临床血液学检验淋巴细胞肿瘤部分

1、是一组起源于淋巴结或其它淋巴组织的恶性肿瘤，可分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma，HL)和非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma，NHL）两大类。一、霍奇金淋巴瘤1832年Thomas Hodgkin发表了一种累及淋巴结和脾脏疾病的尸体解剖研究结果，后人将这种疾病命名为霍奇金病（Hodgkin disease，HD）。明确这是一种淋巴造血组织的恶性肿瘤后，又称为霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma，HL)。目前这两种命名可以通用。霍奇金淋巴瘤的组织学特点是具有独特的瘤巨细胞即里-斯（Reed-Sternberg，RS)细胞，其周围有大量非肿瘤性的反应

2、性细胞组织。在我国HL占恶性淋巴瘤的2.2%-21.6%,而在欧美国家中占恶性淋巴瘤的40%-50%。【临床特点】多见于青年，男性多于女性；以无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大最常见，其次为腋下淋巴结肿大；部分患者仅有深部淋巴结肿大及相应压迫症状，如纵隔病变。侵犯肺及胸膜者比NHL多见；病变常为单中心发生，由相应的淋巴结直接侵润蔓延，少有跳跃式扩散；部分患者以持续或周期性发热为主要起病症状，亦有以局部或全身皮肤瘙痒为起病症状者，多见于女性；部分患者饮酒后出现淋巴结疼痛（腹痛），为HL的特有表现；可伴乏力、盗汗、消瘦等全身症状。【分型】（1）结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（nodular ly

3、mphocyte predominance Hodgkin lymphoma, NLPHL），占HL的5%左右（2）经典型霍奇金淋巴瘤（classic Hodgkin lymphoma, CHL）,占HL的95%左右。 结节硬化型霍奇金淋巴瘤（nodular sclerosis Hodgkin lymphoma ,NSHL）混合细胞型霍奇金淋巴瘤(mixed cellularity Hodgkin lymphoma, MCHL)淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤(lymphocyte-depleted Hodgkin lymphoma ,LDHL) 淋巴细胞丰富型经典霍奇金淋巴瘤(lymphocyti

4、c-rich classical Hodgkin lymphoma, LRCHL)。【分期】期：病变侵犯单个淋巴结区（）或一个淋巴组织（如脾 、胸腺、咽淋巴环或一个淋巴结外部位E）期：病变侵犯横膈同侧的2个或更多的淋巴结区（），（纵膈是一个部位；肺门淋巴结双侧受侵是2个部位），侵犯的解剖部位数目应标明（如2）期：病变侵犯横膈两侧的淋巴结区。1：伴有或不伴有脾门、腹腔或门脉区淋巴结受浸；2：伴有主动脉旁、髂窝、肠系膜淋巴结受侵犯期：淋巴结以外的部位受侵犯（不包括记录为“E”的病变）A：无症状B：发热、盗汗、体重减轻（6个月内下降10%以上）X：大瘤块，纵隔肿物最大横径胸廓内径1/3，淋巴结肿块最

5、大直径 10cmCS：临床分期 PS：病理分型E：局限性孤立的结外病变，不包括肝和骨髓只有一个部位的病变（E），侵犯邻近的淋巴结（E或E）【检验】1、血象：常有轻或中等贫血。可有白细胞轻度或明 显增加，伴中性粒细胞增多。少数患者可有嗜酸粒细胞升高。晚期淋巴细胞减少。骨髓被广泛浸润或发生脾功能亢进时，可有全血细胞减少。2、骨髓象：找到RS细胞为骨髓浸润的依据，对诊断有帮助。骨髓穿刺涂片RS阳性率仅3，但骨髓活检可提高到922。3、组织病理学；典型RS细胞及其变异细胞，多样性组织结构和细胞成分是其特点。典型RS细胞：是一种胞质丰富略嗜碱性的大细胞，形态不规则，核圆形，至少有两个核（可呈“镜影状”）

