医院感染管理及持续改进

1、医院感染管理与持续改进医院感染管理与持续改进山东大学第二医院山东大学第二医院 张水红张水红提提 纲纲迎评回顾迎评回顾迎评准备迎评准备迎评体会迎评体会等级评审回顾等级评审回顾 专家组成：卫生部和省内专家组成专家组成：卫生部和省内专家组成 检查方法：追踪法，全方位，无缝隙检查方法：追踪法，全方位，无缝隙 检查科室：手术室、供应室、新生儿室、介入科、感染性疾病检查科室：手术室、供应室、新生儿室、介入科、感染性疾病科、重症监护室、血液透析、口腔科等科、重症监护室、血液透析、口腔科等 检查内容：布局流程、手卫生、医疗废物、多重耐药菌、质量检查内容：布局流程、手卫生、医疗废物、多重耐药菌、质量管理、抗菌药

2、物使用、环境卫生监测、目标性监测管理、抗菌药物使用、环境卫生监测、目标性监测等级评审回顾等级评审回顾直接标准直接标准 第三章：手卫生第三章：手卫生 内容共计内容共计2 2大项，大项，2 2小节，其中小节，其中C5C5条，条，B3B3条，条，A2A2条条 第四章：二十、第四章：二十、医院感染管理与持续改进医院感染管理与持续改进 内容共计内容共计8 8大项（其中大项（其中2 2项核心）项核心）等级评审回顾等级评审回顾间接标准间接标准 重点科室：重点科室：ICU ICU 、手术室、供应室、血液透析、感染性疾病科、手术室、供应室、血液透析、感染性疾病科、新生儿室、介入、口腔科、检验科等涉及到院感的条款

3、若干。新生儿室、介入、口腔科、检验科等涉及到院感的条款若干。 行政后勤科室：药剂科、设备科、污水处理、医疗垃圾暂存、行政后勤科室：药剂科、设备科、污水处理、医疗垃圾暂存、消毒设备维护、爱卫会等。消毒设备维护、爱卫会等。如何做好迎评准备如何做好迎评准备 思想准备思想准备 理解理念：持续改进，对医院是契机、是机遇。理解理念：持续改进，对医院是契机、是机遇。 高度重视：医院感染是医院管理的重点，涉及多部门、多学科高度重视：医院感染是医院管理的重点，涉及多部门、多学科 严格落实：医务人员的依从性是落实管理的基本。严格落实：医务人员的依从性是落实管理的基本。 资料准备资料准备 专人负责，发挥科室医院感染

4、监控小组作用。专人负责，发挥科室医院感染监控小组作用。 研读细则，逐条解读，明确支持材料。研读细则，逐条解读，明确支持材料。 对科室职责、制度进行改进完善，知晓率。对科室职责、制度进行改进完善，知晓率。 院科两级医院感染质量改进资料（院科两级医院感染质量改进资料（重点重点）。）。 整理问题，分类汇报，总结分析。整理问题，分类汇报，总结分析。 工作准备工作准备 主要抓落实主要抓落实资料准备资料准备 研读细则，逐条分析，明确支持材料研读细则，逐条分析，明确支持材料资料准备资料准备 管理制度改进、更新，落实医院感染有关规范管理制度改进、更新，落实医院感染有关规范资料准备资料准备 管理制度改进、更新，

5、要与实际工作相符管理制度改进、更新，要与实际工作相符资料准备资料准备 资料格式上体现持续改进资料格式上体现持续改进资料准备资料准备 突出重点突出重点 多重耐药菌医院感染管理 一、多重耐药菌管理联席会制度 二、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的预防、控制措施 三、耐万古霉素肠球菌（VRE）的预防与控制措施 四、多重耐药菌目标性监测方案 五、多重耐药菌感染的预防与控制措施资料准备资料准备 突出重点突出重点第五章第五章 重点科室医院感染管理规定重点科室医院感染管理规定第一节 山东大学第二医院重症医学科医院感染管理规定第二节 山东大学第二医院口腔科医院感染管理规定第三节 山东大学第二医院手术室医院

