高血压优化联合治疗大纲说课材料

1、高血压优化联合治疗大纲 标准化水银柱血压计或电子血压计（标准化水银柱血压计或电子血压计（BHSBHS，AAMIAAMI）袖带适合，覆盖上臂臂围袖带适合，覆盖上臂臂围2/32/3； 患者至少休息患者至少休息5 5分钟分钟 坐位，裸露右上臂（老人，坐位，裸露右上臂（老人，DMDM，应测立位血压）应测立位血压） 听诊器量肘窝肱动脉处听诊器量肘窝肱动脉处 柯氏第一音为柯氏第一音为SBPSBP，消失音为消失音为DBPDBP；儿童，妊娠，；儿童，妊娠，贫血，甲亢，主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消贫血，甲亢，主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者以变音（失者以变音（IVIV相）为相）为DBPDBP 间隔间隔1-21-

2、2分钟重复测，取分钟重复测，取2 2次平均值记录，如二次平均值记录，如二次读数相差次读数相差5 5mgmg，则再测，取则再测，取3 3次均值。次均值。 符合国际标准（符合国际标准（BHSBHS，AAMIAAMI）的监测仪。的监测仪。 正常值参考标准：夜间比白昼低正常值参考标准：夜间比白昼低10%10% 15%15%2424h h平均平均130/80130/80mmHgmmHg白昼平均白昼平均135/85135/85mmHgmmHg夜间平均夜间平均125/75125/75mmHgmmHg 优点：优点： 诊断白大衣性高血压诊断白大衣性高血压 诊断发作性高血压或低血压诊断发作性高血压或低血压 判断高

3、血压的严重程度判断高血压的严重程度 了解血压变异性和血压昼夜节律了解血压变异性和血压昼夜节律 指导降压治疗和评价降压药物疗效指导降压治疗和评价降压药物疗效诊断白大衣高血压诊断白大衣高血压判断高血压的严重程度（变异判断高血压的严重程度（变异性和昼夜节律）性和昼夜节律）指导降压治疗和评价疗效指导降压治疗和评价疗效诊断发作性高血压诊断发作性高血压 优点：优点： 避免白大衣效应避免白大衣效应 提高患者治疗依从性，增强主动性提高患者治疗依从性，增强主动性 仪器：仪器： 推荐国际认证的上臂式电子血压计推荐国际认证的上臂式电子血压计 血压标准：血压标准： 正常高限正常高限-平均值平均值135/85135/8

4、5mmHgmmHg 972,000,000人200,000,000人高血压流行现状令人堪忧2006年ISH福冈会议2006年卫生部中国心血管病报告 全球高血压患者人数我国高血压患者人数Lancet. 2005;365:217223 脑卒中最重要的危险因素脑卒中最重要的危险因素收缩压每升高收缩压每升高10mmHg脑卒中增加脑卒中增加50%舒张压每升高舒张压每升高 5mmHg脑卒中增加脑卒中增加46%冠心病的危险因素冠心病的危险因素收缩压在收缩压在120-139mmHg比比 120mmHg者增加者增加40%增加心力衰竭和肾脏疾病的危险增加心力衰竭和肾脏疾病的危险心力衰竭危险性高心力衰竭危险性高6倍

5、倍舒张压每降低舒张压每降低 5mmHg肾脏疾病危险减少肾脏疾病危险减少25%高血压的危害高血压的危害脑腔隙性梗死脑腔隙性梗死脑梗塞脑梗塞脑出血脑出血高血压脑病高血压脑病动脉瘤动脉瘤收缩压与致死及非致死缺血性卒中缺血性卒中人口异质性P = 0.001澳洲澳洲亚洲亚洲+10 mmHg: 1.24 (1.15-1.35)+10 mmHg:+24%缺血卒中缺血卒中+10 mmHg: 1.53 (1.48-1.59)+10 mmHg: +53 %缺血卒中缺血卒中 Hazard ratioMean usual SBP (mmHgl) 110120130140150160170 11012013014015