6、或分叶状核，核膜清楚，染色质淡，每个核叶至少一个核仁，核仁为嗜酸性。（见上图，黑色箭头所指）变异RS细胞：“霍奇金细胞（H细胞）”：单核的大细胞，主要见于经典型霍奇金淋巴瘤。“爆米花细胞”：细胞体积大、胞质少、有一个大核，核常重叠或分叶，甚至呈爆米花样。由于这种细胞是淋巴细胞和/组织细胞性RS细胞变异型，又称为L&D细胞；主要见于结节性淋巴细胞为主型。“陷窝细胞”：多分叶，分叶较小，核仁小，在甲醛固定的标本中因胞浆浓缩，细胞看起来像处在一个陷窝中。也称为 “腔隙细胞” ，主要见于结节硬化型霍奇金淋巴瘤。4、免疫组织化学：有利于区分NLPHL和CHL5、细胞遗传学和分子生物学：多数病例有克隆性染

7、色体异常，但未发现特异性染色体异常。RS细胞多数存在Ig基因重排，为RS主要来源于B细胞提供了重要的依据。6、其他：部分患者可见Coombs试验阳性或阴性的溶血性贫血，血清碱性磷酸酶活力或血钙增加，多克隆球蛋白增多，或出现单克隆IgG或IgM。正电子断层/计算机断层成像（PET/CT）技术对于淋巴瘤的初始分期和治疗后的残余病灶评价有意义。【诊断】淋巴瘤误诊率高，必须建立正确的诊断学思维1、对临床上无明显感染因素的淋巴结肿大，进行性、无痛性表浅淋巴结肿大，影像学检查发现的深部淋巴结肿大，以及不明原因发热（FUO）等患者应十分警觉。2、对疑似病例尽早行病理印片、切片、针吸活检，以及骨髓细胞学等检查

8、，根据病理特征，结合免疫标记等，按照WHO的分型标准进行诊断和分型。3、最好取完整的淋巴结送检，针吸活检常不能提供足够的材料以作出全面的分析。4、如果受条件限制只能开展HE染色形态学检查时，可按Rye标准分型。5、明确诊断后，还需根据淋巴瘤的分布范围等进行临床分期。6、应注意与其他淋巴结肿大疾病，如炎性淋巴结炎、恶性肿瘤转移等进行鉴别。二、非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤（NHL）包括多种形态、免疫表型、生物学规律、发展速度和治疗反应各不相同的类型。NHL的原发病灶可在淋巴结，也可在结外的淋巴组织。其特点：病变很少局限于某一淋巴区，侵犯较广，扩散部位无一定规律，呈跳跃式，结外病变多见。瘤组织成分较

9、单一，以一种细胞类型为主，故常根据瘤细胞的类型鉴别其来源。【临床特点】NHL的发病率呈明显上升趋势 。见于任何年龄，老年人多见。可以无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大、发热等为首见表现。由于结外病变多见，一般以各系统症状发病，表现复杂多样。全身症状见于部分恶性程度高的患者和多数晚期患者。【分类分型】NHL的分类分型非常复杂，近40年来制定了很多方案，目前较公认的分类标准是WHO 2008年发布的分类方案。该方案的分类依据是形态学、免疫学和细胞遗传学。除NHL外，该方案将淋巴细胞白血病、浆细胞骨髓瘤也纳入其中，归结为前驱B和T细胞肿瘤 、成熟B细胞淋巴瘤、成熟T和NK细胞肿瘤几个大类。WHO（2

10、008）淋巴组织肿瘤分类方案【检验】1、血象及骨髓象：初诊病例，大多血象正常。当疾病进展，骨髓受侵，脾功能亢进，慢性失血，以及由于放射/化学治疗等，可出现贫血、白细胞和/或血小板减少。恶性淋巴瘤侵犯骨髓者并不少见。并发急性淋巴瘤细胞白血病时可呈现白血病样血象和骨髓象。2、血液其他检验：可有血沉加快， 碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、尿酸、2微球蛋白升高，血清免疫球蛋白可减少，单/多克隆免疫球蛋白增多等。B细胞NHL可出现抗人球蛋白试验阳性或阴性的自身免疫性溶血性贫血。3、组织病理学：淋巴结正常结构消失，被肿瘤组织所取代；恶性增生的淋巴细胞形态和生长方式呈异型性，一般无RS细胞；淋巴结包膜被侵犯；瘤组织