6、感染管理规定第四节 山东大学第二医院新生儿病室医院感染管理规定第五节 山东大学第二医院血液透析室医院感染管理规定第六节 山东大学第二医院消毒供应中心医院感染管理规定第七节 山东大学第二医院内镜清洗消毒技术规范第六章第六章 医院感染应急管理医院感染应急管理第一节、医院感染暴发报告应急处置预案第二节、医疗废物意外事故应急预案第三节、医务人员职业暴露后应急预案第四节、消毒灭菌效果监测发现问题的应急预案资料准备资料准备 突出重点突出重点 重点部位医院感染预防与控制制度重点部位医院感染预防与控制制度 呼吸系统医院感染的预防与控制制度 泌尿道医院感染的预防与控制制度 导管相关血流感染的预防与控制制度 手术

7、部位医院感染的预防与控制制度 皮肤软组织医院感染预防与控制制度 消化系统医院感染的预防与控制制度 产褥感染的预防与控制制度 新生儿医院感染预防与控制制度 整理问题，分类汇报，总结分析整理问题，分类汇报，总结分析 定向汇报、逐项解决定向汇报、逐项解决 1 1、需要医院层面解决的问题、需要医院层面解决的问题 2 2、需要行政部门协调的问题、需要行政部门协调的问题 3 3、需要科室人员落实的问题、需要科室人员落实的问题 资料上交资料上交资料上交资料上交资料上交资料上交科室资料准备科室资料准备专人负责，发挥科室医院感染监控小组作用。专人负责，发挥科室医院感染监控小组作用。组长：科主任、护士长组长：科主

8、任、护士长成员：监控医生、监控护士成员：监控医生、监控护士1 1、医院感染管理登记本医院感染管理登记本科室医院感染监控小组名单（第科室医院感染监控小组名单（第1 1部分）：部分）：更新及时，体现工作的衔接。更新及时，体现工作的衔接。科室医院感染监控小组制度（第科室医院感染监控小组制度（第2 2部分）部分）科室医院感染监控小组职责（第科室医院感染监控小组职责（第3 3部分）部分）医院感染管理相关法律法规、上级文件目录（第医院感染管理相关法律法规、上级文件目录（第4 4部分）部分）医院感染监测反馈（第医院感染监测反馈（第5 5部分）部分）医院感染培训记录（院科两级培训）（第医院感染培训记录（院科两

9、级培训）（第6 6部分）部分）医院感染管理质量检查记录（重点、详细）（第医院感染管理质量检查记录（重点、详细）（第7 7部分）部分）科室医院感染监控小组会议记录（第科室医院感染监控小组会议记录（第8 8部分）部分）医院感染事件的记录（第医院感染事件的记录（第9 9部分）部分）医院感染管理质量持续改进督导反馈书医院感染管理质量持续改进督导反馈书（第（第1010部分）部分）科室职业暴露登记。（第科室职业暴露登记。（第1111部分）部分）科室资料准备科室资料准备科室医院感染质量改进模板科室医院感染质量改进模板一、医院感染管理科检查问题：一、医院感染管理科检查问题：20XX20XX年年X X月，医院感

10、染管理科对我科室进行质量检查时提出了月，医院感染管理科对我科室进行质量检查时提出了XXXXXXXXXXXXXXXXXX等问题。等问题。二、科室自查问题：二、科室自查问题：本月科室自查发现本月科室自查发现XXXXXXXXXXXXXXXXXX等问题。等问题。三、整改措施：三、整改措施：根据上述问题，根据上述问题，X X月月X X日晨会（或其它会议形式）中，日晨会（或其它会议形式）中，X X主任及护士长将相关问题向大家作主任及护士长将相关问题向大家作了通报，并提出以下整改措施：了通报，并提出以下整改措施：1 1、2 2、3 3、四、持续改进情况四、持续改进情况针对上月我科室存在的针对上月我科室存在的

11、XXXXXXXXXXXXXXXXXX问题，督促相关人员进行了整改，问题已得到解决。问题，督促相关人员进行了整改，问题已得到解决。（或者本月又出现相同问题，说明（或者本月又出现相同问题，说明XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，下一步，将加强，下一步，将加强XXXXXXX,XXXXXXX,进进一步改进相关问题）等等。一步改进相关问题）等等。 上述格式提供给科室参考，基本条目要包括全面，具体问题需要具体分析记录。具体问上述格式提供给科室参考，基本条目要包括全面，具体问题需要具体分析记录。具体问题要标明责任人及改进情况。题要标明责任人及改进情况。科室资料准备科室资料准备2 2、医