6、01601700.51.02.04.08.00.51.02.04.08.0 1101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.0 1101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.0人口异质性P = 0.0002澳洲澳洲亚洲亚洲Hazard ratio+10 mmHg: 1.20 (1.04-1.35)+10 mmHg:+20%出血卒中出血卒中+10 mmHg: 1.70 (1.64-1.76)+10 mmHg:+70%出血卒中出血卒中Mean usual SBP (mmHgl)收缩压收缩压与致死及非致死出血性卒中出血性卒

7、中周围血管阻力周围血管阻力 心肌细胞肥大心肌细胞肥大儿茶酚胺儿茶酚胺 心室壁肥厚心室壁肥厚 高心病高心病心力衰竭心力衰竭AT AT 心室腔扩大心室腔扩大长期高血压长期高血压脂质在动脉内膜下沉积脂质在动脉内膜下沉积冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 心脏中早期改变心脏中早期改变Source: Glagov et al., N Engl J Med, 1987.高血压肾脏，表面呈现特征性的颗粒状正常肾脏视网膜小动脉视网膜小动脉痉挛、硬化痉挛、硬化视网膜出血、视网膜出血、渗出渗出治疗组间的血压差异与卒中、治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要、主要CVD事件、事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相

8、关死亡及总死亡率风险的差异直接相关Lancet 2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰总死亡16%14% 4/3 mmmHgN20 888主要CV事件降压治疗的血压目标降压治疗的血压目标病人病人目标血压（目标血压（mmHgmmHg）普通高血压普通高血压 140/140/90 90 如能耐受，需更低如能耐受，需更低糖尿病糖尿病 130/ 130/80 80 高危、极高危高危、极高危 130/ 130/80 80 （卒中、肾病、心梗、蛋白尿）（卒中、肾病、心梗、蛋白尿）老年人老年人140/140/ 90 90如能耐受，需更低如能耐受，需更低高值血压高危者

9、高值血压高危者 130/ 130/ 80 80令人不满的治疗现状6%25%0%10%20%30%40%50%知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率30.2%中国居民营养与健康现状中国居民营养与健康现状. 卫生部、科技部、统计局卫生部、科技部、统计局, 2004年年10月月12日。日。高血压控制情况并不理想：高血压控制情况并不理想：我国接受治疗的患者我国接受治疗的患者7575未达标未达标2006年中国心血管病报告据据20062006年中国心血管病报告，推算中国目前有年中国心血管病报告，推算中国目前有2 2亿高血压患者亿高血压患者Van Wijk et al. J Hypertens 2005;23

10、:21017Copyright 2005, with permission from Lippincott, Williams and Wilkins 012345678910首年处方后年数首年处方后年数第第1年后，持续使用年后，持续使用抗高血压药物的百分率（抗高血压药物的百分率（ % ）男性男性女性女性社区药房记录的回顾性、队列研究 （ 19922002，N=2,325 ）第1年后接受治疗的患者中约50%在未来两年内终止治疗抗高血压治疗的依从性差02040608010039%的患者在10年中连续治疗22%的患者则会间断的治疗39%的患者始终放弃治疗 2006年世界高血压联盟呼吁: 降压达标是

11、高血压治疗的关键Treat to goal！联合治疗联合治疗 血压达标血压达标优化治疗方案优化治疗方案降压治疗策略的降压治疗策略的发展与变迁发展与变迁降压获益证据降压获益证据遗传吸烟酗酒肥胖精神紧张过度摄盐血糖升高血管紧张素血管紧张素IIII异常增多异常增多高血压高血压高血压的病因目前尚未确定高血压的病因目前尚未确定血压不达标的原因（药物方面）血压不达标的原因（药物方面）发病机制的多元性发病机制的多元性肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统盐敏感、体液容量系统盐敏感、体液容量系统交感神经兴奋性交感神经兴奋性胰岛素抵抗胰岛素抵抗机体的代偿机制（抗降压能力）机体的代偿机制（抗降压能力）一