11、成分较单一，以一种细胞类型为主。据肿瘤细胞的生长方式和形态可进行组织学分型。4、免疫组织化学：NHL有B、T、NK细胞等来源，测定淋巴瘤细胞免疫表型可确定大多数淋巴瘤的来源及分化阶段，以便结合组织学表现进行分型 下图：正常B细胞分化阶段及相应肿瘤免疫表型示意图下图：正常T细胞分化阶段及相应肿瘤免疫表型示意图5、细胞遗传学：B细胞淋巴瘤常见染色体异常：常见的为t（14；18）（q32；q21）、t（8；14）（q24；q32）、t（11；14）（q13；q32）等。另有20多种异常中，涉及14q32者有11种。B细胞淋巴瘤特异的染色体异常：套细胞淋巴瘤：95%以上有t（11；14）（q13；q3

12、2），累及11 q13位置上的bcl-1与14 q32位置上的IgH基因。Burkitt淋巴瘤：90具有t（8；14）（q24；q32），c-myc基因位于8 q24。加上t（8；22）（q24；q11）或t（2；8）（p12；q24），涉及8 q24的易位可发生于几乎所有的Burkitt淋巴瘤患者。滤泡型淋巴瘤：7095的有t（14；18）（q32；q21）包括bcl-2基因重排，该异常也见于20%-30%的弥漫性大B细胞淋巴瘤。低度恶性MALT淋巴瘤：30%的有t（11；18）（q21；q21）。T细胞和NK细胞淋巴瘤染色体异常：与B细胞淋巴瘤不同，对于大多数T细胞和NK细胞淋巴瘤，特异性

13、的染色体异常尚未被发现。少数T细胞淋巴瘤，如20%-60%的间变性大细胞淋巴瘤可见t（2；5）（p23；q35）。6、分子生物学：Ig及TCR基因重排，为鉴别B细胞和T细胞及其克隆性起源，区别单克隆和多克隆性淋巴细胞增生群体，尤其是鉴别那些缺乏特异性表面决定簇的淋系增生细胞的克隆性，提供了重要依据。但某些淋巴瘤病例，同一组织或细胞群中可同时存在Ig和TCR基因重排，单靠免疫基因型分析有时难以下结论，需结合免疫表型进行综合分析。【诊断】依靠临床表现、X线检查及病理学检查。病理学检查是确诊和分型的主要依据，诊断学思维同HL。淋巴瘤的诊断是肿瘤病理学检查中最困难的，因为它缺少其它肿瘤的浸润特点，不易

14、与反应性淋巴结增生的病理学表现相区别。因此，除常规病理切片观察外，应结合免疫组织化学及细胞遗传学进行诊断和分型。1、临床表现多有无痛性淋巴结肿大。病变常首发于结外，几乎可以侵犯任何器官/组织，常见部位有消化道、皮肤、韦氏咽环、甲状腺、唾液腺、骨、骨髓、神经系统等。分别表现为相应的肿块、压迫、浸润或出血等症状。全身症状：发热、体重减轻、盗汗。2、实验室检查：可有一系或全血细胞减少。骨髓侵犯时涂片可见淋巴瘤细胞。中枢神经系统受累时有脑脊液异常。血清乳酸脱氢酶LDH升高可作为预后不良的指标3、病理组织学检查：为确诊本病的主要依据。NHL病理特点为：淋巴结或受累组织正常结构被肿瘤细胞破坏；恶性增生的淋