12、院感染日常工作有关的登记、医院感染日常工作有关的登记（1 1）医疗废物交接登记本医疗废物交接登记本（2 2）常用物品消毒灭菌登记本常用物品消毒灭菌登记本（3 3）紫外线照射登记本紫外线照射登记本（4 4）空气消毒机消毒登记空气消毒机消毒登记（5 5）终末消毒登记本终末消毒登记本（6 6）多重耐药菌登记本多重耐药菌登记本或危急值管理或危急值管理3 3、个人的培训学习记录、个人的培训学习记录科室资料准备科室资料准备工作准备工作准备1.1.医务人员手卫生医务人员手卫生 6.6.围术期抗菌药物管理围术期抗菌药物管理 4.4.耗材和消毒药械管理耗材和消毒药械管理 5.5.医院感染病例报告及监测医院感染病

13、例报告及监测3.3.多重耐药菌管理多重耐药菌管理2.2.医疗垃圾处置医疗垃圾处置7.7.重点科室管理重点科室管理 医务人员手卫生医务人员手卫生卫生手消毒卫生手消毒外科手消毒外科手消毒1.医务人员手卫生医务人员手卫生 手卫生考核要求手卫生考核要求 知晓率：知晓率： 医务人员手卫生知识医务人员手卫生知识知晓率知晓率100%100% 洗手依从性：洗手依从性： 95%，计算方法，检查方法。，计算方法，检查方法。 洗手正确率：洗手正确率：95%，新生儿室、手术室等重点科室新生儿室、手术室等重点科室C级级100%，熟练，时间熟练，时间15S。 科内考核：合格率科内考核：合格率100%，科主任、卫生员，人人

14、过关，科主任、卫生员，人人过关 卫生手洗手设施要求卫生手洗手设施要求洗手图、洗手池、流动水洗手图、洗手池、流动水水龙头（手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病水龙头（手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。有条件的医疗科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。有条件的医疗机构在诊疗区域均宜配备非手触式水龙头）。机构在诊疗区域均宜配备非手触式水龙头）。

15、清洁剂清洁剂（建议使用洗手液，需要注意的是：如使用固体肥皂，应悬挂晾干、保（建议使用洗手液，需要注意的是：如使用固体肥皂，应悬挂晾干、保持干燥）持干燥）干手用品：干手纸、干手毛巾、干手器等干手用品：干手纸、干手毛巾、干手器等手消毒剂：治疗车、病历车、重症监护病床、病区走廊、诊桌等处需要配备速手消毒剂：治疗车、病历车、重症监护病床、病区走廊、诊桌等处需要配备速干手消毒剂。干手消毒剂。（开启日期、无损坏、配备量）（开启日期、无损坏、配备量）手消毒剂领用量可能作为评价手卫生的客观指标手消毒剂领用量可能作为评价手卫生的客观指标手卫生设施手卫生设施 当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，当手部有血液

16、或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂应用肥皂(皂液皂液)和流动水洗手。和流动水洗手。 手部没有肉眼可见污染时，手部没有肉眼可见污染时， 宜使用速干手消毒宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手剂消毒双手代替洗手洗手与卫生手消毒应遵循的原则洗手与卫生手消毒应遵循的原则 洗手或使用速干手消毒剂指征洗手或使用速干手消毒剂指征 a a）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。清洁部位时。 b b）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料

17、等之后。液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。 c c）穿脱隔离衣前后，摘手套后。）穿脱隔离衣前后，摘手套后。 d d）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。 e e）接触患者周围环境及物品后。）接触患者周围环境及物品后。 f f）处理药物或配餐前。）处理药物或配餐前。 重点：护理操作前后、诊疗操作前后、查房接触病人前后等。重点：护理操作前后、诊疗操作前后、查房接触病人前后等。 速干手消毒剂使用方法速干手消毒剂使用方法 按照产品使用说明，取适量的按照产品使用说明，取适量的速干手消毒剂于掌心，按照洗速干手消毒剂于掌心，按照洗手的步骤，双手相互揉搓，揉手的步骤

18、，双手相互揉搓，揉搓时注意覆盖整个手部的皮肤，搓时注意覆盖整个手部的皮肤，直至手部干燥，使整个双手达直至手部干燥，使整个双手达到消毒的目的。到消毒的目的。 应特别注意指甲、大拇指应特别注意指甲、大拇指和指缝部位。和指缝部位。 2.2.医疗废物的分类与管理医疗废物的分类与管理 医院废物医院废物 生活废物生活废物 感染性废物感染性废物 损伤性废物损伤性废物 医疗废物医疗废物 病理性废物病理性废物 药物性废物药物性废物 化学性废物化学性废物 医疗废物的包装要求医疗废物的包装要求 生活废物生活废物黑色袋黑色袋 医疗垃圾医疗垃圾有警示标识的黄色专用包装袋有警示标识的黄色专用包装袋锐器：防渗漏、耐刺的容器

