2021中国脑小血管病诊治专家共识重点(全文)

1、2021中国脑小血管病诊治专家共识重点(全文)脑小血管病(cerebral small-vessel disease , CSVD )是严重危害我国人民健康的常见疾病，由于多起病隐匿，容易被患者甚至临床医师 忽视。近年来，随着研究的深入，在CSVD危险因素、发病机制、临床表现以及评价体系等方面有了快速进展。基于此背景，中国医院研 究型学会脑小血管病专家委员会结合国内外最新研究成果，编写了中国脑小血管病诊治专家共识2021，为CSVD的诊断和治疗提供指导。1脑小血管病的概念CSVD是指各种病因影响脑内小动脉及其远端分支、微动脉、毛细 血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。目前

2、对于脑小血管的定义更为宽泛，不仅包括上述小血管，还包括这些小血管周围 25 mm 的脑实质和蛛网膜下腔内的血管结构。CSVD常见的病因分型包括：1型，小动脉硬化；U型，散发性或遗传性脑淀粉样血管病(cerebral amyloid angiopathy，CAA );川型，其他遗传性CSVD ;"型，炎症或免疫介导的小血管病；V型，静脉胶原病；W型，其他小血管病。2脑小血管病的危险因素CSVD的危险因素较多，可分为不可干预和可干预的危险因素两大类。前者主要包括年龄和遗传因素，性别和种族因素目前尚有争议。高血压是CSVD最明确、最重要的可干预危险因素，此外，血压变异性与CSVD影像学标志

3、物（尤其是WMH ）高负荷相关。其他可干预危险因素包括吸烟、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全、高脂血症和高同型半胱氨酸血症等。3脑小血管病的病理表现CSVD的病理改变主要包括小动脉硬化、脂质透明样变性、纤维素样坏死、淀粉样变性、PVS扩大、微小动脉瘤、血脑屏障破坏、血管炎等。腔隙的病变血管可见透明变性、玻璃样变性、小动脉坏死、血管壁纤维素样坏死等。WMH 的病变区域可存在灶性脑白质脱髓鞘，神经纤维密度减少，多灶性脑白质微梗死及胶质细胞增生等病理变化。CMB的血管周围可见新鲜红细胞或含铁血黄素颗粒沉积，或吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。扩大的PVS常与腔隙和 WMH合并存在

4、。脑小血管病的临床表现CSVD 的临床表现异质性较大，分为急性缺血性 CSVD 和慢性隐匿 起病的临床综合征。急性缺血性 CSVD 表现为特定的腔隙综合征， 慢性 CSVD 可无临床症状，多依靠影像学检查诊断。? 近期皮质下小梗死皮质下小梗死（ RSSI ）常表现为急性发病的特定腔隙综合征，经典 的 5 种综合征包括纯感觉性卒中、纯运动性偏瘫、共济失调性轻偏 瘫、构音障碍 - 手笨拙综合征和感觉运动性卒中， 一般预后较好。? 腔隙 腔隙一般是皮层下梗死的坏死组织被清除后残留于脑组织内的小腔 洞。部分表现为与既往相对应的卒中症状，但多数缺乏明确对应的 临床表现，可为数次轻偏瘫后出现进行性神经功能

5、下降，如认知功 能减退甚至血管性痴呆、平衡失调、步态障碍尿失禁和情感障碍等。 腔隙所导致的认知功能减退以执行功能减退为主。运动障碍方面， 腔隙数目增多与步速减慢、步基增宽和平衡能力下降有关；丘脑和 额叶腔隙与步速减慢、步幅缩小、步频减慢有关。? 脑白质高信号白质高信号 （ WMH ）导致的认知功能下降主要表现为信息处理速度减慢和执行功能下降，记忆功能相对完整WMH 所致认知功能损WMH 导致的害程度取决于 WMH 位置、体积和患者的认知储备。运动功能障碍表现多为步态异常（步速减慢、步长变短、步频变慢、步宽增宽、步态参数变异性增大）、平衡能力下降和跌倒风险增加。? 脑微出血CMBCMB 所导致的

6、临床症状与其位置、数量密切相关。目前认为可导致总体认知功能、执行功能和信息处理速度的下降。目前关于CMB 与运动功能障碍的相关研究相对较少，且研究结论尚不一致。? 血管周围间隙血管周围间隙 （PVS ）相关的临床症状还在探索阶段。多项横断面 研究发现 PVS 与信息处理速度降低、执行功能降低和血管性痴呆风 险增加有关。? 脑萎缩脑萎缩与认知功能下降、运动功能障碍密切相关。不同部位脑萎缩所导致的临床症状有所差异，这主要与病变脑区的功能不同有关，如颞叶萎缩主要表现为记忆力下降，而额叶萎缩主要表现为执行功能、思维判断力等下降，运动感觉区和额顶区（与运动、视空间和认知处理速度相关的区域）的萎缩与步幅变

7、短、双足站立时间延长有关，苍白球体积下降、顶叶下部皮层萎缩与步基变宽有关。推荐意见：对于有认知功能障碍、运动障碍、情感障碍和二便障碍的患者，尤其是老年患者，在排除了其他器质性疾病时，脑小血管 病或许是临床医师应该考虑的重要因素。5辅助检查推荐意见： 头颅MRI是检查脑小血管病最重要的手段。RSSI、腔隙、PVS及WMH 推荐完善 T1WI、T2WI、FLAIR序列，DWI更推荐应用于 RSSI 的鉴别，而 SWI、T2*-GRE和ESWAN序列为检测 CMB的重要手 段。如果条件允许可进行 DTI、功能 MRI、DCE-MRI、PET等检查 以协助评估脑小血管病的严重程度和病理生理改变。 对脑

8、小血管病患者推荐采用适合的量表进行全面的认知功能评 估，应更关注执行、注意、记忆等功能评价。对运动障碍建议应用 量表对步态、平衡以及跌倒风险进行评估。 推荐对所有患者进行血压测量，条件允许可完善血压变异性检测。 除常规血液学检查外，有条件的科研机构还可进行其他相关标志物的检测。怀疑患者存在炎性疾病或具有家族遗传倾向时，推荐进 行脑脊液或基因检查。6脑小血管病诊断推荐意见：脑小血管病的临床表现缺乏特异性，诊断主要依靠影像学检查。 建议对临床上出现认知、步行、二便以及情感障碍的患者予以重视，鉴别是否为脑小血管病。 推荐完善头颅 MRI，并根据不同分型的影像学特征进行诊断，应 用相应的评价量表对病变严重程度进行评估。 推荐应用脑小血管病影像学总负荷评分表评估脑小血管病的总体 严重程度。 对存在家族遗传倾向并且出现特殊临床症状的脑小血管病患者建 议完善基因检查。治疗推荐意见： 建议应用对血压变异性影响小的降压药，如钙离子拮抗剂等。 溶栓治疗参照急性缺血性卒中相关诊治指南。 抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