15、巴细胞形态呈异形性，无RS细胞，淋巴结包膜被侵犯。4、流式细胞术检测：或轻链表达、细胞遗传学方法或FISH发现染色体异常、PCR测定基因重排突变等手段，皆可协助判断淋巴细胞增生的单克隆性，证实NHL的诊断。要根据瘤细胞的生长方式、瘤细胞的构成和形态特点以及反应性细胞成分和间质改变的特点，结合免疫表型、遗传学检测等各种手段，按WHO（2008）的分类标准进行分类。【鉴别诊断】白血病还是淋巴瘤？WHO分类认为淋巴细胞白血病与淋巴瘤是同一种生物学实体，应按T、B、NK细胞等来源统一分类。采用哪种术语有一定限制。当只表现为瘤块不伴或仅有轻微血液和骨髓受累时，应诊断为淋巴瘤。当存在广泛骨髓、血液受累时采

16、用急性或慢性淋巴细胞白血病这一术语较合适。急性淋巴细胞白血病（ALL，急淋）是由于原始及幼稚淋巴细胞在造血组织异常增殖并可浸润各组织脏器的一种造血系统恶性克隆性疾病。WHO（2008）分类认为，急淋和淋巴母细胞性淋巴瘤的生物学本质没有区别。当只表现为瘤块不伴或仅有轻微血液和骨髓受累时应诊断为淋巴瘤，当存在广泛骨髓和血液受累时则诊断为白血病。本病多见于儿童及青壮年，是小儿时期最常见的白血病。临床上起病多急骤，有发热、中至重度贫血、皮肤黏膜及内脏出血等表现。全身淋巴结肿大和轻、中度肝脾肿大较AML多见。骨关节疼痛和胸骨压痛较明显。ALL并发中枢神经系统白血病（CNSL）的可能性较高，可发生在病程的

17、任何阶段，其在完全缓解期发病率较高是ALL复发及死亡的主要原因。睾丸白血病及高尿酸血症发病率也较高。目前儿童ALL的疗效和预后明显优于成人ALL，总体上认为，儿童ALL已是可以治愈的疾病。FAB分为3型：【L1】：以小细胞为主(直径12m)，大小较一致，核染质较粗，核仁小不清； 【L2】：以大细胞为主(直径12m)，大小不一，核染质较疏松，核仁较大，一至多个 【L3】：以大细胞为主，大小一致，核染质细点状均匀，核仁一个或多个且明显。胞质嗜碱，深蓝色，有较多空泡。【检验】1、血象： (1) 贫血，血片中可见少量幼红细胞。 (2)白细胞计数多数增高，少数可高达100109L，13的成人急淋白细胞数

18、可正常或减少。分型中原始及幼稚淋巴细胞增多，可达90。篮细胞易见， 中性粒细胞减少或缺如。 (3)血小板计数低于正常，晚期明显减少，可伴血小板功能异常。2、骨髓象： (1)有核细胞增生极度活跃或明显活跃， 少数病例呈增生活跃，以原始和幼稚淋巴 细胞增生为主，30%； (2)白血病性原、幼细胞形态异常，成熟淋 巴细胞少见； (3)根据白血病细胞的形态学，可将ALL分为 三型：L1，L2，L3 (细胞化学染色 POX 与SBB：阴性，阳性的原始细胞3% PAS：约20%-80%的原始淋巴细胞呈阳性发应，呈粗颗粒状或块状；(4)粒系、红系、巨核系及血小板受抑制；(5)退化细胞明显增多，篮细胞（涂抹细

19、胞）多见。细胞学特征L1型L2型L3型细胞大小小细胞为主大细胞为主大细胞为主，大小较一致核染色质较粗，每例结构都一致较疏松，每例结构较不一致呈细点均匀状核型规则，偶有凹陷或折叠不规则，折叠或凹陷常见较规则核仁小而不清楚，少或不见清楚，一个或多个明显，一个或多个，呈小泡状胞浆量少不定，常较多较多胞浆嗜碱性轻或中度不定，有些细胞深染深蓝色胞浆空泡不定不定常明显，呈蜂窝状3、细胞化学染色： POX 与SBB：阴性，阳性的原始细胞3% PAS：约20%-80%的原始淋巴细胞呈阳性发应，呈粗颗粒状或块状。4、免疫分型： 早B前体-ALL为HLA-DR、CD19； 普通B-ALL为CD10、CD19、CD