19、锐器：防渗漏、耐刺的容器 医疗垃圾的分类及处置要求医疗垃圾的分类及处置要求1.感染性废物：感染性废物：不可过满不可过满，3/4满时扎口，保持垃圾桶清洁，及时收集扎口，满时扎口，保持垃圾桶清洁，及时收集扎口，扎口处贴标签，信息全面，不可直接放在处置间及电梯门口地面上，垃圾桶放扎口处贴标签，信息全面，不可直接放在处置间及电梯门口地面上，垃圾桶放在医务人员可控范围内。在医务人员可控范围内。2. 药物性废物、化学性废物、病理性废物应在登记本中体现。药物性废物、化学性废物、病理性废物应在登记本中体现。3. 锐器的处置：哪些放锐器盒？不可过满，盒盖要盖严，避免针头外露，锐器的处置：哪些放锐器盒？不可过满，

20、盒盖要盖严，避免针头外露，3/4满时收集，封口，套黄色垃圾袋，贴标签，注明信息。满时收集，封口，套黄色垃圾袋，贴标签，注明信息。4.医疗垃圾交接登记本医疗垃圾交接登记本中，锐器登记量应与实际产生量相符，从登记情况中，锐器登记量应与实际产生量相符，从登记情况体现医疗废物的日产日清。体现医疗废物的日产日清。5.医疗垃圾当面交接，有护士负责，出现问题，责任人。医疗垃圾当面交接，有护士负责，出现问题，责任人。6.对于医疗垃圾产生量较多的科室，督促收集人员及时收集，暂时储存可采取对于医疗垃圾产生量较多的科室，督促收集人员及时收集，暂时储存可采取增加垃圾桶数量或使用大桶的方式，避免垃圾堆积。增加垃圾桶数量

21、或使用大桶的方式，避免垃圾堆积。7.禁止垃圾混装现象发生禁止垃圾混装现象发生，从每月生活垃圾台处检查情况来看，每月都有部分，从每月生活垃圾台处检查情况来看，每月都有部分科室存在医疗垃圾混入生活垃圾的现象，多为棉棒或口罩、纱布等。做好科内科室存在医疗垃圾混入生活垃圾的现象，多为棉棒或口罩、纱布等。做好科内培训，人人皆知。培训，人人皆知。 医疗垃圾收集、暂存处人员需要注意的问题医疗垃圾收集、暂存处人员需要注意的问题1、在医疗废物收集、运送、贮存、处置过程中，佩戴必要的防护用品，如工、在医疗废物收集、运送、贮存、处置过程中，佩戴必要的防护用品，如工作服、帽子、口罩、橡胶手套等，防止受到健康损害。作服

22、、帽子、口罩、橡胶手套等，防止受到健康损害。2、在医疗废物收集、运送、贮存、处置过程中，应防止医疗废物流失、泄漏、在医疗废物收集、运送、贮存、处置过程中，应防止医疗废物流失、泄漏、扩散，防止因医疗废物导致传染病传播和环境污染事故。扩散，防止因医疗废物导致传染病传播和环境污染事故。3、加强学习，熟悉一些基本的安全防护以及紧急处理知识。、加强学习，熟悉一些基本的安全防护以及紧急处理知识。4、在与医疗垃圾集中处置机构进行交接时，应保证双方在场，当面交接，并、在与医疗垃圾集中处置机构进行交接时，应保证双方在场，当面交接，并做好交接登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交做好交接登记

23、，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。接时间、最终去向以及经办人签名等项目。5、与专业垃圾处置公司签订处置合同，医疗垃圾暂存不得超过、与专业垃圾处置公司签订处置合同，医疗垃圾暂存不得超过48小时。垃圾小时。垃圾按照分类暂存，病理性废物应有低温保存条件。交接时当面清点，不同种类垃按照分类暂存，病理性废物应有低温保存条件。交接时当面清点，不同种类垃圾应分别交接、登记。与公司交接的数量应与当日与临床科室收集量的总和相圾应分别交接、登记。与公司交接的数量应与当日与临床科室收集量的总和相符。符。临临床床常常见见错错误误处处理理方方法法选择追踪病例选

