物治疗抗心律失常药物治疗3 3 对症治疗对症治疗4 4 必要时手术治疗必要时手术治疗该综合征目前病因不明，且死亡率较高，故有原因不明晕厥者要注该综合征目前病因不明，且死亡率较高，故有原因不明晕厥者要注意本综合征。如发现心电图有间期延长，即使无症状，亦应意本综合征。如发现心电图有间期延长，即使无症状，亦应注意定期复查随访。注意定期复查随访。如合并有眩晕、晕厥等症状则应给予如合并有眩晕、晕厥等症状则应给予 受体阻滞剂受体阻滞剂，同时注意排除电，同时注意排除电解质紊乱、药物因素影响，必要时可行手术治疗。解质紊乱、药物因素影响，必要时可行手术治疗。.57AMIAMI时时 受体阻滞剂的治疗策略是：受体阻滞剂的