20、20； 前B-ALL为CD19、CD20、CD22、Cy； B-ALL为CD19、CD20、CD22、Smlg； 早T前体-ALL为CD7、CD5； T-ALL为CD7、CD5、CD2、CD3。注意部分ALL细胞可同时表达髓系抗原，如CD13，CD33等混合表型急性白血病（MPAL）：只有在同一群白血病细胞上共表达一个以上特定的系列特异性抗原，或白血病细胞群分别表达特定的不同系列的特异性抗原，才可称为MPAL。诊断MPAL时对B/T/髓系抗原的要求系别诊断MPAL时对B/T/髓系抗原的要求髓细胞系髓过氧化物酶（通过流式细胞术、免疫组织化学或细胞化学测定）或单核细胞分化指标（至少两项：非特异性酯

21、酶，CD11c，CD14，CD64，溶菌酶）表达T细胞系胞浆CD3（应用流式细胞术采用针对CD3链的抗体）或细胞膜CD3（在MPAL中少见强阳性）表达B细胞系CD19强表达并伴有CD79a、胞浆CD22、CD10中至少一项强表达，或CD19弱表达并伴有CD79a、胞浆CD22、CD10中至少两项强表达。5、细胞遗传学及分子生物学检验：约70%-90%的ALL有克隆性核型异常，其中66%为特异性染色体重排 染色体数目异常：可见假二倍体、超二倍体、亚二倍体等 染色体结构异常：（1）B系ALL特点： t(8;14)(q24;q32) ：约见于7590的B-ALL，常具有L3形态，染色体易位涉及myc

22、基因(8q24)和IgH(14q32)、轻链K基因(2p12)或A基因(22q11)的重排，导致myc基因高表达。主要见于成人ALL，白细胞计数并不高，易引起中枢神经系统白血病，预后很差。 t(12;21)(q13;q22) ：在30的儿童ALL 中能发现这种易位，成人少见。形成TEL-AML 1融合基因，在儿童病例易晚期复发。 t(1;19)(q23;p13.3)：见于约25的前B-ALL，是儿童-ALL常见的染色体易位，易位造成E2A-PBX 1融合基因，儿童对强烈化疗敏感，成人化疗效果差。 t(9;22)(q34;q11.3)称Ph染色体，见于25的儿童急淋和1533的成人急淋。易位形成

23、BCR-ABL 1融合基因，与慢粒的融合基因不同。临床特点为白细胞显著增高，初期诱导反应较好，但易复发，生存期短，是导致成人ALL疗效差的主要原因之一。 t(4;11) 导致ALLl-AF4融合基因，新生儿多见。此型易位可能是先天性ALL的重要特征。 9p21 异常：约见于15的ALL。9p 的缺失对B 细胞ALL 是预后差的指标，9p21 纯合等位基因的缺失对T 细胞ALL 也与更低的生存率有关。染色体9p21 异常与儿童ALL预后的相关性更大。超二倍体：约占儿童的25%和成人的7%，一般对化疗敏感，预后较好。低二倍体：约占儿童的67 %和成人的2%，一般预后欠佳，长期生存率较低。（2）T系

24、ALL特点：T系ALL仅发现30的异常核型，多为假二倍体，如Ph，6q-等，病人生存期明显缩短。染色体结构重排其断裂点常涉及T细胞受体基因、和所在的14q11、7q34-36、7p15。其中t(11；14)、t(10；14)、t(1；14)和t(8；14)分别见于25、510、3和2的T-ALL。白细胞数升高、肝、脾、淋巴结肿大，可出现纵隔肿块和中枢神经系统白血病，预后凶险。【诊断】一、ALL的诊断1、骨髓中原始淋巴细胞+幼淋巴细胞25%可确诊ALL ； 2、采用末端脱氧核苷酸转移酶（TdT）及单克隆抗体组合以流式细胞术区分T或B细胞系急淋及其免疫学亚型； 3、染色体及分子生物学异常对B-AL