24、择追踪病例规章制度与防控措施的落实规章制度与防控措施的落实多部门定期联席会议制度多部门定期联席会议制度纳入危急值管理纳入危急值管理同源性分析（同源性分析（4.20.5.1 A）3.多重耐药菌管理（多重耐药菌管理（核心条款核心条款） 多重耐药菌多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO） 主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超

25、广谱）、产超广谱-内酰胺内酰胺酶（酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物、耐碳青霉烯类抗）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药）、多重耐药/泛耐药铜绿假单泛耐药铜绿假单胞菌（胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等和多重耐药结核分枝杆菌等。 多重耐药菌的消毒隔离措施多重耐药菌的消毒隔离措施1、首选单间隔离也可床边隔离。、首选单间隔离也可床边隔离。2、控制无关人员进入。、控制无关人员进入。3、悬挂接触隔离标识，注意诊疗顺序。、悬挂接触隔离标识，注意诊疗顺序。4、限制接触的医务人员数量，所有诊疗尽可能由专人完成，包

26、括标本的采集。、限制接触的医务人员数量，所有诊疗尽可能由专人完成，包括标本的采集。5、严格执行抗菌药物临床应用的基本原则。、严格执行抗菌药物临床应用的基本原则。6、严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置、严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置导尿、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。导尿、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。7、落实手卫生。、落实手卫生。8、标准预防，落实防护措施。包括戴手套，、标准预防，落实防护措施。包括戴手套，与病人或其环境有大面积接触或病人有大便与病人或其环境有大面

27、积接触或病人有大便失禁等情况时，需要加穿隔离衣。失禁等情况时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手。9、诊疗用仪器、器械等、诊疗用仪器、器械等(如血压计、听诊器、体温表、输液架如血压计、听诊器、体温表、输液架)等专用。等专用。10、病房环境、物品的消毒。清洁用品固定专用，终末处置。、病房环境、物品的消毒。清洁用品固定专用，终末处置。11、做好医疗垃圾的处置。、做好医疗垃圾的处置。12、解除隔离标准。、解除隔离标准。措措施施落落实实情情况况1.单间隔离 是否 2.病房清洁消毒 合格 不合格3.床边隔离 是否 4.挂接触隔离

28、标识 有 无 5.专人诊治 是否 6.物品、仪器专用 是 否7.手卫生依从性 差 一般 良好 优8.标准预防实施情况 差 一般 良好 优9.病人及医务人员的宣教 差 一般 良好 优10.辅助检查治疗时的预防交叉感染措施 有 无11.医疗废物的管理 合格 不合格 其它： 病历贴病历贴床边隔离标示床边隔离标示保洁通知单保洁通知单保洁流程图保洁流程图床头悬挂隔离标示床头悬挂隔离标示清洁车悬挂保洁通知单清洁车悬挂保洁通知单4.医用耗材和消毒药械管理医用耗材和消毒药械管理随机抽查医用耗材、消毒药械随机抽查医用耗材、消毒药械归口索证（药剂科、设备科和总务科等），注意证件归口索证（药剂科、设备科和总务科等）

29、，注意证件有效期有效期院感科管理：保留招标、审核、检查等原始记录院感科管理：保留招标、审核、检查等原始记录由医院统一购置，严禁医生自行带入由医院统一购置，严禁医生自行带入临床科室的使用及用后处理临床科室的使用及用后处理 一次性物品严禁重复使用一次性物品严禁重复使用5.5.医院感染诊断、报告、监测医院感染诊断、报告、监测 依据：依据：医院感染诊断标准医院感染诊断标准2001版版 要求：临床医生掌握诊断标准，熟练进行报告的操作。要求：临床医生掌握诊断标准，熟练进行报告的操作。 报告流程：合理，有可操作性。报告流程：合理，有可操作性。 追溯：科室有报告、登记，无漏报。与院感科登记相符。追溯：科室有报

30、告、登记，无漏报。与院感科登记相符。 对近两年的医院医疗纠纷进行核查，补齐医院感染相关对近两年的医院医疗纠纷进行核查，补齐医院感染相关报告记录报告记录 全院综合性监测全院综合性监测 依据：依据： 医院感染监测规范医院感染监测规范 （2009年）年） 全院综合性监测：感染率、例次感染率、主要科室分全院综合性监测：感染率、例次感染率、主要科室分布、感染部位分布、危险因素分析、全院细菌耐药性布、感染部位分布、危险因素分析、全院细菌耐药性分析等等。分析等等。5.5.医院感染诊断、报告、监测医院感染诊断、报告、监测 医院感染目标性监测医院感染目标性监测不同手术风险手术切口感染率：根据切口类型、麻醉分级、

