继发性二尖瓣反流患者的干预—JAMA临床指南概要(全文)

1、继发性二尖瓣反流患者的干预-JAMA临床指南概要（全文）2020年12月17日.ACC和AHA联合发布了2020 ACC/AHA心脏瓣膜疾病管理指南目标人群为继发性二尖瓣反流（SMR ）成人患者。来自哈佛医学院和芝加哥大学医学系的学者们,对指南的内 容进行了提纲犁领的总结并于近日发表在JAMA上。2020 ACC/AHA心脏瓣膜疾病管理指南主要推荐和评级慢性重度SMR（ C级和D级）且左室射血分数（LVEF ）降低的 心衰患者，应接受指南导向的标准药物治疗（GDMT ），包括：血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂、P受体阻滞剂、固酮拮抗剂、和/或沙库巴曲绷沙坦以及双室起搏。（推荐等

2、级：1级；证据水平：A级）经导管缘对缘二尖瓣修复（TEER ）适用于解剖结构合适以及接 受最佳心衰GDMT治疗的同时，存在LV功能障碍相关慢性重度 SMR持续症状的患者。（推荐等级：2a级；证据水平：BR级）对于接受冠状动脉旁路移植术（CABG ）治疗心肌缺血的重度SMR患者，可以进行二尖瓣（MV ）手术。（推荐等级：2a级； 证据水平：B-NR级）对于慢性重度SMR （与心房内瓣环扩张相关，但LV功能保留） 存在严重持续症状，同时由于心衰或其他情况（如：心房颤动） 接受GDMT治疗的恵者，可以考虑MV手术。（推荐等级：2b 级；证据水平：B-NR级）对于LV功能障碍相关的存在持续症状的慢性重

3、度SMR，同时接 受优化心衰GDMT治疗的患者，可以考虑MV手术。（推荐等级: 2b级；证据水平：B-NR级）临床问题总结在美国，超过600万人罹患心衰。预计到2030年，患病率将增 加40%以上。超过半数心衰患者有不同程度的SMR ,这可能是 由于缺血或其他心肌病所引起【2,3】。原发性MR患者MV手术的有 效性已被认可，但其对SMR的疗效如何还知之甚少。自从TEER 成为一种治疗选择以来，针对不同临床表型SMR ,指南对改善预 后非常重要。指南来源特点该指南由ACC和AHA共同发起和指定，且无商业赞助。ACC/AHA临床实践指南联合委员会从更大范围的心血管委员会 中挑选出专家小组，主要包含

4、心脏病学专家、介入学专家、外科 医师和麻醉师。ACC和AHA制定了严格的政策,以确保指南的 制定没有偏见或不当影响。所有委员会成员公开与企业或其他实体的关系，包括那些被认为与指南无关的实体，并适当回避可能会存在偏倚的部分投票。（表1）Table. Guideline Rating3StandardRatingEstablishing transparencyGoodManagement of conflict of interest in the guideline development groupGoodGuideline development group compositionFair

5、Clinical practice guideline-systematic review intersectionFairEstablishing evidence foundations and rating strength for each of the guideline recommendationsGoodArticulation of recommendationsFairExternal reviewFairUpdatingGoodImplementation issuesGood表1.指南评级证据基础对于慢性重度SMR恵者（无症状C期或有症状D期）和LVEF降低 的心衰患者

6、，指南基于几项随机临床试验（如：SOLVD、CHARM-Alternative. RALES、PRIME ）的高质量证据，给优化的GDMT la级推荐。这些研究共同证明了 GDMT有助于众多患者 的逆向重构（即LV容量减小），从而降低SMR严重程度。对于解剖 结构合适且存在LV功能障碍（LVEF 50%）（接受优化心衰GDMT 治疗)相关慢性重度SMR持续性症状(NYHA 口、HI或IV级)的患 者,该指南给TEER 2a级推荐。主要基于COAPT随机临床硏究，该 研究证明TEER与2年住院率(35.8% vs 67.9% )、心血管死亡率(23.5% vs 38.2% )以及死亡和心衰住院复

7、合终点(45.7% vs 67.9% ) 降低有关。然而，这些发现与MITRA-FR硏究不符，该研究未能证 明TEER在死亡和心衰住院率的1年主要复合终点方面的优势(54.6% vs 51.3% , =0.53 )。尽管研究设计相似，但两项临床试验结果 的差异可能是由于MR严重程度、LV功能障碍和GDMT依从性等选 择标准的不同所导致。【7】由于COAPT纳入标准中，SMR程度低且接 受最大限度的GDMT ,现如今被认为是治疗的标准，其数据也被用来 支持这些指南。对于接受CABG的重度SMR患者，基于Cardiothoracic Surgical Trials Network研究、随机STIT

8、CH研究子研究和有限的观察性 研究,指南给了 MV手术2a-BNR级推荐。虽然STITCH研究的子研 究显示，伴随MR的手术矫正能带来一些生存获益(绝对风险降低 10% )，但 Cardiothoracic Surgical Trials Network 研究仅比较置 换术和修复术的效果，并没有包括比较药物治疗组。在慢性重度SMR , 并且接受心衰GDMT治疗仍有持续严重症状(NYHA m或IV级)的 患者中，指南对LV收缩功能障碍或LV功能保留但存在心房瓣环扩张 患者的MV手术给出2b-BNR级推荐。推荐基于有限的非随机试验、观察性研究、汪册硏究和Meta分析的中等质量证据，未能发现生存 上

9、的获益，但提示了一些在症状和生活质量上的临床改善。利与弊由于TEER已成为有症状慢性SMR患者管理的一种安全选择， 该指南通过提高这一治疗方式的接受度,尽可能为更多符合条件的患 者带来潜在获益。然而，其背后潜在的危害在于约半数接受这一治疗 的患者，将会在1年内面临死亡或心衰再住院。10】对于接受CABG治 疗的患者，该指南可能对患者有利，因为伴随的MV手术已被证实可 显著降低死亡率无MV手术29例死亡vs联合MV手术21例死亡;aHR 0.41 , 95% CI 0.22 0.77 ）。讨 论接受手术干预SMR的过 程可能会很缓慢，因为疾病除了潜在的MR之外，还涉及心室或心房 的病理情况。在这方面，增加TEER作为2a级推荐非常重要。对于 MV手术，接受CABG的患者短期症状（如：MR降低）有所改善。 由于长期生存获益尚未显现，这一点对前来咨询的患者非常重要。&9 因此，虽然本指南支持更多使用TEER，但个体化的患者选择更重要。未来研究需求或正在进行的研究未来的研究应关汪改逬TEER的患者 选择，可以基于超声心动图解剖和MR机制。此外，进行相关亚组研 究以确定哪些患者能够从MV手术获益最多也是必要的