25、L和T-ALL的诊断、判断预后和微量残留白血病的检测有重要意义，根据遗传学异常可区别伴频发性染色体异常的B-ALL和非特指性B-ALL； 4、发现与B-ALL有关的频发性遗传学异常时，即使骨髓原始和幼稚细胞20%，无髓外瘤块的证据，仍可诊断为B-ALL； 5、如果患者有淋巴结或淋巴组织瘤块的同时骨髓中原始和幼稚淋巴细胞增多但25%，不诊断为ALL，而是诊断为B-LBL伴骨髓浸润。因此，对于骨髓中原始和幼稚淋巴细胞增多但达不到ALL诊断标准的患者，要认真寻找髓外瘤块的证据。二、中枢神经系统白血病（CNSL）的诊断1、有中枢神经系统症状和体征(尤其是颅内压增高的 症状和体征)2、有脑脊液的改变：压

26、力增高，1.96kPa(200mmH20)，或60滴分；109L；涂片见到白血病细胞；蛋白450mgL，潘氏试验阳性3、排除其他原因的中枢神经系统或脑脊液有相似改变的疾病备注：1、符合条件3加条件2中任何一项者，为可疑（CNSL）；符合3加2中的或其他任何两项者可诊断为CNSL2、无症状但有脑脊液改变，可诊断为CNSL。但如只有单项脑脊液压力增高，暂不确定CNSL的诊断。若脑脊液压力持续增高，而经抗CNSL治疗压力下降恢复正常者可诊断为CNSL，应严密进行动态观察3、有症状而无脑脊液改变者，如有脑神经、脊髓或神经根受累的症状和体征，可排除其他原因所致，且经抗CNSL治疗症状有明显改善者，可诊断

27、为CNSL附：急性白血病疗效标准一、缓解标准：（1）完全缓解（complete remission，CR)骨髓象：原粒（原单+幼单或原淋+幼淋）5%，红系和巨核细胞系正常。(注意M2b、M3、M4、M6、M7的标准）血象：男性Hb 100g/L,女性和儿童Hb 90g/L，中性粒细胞绝对值1.5X109 /L，血小板100X109 /L，外周血分型中无白血病细胞临床：无白血病浸润的症状和体征，生活正常或接近正常（2）部分缓解（partial remission，PR)骨髓：原粒（原单+幼单或原淋+幼淋）5% 但20%或临床、血象2项中有一项未达完全缓解标准者（3）未缓解（non-remissi

28、on，NR) ：骨髓象、血象及临床3项均未达上述标准者二、复发标准：有下列三者之一者称为复发（relapse):(1)骨髓原粒（原单+幼单或原淋+幼淋）5%但20%，经过有效抗白血病治疗一个疗程仍未达完全缓解者；（2）骨髓原粒（原单+幼单或原淋+幼淋） 20%者；（3）骨髓外白血病细胞浸润者三、持续完全缓解(continual complete remission，CCR)：从CR起其间无白血病复发达3-5年者四、长期存活：白血病自确诊之日起，存活时间（包括无病或带病生存）达5年或5年以上者五、临床治愈：指停止化疗5年或无病生存达10年者慢性淋巴细胞白血病（CLL）“慢淋” 是一种淋巴细胞克隆

29、性增殖的肿瘤性疾病，主要表现为形态学上成熟的小淋巴细胞在外周血、骨髓、淋巴结和脾脏等淋巴组织的侵袭。小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）是指该类肿瘤性淋巴细胞主要在淋巴结、脾脏等淋巴组织浸润而没有明显累及外周血和骨髓。CLL和SLL是同一生物学实体，无本质区别。但SLL发生率明显低于CLL且疾病晚期主要以CLL形式存在。95%以上的慢淋为B细胞性(B-CLL)，T细胞性(T-CLL)者较少。CLL在欧美各国发病率高，约占白血病的25，在我国较少见，仅占白血病的5%以下。本病主要发生于60岁以上的男性，起病缓慢，早期可无症状，以后有疲倦、乏力、食欲减退、消瘦、低热、盗汗等。较为突出的体征是全身淋巴结进行性肿大及不同程度的肝脾肿大，约半数患者有皮肤病变，晚期有贫血