31、手术时间不同手术风险手术切口感染率：根据切口类型、麻醉分级、手术时间类切口感染率；类切口感染率；类切口甲级愈合率；类切口甲级愈合率；重点科室监测：重症监护室、新生儿室、血液透析等；重点科室监测：重症监护室、新生儿室、血液透析等；重点部位监测：呼吸机相关性肺炎、导尿管相关感染、动静脉插管相关感染等；重点部位监测：呼吸机相关性肺炎、导尿管相关感染、动静脉插管相关感染等；相关科室应配合医院感染管理科做好上述监测工作，发挥科室监控小组作用。相关科室应配合医院感染管理科做好上述监测工作，发挥科室监控小组作用。监测资料有总结、有分析、有反馈、有改进、有备案。监测资料有总结、有分析、有反馈、有改进、有备案。

32、5.5.医院感染诊断、报告、监测医院感染诊断、报告、监测6.围术期抗菌药物的预防性使用围术期抗菌药物的预防性使用要结合抗菌药物专项检查结果和药事组检查情况综合要结合抗菌药物专项检查结果和药事组检查情况综合判断。判断。 住院患者抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度 ：40DDD/100人天人天 住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率 ：60% 急诊患者抗菌药物处方比例急诊患者抗菌药物处方比例 ：40% 门诊患者抗菌药物处方比例门诊患者抗菌药物处方比例 ：20% 门诊不得使用特殊使用级抗菌药物门诊不得使用特殊使用级抗菌药物 6.6.围术期抗菌药物的预防性使用围术期抗菌药物的预防性使用I类

33、切口预防性用药是检查的重点类切口预防性用药是检查的重点 多数医院有相关规定，但临床科室缺少多数医院有相关规定，但临床科室缺少I类手术切口预防性抗菌药物使用规范类手术切口预防性抗菌药物使用规范（包含品种选择、用药时机、术后应用时间等）。（包含品种选择、用药时机、术后应用时间等）。 腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物诊断手术患者原则上不

34、预防使用抗菌药物 。 I类切口手术预防使用抗菌药物比例类切口手术预防使用抗菌药物比例 ：30% 冠脉造影等血管介入诊断手术预防使用抗菌药物比例冠脉造影等血管介入诊断手术预防使用抗菌药物比例 ：0% I类切口手术预防使用抗菌药物用药时机合理：术前类切口手术预防使用抗菌药物用药时机合理：术前0.5-2.0小时内给药小时内给药 I类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理：类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理：24h I类切口手术预防用抗菌药物联合用药情况类切口手术预防用抗菌药物联合用药情况 ：无：无7.重点科室检查要点重点科室检查要点l重症监护室重症监护室评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、目标评价

35、要点：布局流程、规章制度、操作流程、目标性监测（性监测（VAP、CABSI、CAUTI）、消毒隔离、多）、消毒隔离、多重耐药菌、手卫生、无菌操作、暴发处置、预防控重耐药菌、手卫生、无菌操作、暴发处置、预防控制措施落实、一次性医疗卫生用品管理、医疗废物制措施落实、一次性医疗卫生用品管理、医疗废物管理、探视管理等。管理、探视管理等。重症医学科建设与管理指南（试行）重症医学科建设与管理指南（试行） 2009年年7.重点科室检查要点重点科室检查要点l新生儿重症监护室新生儿重症监护室评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、目标评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、目标性监测（性监测（VAP、CABSI

36、等）、消毒灭菌隔离、多重等）、消毒灭菌隔离、多重耐药菌、手卫生、无菌操作、暴发处置、预防控制耐药菌、手卫生、无菌操作、暴发处置、预防控制措施落实、一次性医疗卫生用品管理、奶瓶奶嘴清措施落实、一次性医疗卫生用品管理、奶瓶奶嘴清洗消毒、暖箱终末处理、医疗废物管理等。洗消毒、暖箱终末处理、医疗废物管理等。新生儿病室建设与管理指南（试行）新生儿病室建设与管理指南（试行） 2009年年7.重点科室检查要点重点科室检查要点l 手术室手术室评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、清洁手术围术评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、清洁手术围术期用药、消毒灭菌隔离、手卫生、无菌操作、连台手术、期用药、消毒灭菌