12、种药物往往只能针对其中一种机制进行干一种药物往往只能针对其中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳预，因而单药治疗效果不佳单药治疗有效率仅为单药治疗有效率仅为40%-60%40%-60%刘力生 等, 中华心血管病杂志 2004. 32(4)：291-294中、重度中、重度高血压患者超过高血压患者超过70%70%AASKMAP 92目标BP(mm Hg)平均抗高血压药物数量1UKPDSDBP 85ABCDDBP 75MDRDMAP 92HOTDBP 80试验234IDNT SBP/DBP 135/85血压控制达标需多种药物联合治疗UKPDS = United Kingdom Prospectiv

13、e Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial.Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 20

14、00;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.主要权威高血压指南对联合治疗的观点主要权威高血压指南对联合治疗的观点1) 血压达标：大多需血压达标：大多需2 2种或以上降压药，如血压超种或以上降压药，如血压超20/10mmHg20/10mmHg以上，初始用以上，初始用2 2种降压药联合种降压药联合（JNC 9JNC 9）2) 2) 小剂量联合，药物间治疗作用协同或相加，其不小剂量联合，药物间治疗作用协同或相加，其不良反应相抵或至少不重叠或相加良反应相抵或至少不重叠或相加（中国高血压指（中国高血压指南南20102010）

15、Chobanian AV, et al. JNC 7 report. JAMA.2003;289:2560-72. 2003 ESH/ESC Hypertension Guidelines. Journal of Hypertension 2003; 21:1779-1786联合治疗联合治疗 血压控制达标血压控制达标优化治疗方案优化治疗方案降压治疗策略的降压治疗策略的发展与变迁发展与变迁降压获益证据降压获益证据联合治疗的选择ACE抑制剂CCB阻滞剂阻滞剂利尿剂ARB脑卒中发生率脑卒中发生率 35%-40%35%-40%心肌梗死心肌梗死 20%-25%20%-25%心力衰竭心力衰竭 50% 50

16、% 1 1期高血压伴有其他危险因素期高血压伴有其他危险因素患者，持续患者，持续1010年年SBPSBP降低降低10mmHg, 10mmHg, 每治疗每治疗1010例能预防例能预防1 1例死亡。例死亡。 美国美国JNC-7报告报告降低血压水平是预防脑卒中的关键降低血压水平是预防脑卒中的关键坚持非药物疗法，改变不良生活方式坚持非药物疗法，改变不良生活方式坚持长期规范降压药物治疗坚持长期规范降压药物治疗常用降压药均可作为降压治疗的初始或常用降压药均可作为降压治疗的初始或维持药维持药使血压控制在目标值使血压控制在目标值逆转靶器官损害逆转靶器官损害降低血黏度降低血黏度抑制血小板聚集抑制血小板聚集维持适当

17、的脑血流量维持适当的脑血流量纠正血糖、血脂、血尿酸异常及胰岛纠正血糖、血脂、血尿酸异常及胰岛素抵抗素抵抗 1. 利尿剂利尿剂 氢氯噻嗪（双氢克尿噻）氢氯噻嗪（双氢克尿噻） 引达帕胺（寿比山）引达帕胺（寿比山） 钠催离钠催离特点：有效，安全，价廉，小剂量，耐受性好 降低收缩压作用大于舒张压, 影响糖，脂，钾，尿酸代谢，最适宜人群：心衰，老年，收缩性高血压2. 受体阻滞剂受体阻滞剂心得安心得安 倍他乐克倍他乐克 阿替洛尔（氨酰心安）阿替洛尔（氨酰心安） 比索洛尔比索洛尔 特点：可降中风与心衰 可减少心肌梗死与猝死， 低肾素同样有效3. 钙拮抗剂钙拮抗剂 硝苯地平硝苯地平 络活喜络活喜 拜新同拜新同

18、 波依定波依定 佩尔地平佩尔地平 尼群地平尼群地平 有效，安全，中性（无代谢副作用）不引起反射性交感激活不引起反射性交感激活不引起体位性低血压不引起体位性低血压无中枢及代谢（糖、脂、电介质）不良作用无中枢及代谢（糖、脂、电介质）不良作用极少有水、钠潴留极少有水、钠潴留伴心绞痛、肾功能障碍、周围血管病优选伴心绞痛、肾功能障碍、周围血管病优选老年，高血压，ISH, 动脉粥样斑块冠心病，动脉粥样硬化优先推荐优先推荐一般推荐一般推荐不常规推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂利尿剂+阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂+阻滞剂阻滞剂D-CCB+保钾利尿剂保钾利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂保钾利尿剂AC