37、隔离、手卫生、无菌操作、连台手术、SSI预防控制措施落实、一次性医疗卫生用品管理、植入物预防控制措施落实、一次性医疗卫生用品管理、植入物管理、环境卫生学监测、医疗废物管理等。管理、环境卫生学监测、医疗废物管理等。医院手术部（室）管理规范（试行）医院手术部（室）管理规范（试行） 2009年年l 呼吸机和麻醉机管理呼吸机和麻醉机管理 呼吸机和麻醉机内部消毒，根据厂家使用说明处理。呼吸机和麻醉机内部消毒，根据厂家使用说明处理。 呼吸机和麻醉机管路每周更换，遇到污染随时更换。呼吸机和麻醉机管路每周更换，遇到污染随时更换。7.重点科室检查要点重点科室检查要点l 消毒供应中心消毒供应中心评价要点：布局流程

38、、规章制度、操作流程、清洗消毒灭菌、评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、清洗消毒灭菌、外来器械管理、职业防护、工艺化学生物监测等。外来器械管理、职业防护、工艺化学生物监测等。集中管理集中管理部分器械不锈钢质量较差会出现斑纹，现场用纱布或部分器械不锈钢质量较差会出现斑纹，现场用纱布或棉签擦拭，进行辨别。棉签擦拭，进行辨别。清洗质量：高精尖或牙齿关节比较多的器械不能完全清洗质量：高精尖或牙齿关节比较多的器械不能完全依靠清洗机，机洗不能代替手工洗。依靠清洗机，机洗不能代替手工洗。重点放在手术室器械实行信息化追踪。重点放在手术室器械实行信息化追踪。医院消毒供应中心管理规范医院消毒供应中心管理规范

39、2009年年7.重点科室检查要点重点科室检查要点l血液透析室血液透析室 评价要点：布局流程、专区专机、规章制度、操作评价要点：布局流程、专区专机、规章制度、操作流程、消毒灭菌隔离、手卫生、无菌操作、感染血流程、消毒灭菌隔离、手卫生、无菌操作、感染血清学指标筛查、水质检测（细菌、内毒素、化学污清学指标筛查、水质检测（细菌、内毒素、化学污染物等）、暴发处置、透析器使用、医疗废物管理染物等）、暴发处置、透析器使用、医疗废物管理等。等。依据依据血液净化标准操作规程（血液净化标准操作规程（2010年版）年版）7.重点科室检查要点重点科室检查要点l内镜室内镜室 评价要点：布局流程、规章制度、设施设备、操作

40、评价要点：布局流程、规章制度、设施设备、操作流程、职业防护、生物学监测、消毒登记、一次性流程、职业防护、生物学监测、消毒登记、一次性耗材使用登记等。耗材使用登记等。内镜清洗消毒技术操作规范（内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）年版）7.重点科室检查要点重点科室检查要点l口腔科门诊口腔科门诊 评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、清洗评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、清洗消毒灭菌、职业防护、医疗废物管理等。消毒灭菌、职业防护、医疗废物管理等。医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范（医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范（2005年版）年版）7.重点科室检查要点重点科室检查要点l发热门诊发

41、热门诊 评价要点：布局流程、规章制度、消毒灭菌隔离、评价要点：布局流程、规章制度、消毒灭菌隔离、手卫生、职业防护、门诊日志登记等。手卫生、职业防护、门诊日志登记等。7.重点科室检查要点重点科室检查要点l普通病房普通病房 评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、消毒评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、消毒灭菌隔离、手卫生、无菌操作、感染病例上报、暴灭菌隔离、手卫生、无菌操作、感染病例上报、暴发处置、多重耐药菌管理、抗菌药物合理使用、医发处置、多重耐药菌管理、抗菌药物合理使用、医疗废物管理等。疗废物管理等。7.重点科室检查要点重点科室检查要点l内科门诊及急诊科内科门诊及急诊科 布局流程、预检分诊、手卫生、消毒灭菌隔离、职布局流程、预检分诊、手卫生、消毒灭菌隔离、职业防护等。业防护等。7.重点科室检查要点重点科室检查要点l 医疗废物暂存地和污水站医疗废物暂存地和污水站 评价要点：医疗废物暂存地、规章制度、交接记录、职业防护；评