19、EI+阻滞剂阻滞剂ARB+阻滞剂阻滞剂ACEI+ARB中枢作用药中枢作用药+阻滞剂阻滞剂 D-CCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+阻滞剂阻滞剂CCBCCB为基础的治疗方案，是联合治疗的优先推荐为基础的治疗方案，是联合治疗的优先推荐20102010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南4. ACEI 卡托普利（开博通）卡托普利（开博通） 蒙诺，瑞泰，蒙诺，瑞泰， 达爽达爽 苯那普利（洛丁新）苯那普利（洛丁新） 一平舒，雅施达，一平舒，雅施达， 依那普利依那普利5. AT II受体拮抗剂受体拮抗剂 科素

20、亚，代文 哌唑嗪，哌唑嗪， 高特灵，多沙唑嗪高特灵，多沙唑嗪116mg药物药物 适应症适应症 禁忌症禁忌症限制应用限制应用不良反应不良反应利尿剂利尿剂 心衰心衰 痛风痛风 血脂异常血脂异常 血钾血钾 血钙血钙 收缩性收缩性 妊娠妊娠性功能性功能 老年老年 骨质疏松骨质疏松BB 劳累性心绞痛劳累性心绞痛 哮喘正在发作哮喘正在发作 高高TG 支气管痉挛支气管痉挛 心梗心梗 后后 II-IIIAVBI 型型DM抑制心功能抑制心功能 快速心律失常快速心律失常 体力劳动体力劳动性功能性功能 青光眼青光眼抑郁症抑郁症 心衰心衰 周围血管病周围血管病左室肥厚左室肥厚慢阻肺慢阻肺 药物药物 适应症适应症 禁忌

21、症禁忌症限制应用限制应用不良反应不良反应ACEI心心 衰衰血血K 咳嗽咳嗽 左室肥厚左室肥厚 妊娠妊娠肾功肾功 水肿水肿 心梗心梗 后后双侧肾双侧肾A狭窄狭窄血血K 微量蛋白尿微量蛋白尿 DM肾病肾病 周围血管病周围血管病ATII拮抗剂拮抗剂同同ACEI药物药物 适应症适应症 禁忌症禁忌症 限制应用限制应用 不良反应不良反应钙拮抗剂钙拮抗剂 心绞痛心绞痛 心衰心衰 水肿水肿 周围血管病周围血管病 AVB（非二氢类）头痛（非二氢类）头痛 收缩性收缩性 老年老年 潮红潮红 糖耐量减低糖耐量减低 心率心率 妊娠妊娠 左室肥厚左室肥厚 肾功能损害肾功能损害 受体阻滞剂受体阻滞剂前列腺肥大前列腺肥大 心

22、衰心衰体位性低血压体位性低血压 糖耐量降低糖耐量降低 血脂异常血脂异常 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 随着对高血压发生发展的病理生理机制随着对高血压发生发展的病理生理机制的深入了解的深入了解, ,针对降压药的药效学和药理学特针对降压药的药效学和药理学特点所确立的点所确立的“个体化个体化”治疗观念占据了优势。治疗观念占据了优势。1 1 年轻人、心率快或高肾素型者，可选用年轻人、心率快或高肾素型者，可选用 受体阻受体阻 滞剂滞剂或或ACEIACEI；2 2 老年人、低肾素型、盐敏感者、有水钠潴留倾老年人、低肾素型、盐敏感者、有水钠潴留倾 向，选用向，选用利尿剂利尿剂或或钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂；3 3 合

23、并冠心病者，选用合并冠心病者，选用 受体阻滞剂受体阻滞剂和和钙通道阻滞钙通道阻滞 剂剂 ；4 4 合并糖尿病、肾功能不全时，选用合并糖尿病、肾功能不全时，选用ACEIACEI或或ARBARB及及CCBCCB。优化降压方案的要求早期、平稳、持久达标早期、平稳、持久达标机制互补，协同降压机制互补，协同降压兼容性好，适于更多病人兼容性好，适于更多病人不良反应互相抵消或降低不良反应互相抵消或降低更强器官保护和减少事件更强器官保护和减少事件高血压合并左室肥厚高血压合并左室肥厚: : ACEI/ARB+ACEI/ARB+利尿剂，利尿剂，CCB+ACEI/ARBCCB+ACEI/ARB高血压合并房颤高血压合

24、并房颤: ARB/ACEI+-: ARB/ACEI+-受体阻滞剂受体阻滞剂高血压合并心衰高血压合并心衰: : 利尿剂利尿剂+-+-受体阻滞剂受体阻滞剂+ACEI/ARB+ACEI/ARB 高血压合并冠心病高血压合并冠心病: -: -受体阻滞剂受体阻滞剂+ + CCB + ACEICCB + ACEI高血压合并心梗高血压合并心梗: ACEI/ARB +-: ACEI/ARB +-受体阻滞剂受体阻滞剂高血压合并心率快高血压合并心率快: : -受体阻滞剂受体阻滞剂+ + CCBCCB 高血压合并代谢综合症高血压合并代谢综合症: : CCB + ACEICCB + ACEI适合不同病人的联合降压方案（

25、适合不同病人的联合降压方案（1 1）高血压肾病高血压肾病: : ACEI+ARB+CCBACEI+ARB+CCB高血压合并脑中风高血压合并脑中风: : CCB+CCB+利尿药利尿药,CCB+ACEI,CCB+ACEI, ACEI/ARB+ACEI/ARB+利尿药利尿药高血压合并糖尿病或动脉硬化高血压合并糖尿病或动脉硬化: : ACEI/ARB + CCBACEI/ARB + CCB 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压: : 长效长效CCBCCB+ +利尿药利尿药 急进型高血压急进型高血压: : CCB+ACEICCB+ACEI/-B+/-B+利尿药利尿药难治性高血压难治性高血压: : 利尿药利尿

26、药+ +CCB+CCB+ ACEI ACEI +-B+-B 必要时加必要时加-B+-B+醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药适合不同病人的联合降压方案（适合不同病人的联合降压方案（2 2）特点特点 胰岛素抵抗、血脂异常、冠心病胰岛素抵抗、血脂异常、冠心病 性功能减退、体位性低血压性功能减退、体位性低血压 肾脏损害肾脏损害治疗治疗 降压药应兼顾或至少不加重以上异常降压药应兼顾或至少不加重以上异常 首选首选 ACEIACEI或或/ /和和ARBARB、钙拮抗剂、钙拮抗剂 必要时必要时 加小剂量利尿剂、加小剂量利尿剂、 - -阻滞剂阻滞剂 糖尿病糖尿病半数以上属于单纯性收缩期高血压半数以上属于单纯性收缩期高血压

27、(ISH) (ISH) 部分由中年原发性高血压发展而来部分由中年原发性高血压发展而来( (混合型混合型) )老年人高血压老年人高血压TOD及及ACC较多较多老年人压力感受器敏感性老年人压力感受器敏感性, ,血压调节能力血压调节能力 血压波动大血压波动大, ,易产生体位性低血压易产生体位性低血压 老年人高血压老年人高血压特点特点治疗治疗首选首选 利尿剂利尿剂( (小剂量噻嗪类小剂量噻嗪类, ,吲哒帕胺吲哒帕胺) ) 钙拮抗剂钙拮抗剂( (二氢吡啶类二氢吡啶类, ,长效制剂长效制剂) )次选次选 ACEI(ARBs)ACEI(ARBs)或或阻滞剂阻滞剂诊断诊断超声超声( (敏感敏感4 4倍倍) ) X X线线 心电图心电图(X(X线线1/2)1/2)治疗治疗ACEI ACEI CCBs CCBs 利尿剂利尿剂 阻滞剂阻滞剂左室肥厚左室肥厚具有发生母婴严重并发症的高危险性。具有发生母婴严重并发症的高危险性。 大部分用于治疗高血压的药物对胎儿的安大部分用于治疗高血压的药物对胎儿的安全性尚缺乏临床试验的依据。全性尚缺乏临床试验的依据。一部